Corticothérapie parentérale d'urgence 

Composition

Substance active: Prednisoloni-21 tetrahydrophthalas natricus.

Ampoule sèche à 25 mg et 100 mg.

Excipients: Mannitolum q.s. ad pulverem pro vitro.

Ampoules de solvant

Pour l'ampoule sèche à 25 mg: 2 ml Aqua ad iniectabilia.

Pour l'ampoule sèche à 100 mg: 2 ml Natrii chloridi solutio 9 g/l.

Propriétés/Effets

Ultracortène H est un glucocorticoïde synthétique utilisé dans le traitement parentéral d'urgence. Il se distingue des hormones corticosurrénaliennes naturelles que sont la cortisone et l'hydrocortisone par une action antiinflammatoire beaucoup plus puissante, par une influence moindre sur le métabolisme minéral et l'équilibre hydrique ainsi que par un effet glucocorticoïdien rapide et intense.
Son action antitoxique, antiallergique et antichoc est particulièrement marquée.
L'effet de la prednisolone, comme celui de tous les glucocorticoïdes, consiste à stimuler la synthèse intracellulaire de protéines spécifiques responsables des effets biologiques obtenus. Le mécanisme d'action ayant une phase intracellulaire, l'effet pharmacologique maximal n'est pas immédiat même après administration parentérale (2 h environ après l'injection) et il est plus durable que ne le laisse supposer la demi-vie plasmatique.
Equivalences relatives entre les doses de prednisolone et celles d'autres glucocorticoïdes dans le traitement antiinflammatoire: 10 mg de prednisolone = 10 mg de prednisone = 1,5 mg de dexaméthasone = 8 mg de triamcinolone/méthylprednisolone = 40 mg d'hydrocortisone = 50 mg de cortisone.
La durée de l'action antiinflammatoire correspond environ à la durée de la mise au repos directe de l'axe hypothalamo-surrénalien.

Pharmacocinétique

Distribution
La biodisponibilité du tétrahydrophtalate sodique de prednisolone, après administration i.v., représente environ 50% de celle que l'on obtiendrait avec une dose i.v. équivalente de prednisolone sous forme de phosphate.
Entre 30 et 140 min après l'injection de 10 mg/kg de tétrahydrophtalate sodique de prednisolone, les concentrations plasmatiques maximales de la prednisolone libre atteignent 0,9-1,8 µg/ml.
A l'état d'équilibre, le volume de distribution de la prednisolone se situe entre 0,4 et 0,9 l/kg. Dans la plage de concentrations plasmatiques de 5-650 ng/ml, la prednisolone se lie aux protéines plasmatiques à raison de 70-96%, principalement à l'albumine, mais aussi dans une moindre mesure à la transcortine.
En raison de son interaction compétitive avec le cortisol endogène, on observe un rythme circadien pour la prednisolone libre lorsque les taux plasmatiques sont faibles; dans ce cas, la concentration en prednisolone libre est plus élevée le matin.
La prednisolone et ses métabolites ne passent qu'en très faibles quantités dans le lait maternel.

Métabolisme
Après administration i.v., le tétrahydrophtalate sodique de prednisolone est hydrolysé assez lentement et incomplètement en prednisolone biologiquement active.

Elimination
Le calcul de la clairance plasmatique de la prednisolone donne des valeurs situées entre 1 et 2,8 ml/min/kg. Elle dépend de la dose et s'accroît lorsque la posologie augmente, en raison d'une modification de la liaison protéique.
La demi-vie d'élimination plasmatique de la prednisolone s'élève à 2,3-4,5 h chez l'adulte. Elle est en moyenne de 2,2 h chez l'enfant.
L'élimination s'effectue très rapidement. En l'espace de 24 h, jusqu'à 98% d'une dose radiomarquée de 5 mg de prednisolone sont excrétés dans les urines, principalement sous forme de métabolites.

Cinétique dans des situations cliniques particulières
Une hypoalbuminémie et une hyperbilirubinémie peuvent entraîner une augmentation non souhaitée des taux de prednisolone libre.
Lors d'insuffisance hépatique grave et d'hypothyroïdie, l'effet de la prednisolone peut être augmenté car son métabolisme est retardé.
La clairance plasmatique chez le nouveau-né est plus faible que chez l'enfant ou l'adulte.
En présence d'atteinte rénale chronique, on observe les modifications suivantes: demi-vie plus longue, valeurs des surfaces sous la courbe de concentration plus élevées et plus forte proportion de prednisolone libre.

