Posologie/Mode d’emploi

Directives générales
La sensibilité aux anticoagulants varie selon les individus et peut également se modifier au cours du traitement. Aussi est-il indispensable de contrôler régulièrement les paramètres de la coagulation et d'adapter la posologie en conséquence.
Posologie usuelle
La posologie de Marcoumar doit être contrôlée à l'aide du temps de l'INR (International Normalized Ratio) ou d'un autre test adéquat (p.ex. une méthode utilisant des substrats chromogènes) (voir «Surveillance du traitement par Marcoumar»). La première détermination doit être effectuée avant le début du traitement par Marcoumar.
En fonction de l'indication, il faut s'efforcer d'obtenir les valeurs INR suivantes:

En fonction des valeurs initiales des paramètres de la coagulation, il est recommandé de donner 1½ à 2, voire 3 comprimés le 1er jour de traitement (soit 4,5 à 9 mg de phenprocoumone) et 2 comprimés le 2e jour (soit 6 mg de phenprocoumone).
L'INR doit être vérifié régulièrement dès le troisième ou le quatrième jour afin de déterminer le type de réaction du patient (hyporéaction, normoréaction, hyperréaction).
·Si l'INR est inférieur aux valeurs cibles visées (voir le tableau ci-dessus), on administrera Marcoumar à la dose de 1½ comprimé par jour (correspondant à 4,5 mg de phenprocoumone).
·Si l'INR se situe dans le domaine cible visé, la dose de Marcoumar sera de 1 comprimé par jour (correspondant à 3 mg de phenprocoumone).
·Si l'INR est supérieur au domaine thérapeutique (>3,5), la dose de Marcoumar sera de ½ comprimé par jour (correspondant à 1,5 mg de phenprocoumone). Ne pas administrer Marcoumar lors d'un INR >4,5.
La poursuite du traitement nécessite de plus petites doses de Marcoumar, soit ½ à 1½ comprimés par jour (dose d'entretien).
Si, au cours d'un traitement par Marcoumar, le degré de l'anticoagulation descend au-dessous de la valeur seuil thérapeutique, il est recommandé de procéder à une adaptation de la dose et de contrôler à nouveau les paramètres de la coagulation deux jours plus tard.
Il faut en même temps rechercher la cause de la réduction de l'INR.
L'effet anticoagulant de la phenprocoumone intervient avec un temps de latence de 36 à 72 heures; il faut compter 7 jours pour l'obtention du plein effet. Lorsqu'une anticoagulation rapide est nécessaire, il faut donc instaurer un traitement par héparine/HBPM.
Prévention postopératoire des thromboses veineuses profondes/immobilisation prolongée
Une prévention de 3 à 4 semaines par Marcoumar est indiquée chez la majorité des patients à risque de thrombose. L'anticoagulation doit être poursuivie au moins jusqu'à une mobilisation suffisante du patient. Un arrêt prématuré de l'anticoagulation accroît le risque de thrombose.
Après un accouchement, Marcoumar doit être administré à partir du deuxième ou troisième jour en l'absence de risque accru de saignements.
Thrombose aiguë ou embolie déjà présente
Lors de thrombose aiguë ou d'embolie pulmonaire, il est indispensable de procéder à l'instauration du traitement anticoagulant par l'administration d'héparine. Une fois surmontée la phase aiguë, c'est-à-dire au plus tôt après deux jours (dix jours et plus dans les cas graves), le traitement peut être poursuivi avec Marcoumar. Le premier jour de transition, le patient doit recevoir la dose initiale entière de Marcoumar sans réduction de la dose d'héparine, car cette dernière n'exerce pas d'action prolongée et l'effet anticoagulant du Marcoumar ne se manifeste qu'après un temps de latence. Pendant cette phase de transition, un contrôle particulièrement rigoureux des paramètres de la coagulation est nécessaire. La durée du traitement par l'héparine dépend du temps nécessaire à l'obtention du degré d'anticoagulation voulu. La durée du traitement par Marcoumar dépend des nécessités cliniques; le traitement peut s'étendre sur plusieurs mois, voire plusieurs années, dans le sens d'une prévention.
Traitement avant une intervention chirurgicale/un relais transitoire (bridging) par l'héparine
Les avantages et les risques d'un bridging périopératoire doivent être soupesés soigneusement chez les patients traités par des antagonistes de la vitamine K (anticoagulants oraux). Les patients recevant pour la première fois un traitement oraux anticoagulant après une intervention chirurgicale doivent être surveillés avec une attention particulière pour assurer une protection adéquate contre les thromboembolies péri-opératoires et maintenir le risque hémorragique à un niveau acceptable. Le traitement de bridging est généralement fait avec une héparine de bas poids moléculaire (en adaptant la posologie au niveau de risque) jusqu'à ce que l'INR se situe dans le domaine thérapeutique.
