Interactions

La phenprocoumone a une marge thérapeutique étroite. La prudence est de rigueur lors de toute association avec d'autres médicaments. Toute nouvelle co-médication exige la consultation de l'information professionnelle correspondante pour ajuster la dose de Marcoumar si nécessaire, avec les contrôles appropriés du traitement. Si les informations nécessaires ne sont pas disponibles, il faut songer à la possibilité d'une interaction. Une surveillance accrue doit être envisagée à chaque début et fin d'un traitement si des doutes éventuels existent au sujet de l'ampleur d'une interaction.
Des médicaments fréquemment prescrits peuvent potentialiser ou antagoniser l'effet anticoagulant des dérivés coumariniques. Il faut instruire le patient que si une co-administration d'autres médicaments est nécessaire (ou est arrêtée), il doit absolument veiller à demander d'abord l'avis du médecin surveillant l'anticoagulation.
La phenprocoumone est essentiellement métabolisée par les isoenzymes 2C9 et 3A4 du cytochrome P450.
La co-administration d'un substrat, inducteur ou inhibiteur de ces isoenzymes peut influencer les effets de la phenprocoumone.
Effet d'autres médicaments sur Marcoumar
Substances pouvant renforcer l'effet des anticoagulants oraux
Les inhibiteurs du CYP2C9 et du CYP3A4 ainsi que les substrats compétitifs peuvent renforcer l'effet anticoagulant de Marcoumar.
D'autres anticoagulants – p.ex. héparine, héparines de bas poids moléculaire, antiagrégants plaquettaires tels que le clopidogrel – peuvent renforcer l'effet de la phenprocoumone par leurs propriétés anticoagulantes et conduire ainsi à un risque hémorragique accru. Lors d'une utilisation concomitante, il est recommandé d'effectuer des contrôles plus fréquents de la coagulation, surtout au début du traitement ou lors de l'arrêt d'administration de la phenprocoumone.
Autres exemples de substances susceptibles de renforcer l'effet anticoagulant: allopurinol, amiodarone, quinidine, anabolisants, fibrates, cisapride, cimétidine, disulfirame, anti-inflammatoires (salicylés, certains AINS, y compris anti-COX2), tamoxifène, carbimazole, thyroxine, glucosamine, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), statines (p.ex. simvastatine), tramadol et certains agents antibactériens (p.ex. amoxicilline avec/sans acide clavulanique), cotrimoxazole, différentes céphalosporines (p.ex. ceftriaxone), chloramphénicol, aminoglycosides, cloxacilline, différentes quinolones (p.ex. lévofloxacine), sulfamides, clarithromycine, dérivés de l'érythromycine, lincosamides (p.ex. clindamycine), tétracyclines (p.ex. doxycycline), néomycine, fluoroquinolones et imidazoles (p.ex. kétoconazole) et dérivés triazolés.
On a rapporté des effets anticoagulants renforcés lors d'une administration concomitante d'antagonistes de la vitamine K et de doses élevées ou régulières de paracétamol. Il faut donc envisager des tests plus fréquents de la coagulation pour assurer que les valeurs d'INR se situent toujours dans le spectre recommandé.
Le pamplemousse, qui inhibe le CYP3A4, interagit avec de nombreuses substances, dont la phenprocoumone, et peut ainsi accroître le risque hémorragique.
La prudence est de rigueur lorsqu'un patient sous anti-vitamine K consomme du jus ou des baies de goji.
Une modification des paramètres de la coagulation et/ou des hémorragies ont été rapportées chez des patients ayant pris du fluorouracile ou une prodrogue apparentée en même temps que des dérivés coumariniques tels que la warfarine et la phenprocoumone.
Substances pouvant atténuer l'effet des anticoagulants oraux
Les inducteurs du CYP2C9 ou du CYP3A4 – p.ex. barbituriques, carbamazépine, cholestyramine, rifampicine, metformine et produits à base de vitamine K – peuvent inhiber l'effet anticoagulant de Marcoumar.
Une réduction de la concentration plasmatique et des effets d'anticoagulants oraux a été rapportée lors de la prise d'extraits de millepertuis. Cela pourrait être dû à une induction des enzymes du CYP450. L'INR doit être soigneusement contrôlé chez les patients sous anticoagulants oraux, surtout au début et après l'arrêt d'un traitement par le millepertuis.
Substances exerçant différents effets sur les anticoagulants oraux
L'alcool a des effets divers sur les anticoagulants oraux. Chez les personnes dont la consommation d'alcool est habituellement élevée, l'effet anticoagulant peut être diminué, mais une insuffisance hépatique peut également entraîner un renforcement de cet effet. Une consommation aiguë d'alcool peut renforcer l'effet anticoagulant.
Il a été observé que les contraceptifs œstro-progestatifs augmentent la clairance de la phenprocoumone, sans toutefois en modifier l'effet anticoagulant.
Corticostéroïdes
Les doses élevées peuvent renforcer l'effet anticoagulant des coumariniques. Il semble que l'administration de doses faibles ou modérées ne cause qu'une faible augmentation ou réduction de l'anticoagulation.
Effets de Marcoumar sur d'autres médicaments
Les sulfonylurées administrées de façon concomitante peuvent renforcer l'effet du Marcoumar (risque d'hypoglycémie!).
La phénylbutazone ne doit pas être utilisée chez les patients traités par Marcoumar.
Prise de Marcoumar avec de la nourriture et des boissons
Le taux d'absorption de Marcoumar et la clairance de la phenprocoumone libre sont légèrement réduits par l'ingestion simultanée de nourriture. La signification clinique de cette réduction paraît faible, mais les aliments riches en vitamine K1 (qu'ils soient consommés au moment de la prise du médicament ou plus tard) peuvent réduire les propriétés anticoagulantes de Marcoumar.
Le pamplemousse inhibe le CYP3A4 et peut ainsi causer un risque hémorragique accru (voir «Mises en garde et précautions», «Interactions»). Un renforcement de l'effet anticoagulant de la warfarine par une consommation simultanée de jus ou de baies de goji a été rapporté. Le mécanisme de cette interaction est actuellement inconnu et une interaction similaire avec la phenprocoumone ne peut pas être exclue (voir «Interactions»).
Les légumes frais (épinards, diverses variétés de chou) peuvent, du fait de leur teneur en vitamine K1, réduire l'action anticoagulante de Marcoumar (surtout lorsqu'ils sont peu cuits ou consommés en grande quantité).