Indications/Possibilités d'emploi

Ultracortène H hydrosoluble convient particulièrement au traitement parentéral d'urgence.
Etats de choc après traumatisme et brûlures, lors d'interventions chirurgicales et d'intoxications.
Réactions allergiques graves (p.ex. choc anaphylactique).
Manifestations d'intoxication après piqûres et morsures d'insectes.
Etat de mal asthmatique.
Toxi-infections.
Choc cardiogénique (après un infarctus aigu du myocarde p.ex.).
Toxicose du nourrisson, faux-croup.

Posologie/Mode d'emploi

Recommandations posologiques générales
La glucocorticothérapie est destinée, en règle générale, à compléter le traitement de l'affection sous-jacente mais n'est pas censée le remplacer. Il est préférable de diminuer la posologie dès que l'état du patient le permet afin de minimiser les effets indésirables; pour la suite du traitement, il faudra envisager soit un traitement quotidien, soit intermittent, ou passer au traitement oral. Il faut veiller à diminuer la posologie de façon progressive si le traitement a duré plus de quelques jours (cf. «Précautions»).
Tenir compte des équivalences lors d'un passage éventuel d'Ultracortène H hydrosoluble à un autre glucocorticoïde (cf. «Propriétés/Effets»).

Recommandations posologiques particulières
Ultracortène H hydrosoluble convient surtout à un traitement par injection i.v. mais il peut aussi être administré en i.m. ou en s.c.
La dose dépend de l'indication et de la réponse du patient; elle est comprise entre 25 et 250 mg chez l'adulte et entre 12,5 et 100 mg chez l'enfant.
On peut au besoin augmenter fortement cette dose (jusqu'à 1-2 g chez l'adulte et 250-500 mg chez l'enfant); on peut aussi la fractionner et l'administrer à de courts intervalles.
Le traitement avec Ultracortène H hydrosoluble à fortes doses doit être limité dans le temps (habituellement 48-72 h au maximum) jusqu'à ce que l'état du patient se soit stabilisé.
En cas de rémission spontanée dans une atteinte chronique, interrompre le traitement (en réduisant progressivement la dose le cas échéant).
Chez l'enfant en bas âge et chez l'enfant en général, la dose doit être adaptée en fonction de la gravité de la maladie plutôt qu'en fonction de l'âge, du poids et de la surface corporelle.

Préparation et utilisation de la solution injectable
Dissoudre le contenu d'une ampoule sèche par addition de 2 ml de solvant pour usage parentéral (Aqua ad inject. pour 25 mg et Natrii chloridi sol. pour 100 mg). Le solvant doit être ajouté immédiatement avant l'administration. Les solutions injectables ne doivent pas être conservées et les restes éventuels doivent être jetés.
La solution (25 ou 100 mg/2 ml) sera injectée lentement par voie i.v., i.m. ou s.c.
Ultracortène H hydrosoluble ne doit pas être mélangé à d'autres médicaments dans la même seringue.

Limitations d'emploi

Contre-indications
Antécédents d'hypersensiblité à la substance active ou à l'excipient.
Il est contre-indiqué de prolonger l'administration d'Ultracortène H hydrosoluble au-delà du traitement d'urgence dans les cas suivants:
herpes simplex, zona (phase de virémie), varicelle, amibiase, mycoses généralisées, lymphomes; Ultracortène-H hydrosoluble est également contre-indiqué environ 8 semaines avant et 2 semaines après l'administration d'un vaccin à germe vivant atténué, p.ex. contre la poliomyélite, les oreillons, la rougeole, la rubéole et la varicelle, ou un B.C.G.
En cas de vaccination par un vaccin inactivé, l'immunisation risque d'être compromise sous corticoïdes à doses thérapeutiques.