Avant une opération, Marcoumar doit être remplacé par un anticoagulant présentant une demi-vie nettement plus courte. À cet effet, l'administration de Marcoumar est interrompue à temps avant l'opération (environ 5 à 10 jours avant l'intervention) et la valeur d'INR est surveillée. L'administration d'héparine est commencée ensuite lorsque l'INR atteint une valeur hors du domaine thérapeutique (INR <2,0).
Après l'opération, la reprise du traitement par Marcoumar (le passage de l'héparine à Marcoumar) ne peut pas avoir lieu avant que le risque d'hémorragie ait disparu. L'administration d'héparine est poursuivie au début du passage à Marcoumar, c'est-à-dire que le patient reçoit parallèlement Marcoumar et l'héparine pendant une phase de transition. L'administration d'héparine n'est arrêtée qu'après constatation de valeurs d'INR situées dans le domaine thérapeutique (INR ≥2,0) lors de deux vérifications espacées de 24 h. Les valeurs d'INR doivent être surveillées étroitement pendant la phase de transition.
Marche à suivre lors de l'oubli d'une dose
L'effet anticoagulant de Marcoumar persiste 24 heures. Si le patient a oublié de prendre Marcoumar à l'heure prévue, il doit rattraper la prise le même jour dès que possible. Si la dose oubliée n'a pas été rattrapée le jour même, le patient ne doit toutefois pas prendre une double dose le lendemain, mais contacter le médecin traitant.
Arrêt du traitement
Le traitement par Marcoumar peut être arrêté sans réduction progressive de la dose.
Surveillance du traitement par Marcoumar
Un contrôle de l'action de Marcoumar par détermination de la valeur d'INR ou par un test adéquat (p.ex. méthode utilisant des substrats chromogènes) est indispensable. La première détermination est effectuée avant le traitement, les suivantes ayant lieu à partir du 3e ou 4e jour. Dès que l'on a acquis une expérience suffisante avec la dose d'entretien, on peut – étant donné l'action constante du produit – espacer les contrôles (p.ex. une détermination toutes les quatre semaines), à moins d'une modification subite de l'état du patient ou des traitements concomitants. Des contrôles plus fréquents sont indispensables lors de l'administration simultanée de médicaments (voir «Interactions») influant sur l'action ou l'élimination des anticoagulants (p.ex. antibiotiques ou salicylés).
La zone thérapeutique est définie pour chaque méthode de détermination et pour chaque thromboplastine utilisées.
Antidote: voir «Surdosage».
Antagonisation de l'anticoagulation
La décision d'antagoniser l'anticoagulation dépend des symptômes cliniques et des valeurs d'INR. Si l'INR est accru de façon répétée, avec ou sans survenue d'hémorragies, le traitement par Marcoumar doit être contrôlé et l'INR peut être ajusté par l'administration i.v. de vitamine K (voir «Surdosage»).
Instructions posologiques particulières
Patients présentant des troubles de la fonction hépatique
La clairance de la phenprocoumone n'est pas influencée de façon significative par l'insuffisance hépatique. Les troubles de la fonction hépatique entraînent cependant une réponse accrue aux antagonistes de la vitamine K. Il faut donc envisager une réduction de la dose et effectuer des contrôles plus fréquents. Néanmoins, Marcoumar est contre-indiqué chez les personnes présentant des lésions sévères du parenchyme hépatique à cause du risque accru d'hémorragies (voir «Contre-indications», «Mises en garde et précautions»).
Patients présentant des troubles de la fonction rénale
L'insuffisance rénale n'influence pas significativement la demi-vie d'élimination. Étant donné que les troubles chroniques de la fonction rénale renforcent les effets des antagonistes de la vitamine K, il faut envisager une réduction de la dose. Des contrôles plus fréquents sont nécessaires (voir «Pharmacocinétique»).
Patients âgés
Les patients âgés, surtout s'ils ont plus de 75 ans, ont généralement besoin d'une dose plus faible que les patients plus jeunes pour atteindre la même valeur d'INR.
Enfants et adolescents
La sécurité et l'efficacité de Marcoumar ne sont pas établies chez l'enfant et l'adolescent. Les données disponibles sur la posologie chez les enfants de moins de 14 ans sont insuffisantes. Une prudence particulière est de rigueur et la valeur d'INR doit être contrôlée fréquemment.
Mode d'administration
Les comprimés doivent être avalés intacts avec du liquide, sans être croqués ni dissous préalablement.