Surdosage

Signes et symptômes
Un surdosage se manifeste par un INR accru au-delà du domaine thérapeutique visé ainsi qu'éventuellement par des hémorragies. Si l'INR augmente au-delà de la valeur seuil thérapeutique au cours du traitement par Marcoumar, il faut réduire la dose du médicament et vérifier à nouveau les valeurs de la coagulation 2 jours plus tard.
Dans le cas d'un léger surdosage de Marcoumar, avec des hémorragies cliniquement insignifiantes (p.ex. saignement passager du nez, hématurie microscopique, petits hématomes isolés), il suffit généralement de réduire ou de sauter une dose. Dans un tel cas, il est préférable de renoncer à l'administration de vitamine K1, qui empêcherait une anticoagulation efficace pendant plusieurs jours.
Après la prise de doses élevées, la personne subit surtout un effet toxique au niveau des capillaires, causant un œdème cérébral pendant les premières 24 heures. On observe ensuite une augmentation de l'INR et des hémorragies.
Autres signes identifiables possibles d'un surdosage aigu, dépendant de son ampleur:
Sang dans les urines, pétéchies dans les zones exposées à des contraintes mécaniques, hémorragies spontanées de la peau et des muqueuses, sang dans les selles, états confusionnels pouvant aller jusqu'à une perte de conscience.
La perte de conscience peut être un signe d'hémorragie cérébrale. Cette situation exige un traitement médical d'urgence.
Dans la plupart des cas, une hémorragie de moindre sévérité peut être contrôlée par privation du traitement anticoagulant.
Traitement
Antidote spécifique: la vitamine K1.
Les hémorragies légères peuvent être généralement maîtrisées par l'administration de 5 à 10 mg de vitamine K1 par voie orale ou en injection i.v. lente. Lorsqu'on n'obtient pas une augmentation suffisante de l'activité de coagulation ou un arrêt de l'hémorragie en l'espace de huit à douze heures, il faut administrer une deuxième dose – éventuellement plus élevée – de vitamine K1. Uniquement lors d'hémorragies mettant la vie en danger: administration lente de 10 à 20 mg de vitamine K1 par voie intraveineuse (mise en garde: risque de réaction anaphylactoïde). Si l'INR ne baisse pas, l'administration doit être répétée quelques heures plus tard.
Des doses unitaires de 20 mg ou des doses totales de 40 mg de vitamine K1 doivent être considérées comme maximales. Des doses trop élevées, c'est-à-dire supérieures à 40 mg, doivent être proscrites, car elles rendraient difficile la poursuite du traitement par Marcoumar.
Lors de situations particulièrement dangereuses (p.ex. suspicion d'hémorragie intracrânienne, hémorragie gastro-intestinale massive ou intervention en urgence), on peut accroître ou normaliser les taux de facteurs de la coagulation par la perfusion de concentré de complexe prothrombique (PCC), par l'administration intraveineuse de plasma frais congelé ou d'un concentré de facteurs de coagulation dépendant de la vitamine K.
L'administration orale de colestyramine (4 g 5 x par jour) peut être envisagée facultativement, étant donné qu'elle peut encore accélérer l'élimination de la phenprocoumone.
Une surveillance étroite des paramètres de la coagulation doit être assurée.