Précautions
L'emploi d'Ultracortène H hydrosoluble est soumis aux règles de précautions valables pour toute glucocorticothérapie.
Les complications éventuelles de la corticothérapie sont fonction de l'importance des doses et de la durée du traitement. C'est pourquoi il convient d'évaluer le rapport bénéfice/risque de manière individualisée pour déterminer la posologie et la durée du traitement.
La glucocorticothérapie parentérale peut entraîner, dans de rares cas, de graves réactions d'hypersensibilité comme un oedème de la glotte, un bronchospasme ou un choc anaphylactique. Les patients présentant un terrain allergique (asthme bronchique ou allergie médicamenteuse, p.ex.) sont plus particulièrement exposés. C'est pourquoi les conditions d'un traitement d'urgence éventuel doivent être réunies (adrénaline, substitution volémique, réanimation).
Lors d'emploi prolongé, il importe de rechercher attentivement tout signe indiquant la nécessité d'une réduction posologique ou d'un arrêt du médicament.
Un traitement prolongé sur plus de 2 semaines peut conduire à une insuffisance corticosurrénalienne par inhibition de la sécrétion d'ACTH, pouvant entraîner une atrophie de la corticosurrénale qui risque de n'être plus fonctionnelle pendant un an ou plus, ce qui compromet le pronostic vital lorsque le patient se trouve sous stress ou dans des situations particulièrement éprouvantes (intervention chirurgicale, traumatisme et infections graves, p.ex.). Dans ces cas l'administration supplémentaire d'un corticoïde à action rapide avant, pendant et après cet événement est indiqué.
On réduira la dose très lentement et de façon progressive si l'on souhaite arrêter une corticothérapie au long cours, de manière à éviter une insuffisance corticosurrénalienne et une récidive aiguë de la maladie.
Les patientes ménopausées ou les personnes âgées présentent un risque accru d'ostéoporose, c'est pourquoi on n'aura recours à une glucocorticothérapie parentérale que si l'indication en est clairement posée et après avoir soigneusement évalué le rapport bénéfice/risque.
Ultracortène H hydrosoluble ne doit être administré qu'avec une extrême prudence en cas d'infarctus du myocarde récent à cause d'un risque de rupture ventriculaire gauche.
Il importe d'évaluer soigneusement les avantages éventuels du traitement par rapport à ses risques lors de:
colite ulcéreuse non spécifique (surtout en cas de présence suspectée d'un abcès ou d'une inflammation purulente);
ulcère gastroduodénal;
diverticulite;
épilepsie;
migraine;
entéroanastomose récente;
insuffisance rénale;
myasthénie (cf. «Interactions»);
syndrome de Cushing: interrompre le traitement jusqu'à la disparition de la symptomatologie;
pression intraoculaire élevée (glaucome à angle ouvert ou fermé);
poliomyélite, à l'exception de la forme encéphalitique bulbaire;
risque ostéoporotique important;
diabète, en raison d'une réduction possible de la tolérance au glucose;
psychose (y compris antécédents);
tendance aux thromboses;
hypertension grave et insuffisance cardiaque;
hypothyroïdie et cirrhose hépatique, en raison de l'effet plus intense des corticoïdes dans ces cas-là;
tuberculose latente ou réaction positive à la tuberculine, car la maladie pourrait être activée par l'administration de corticoïdes. Il convient d'administrer des tuberculostatiques à titre prophylactique chez ce type de patients lors de corticothérapie prolongée.
Il arrive que les corticoïdes masquent les symptômes d'une infection intercurrente ou préexistante. La résistance de l'organisme peut être affaiblie, et il s'avère parfois impossible de localiser le foyer infectieux; en cas d'infection concomitante, il faut veiller à ce que le traitement antibiotique ou la chimiothérapie administré en parallèle soit bien adapté.
Les cas de varicelle, qui se déclarent sous corticothérapie par voie générale, peuvent avoir un cours plus grave avec issue fatale éventuelle en particulier chez l'enfant. Il conviendra d'instaurer immédiatement un traitement à l'aciclovir i.v. par exemple. Un traitement prophylactique à l'aciclovir ou une immunisation passive préventive, avec une immunoglobuline de varicelle-zona, s'impose chez les patients à risque.
Les corticoïdes peuvent réactiver une amibiase latente, c'est pourquoi il faut veiller à ce qu'aucune amibiase (en phase d'activité ou latente) ne soit présente avant d'instaurer la corticothérapie et ce, chez tous les patients ayant séjourné dans des pays tropicaux et qui souffrent de diarrhées d'étiologie inconnue.
La croissance et le développement des enfants en bas âge ou des enfants en général, doivent être surveillés attentivement lors d'un traitement corticoïde de longue durée; en effet des troubles de la croissance sont possibles.
Pour d'autres précautions cf. «Interactions».

Grossesse/Allaitement
Catégorie de grossesse B.
Les études de reproduction chez l'animal n'ont pas démontré de risque foetal, mais on ne dispose pas d'études contrôlées chez la femme enceinte.
Il n'est pas exclu cependant qu'une corticothérapie prolongée pendant la grossesse provoque des troubles de croissance in utero. Si le traitement est poursuivi jusqu'en fin de grossesse, le foetus risque de présenter une atrophie corticosurrénale pouvant rendre nécessaire une thérapie substitutive chez le nouveau-né, à doses dégressives. C'est pourquoi Ultracortène H hydrosoluble ne doit être prescrit pendant la grossesse, surtout au cours des 3 premiers mois, que si la vie de la patiente est en danger.
Il faut dire à la patiente de consulter immédiatement son médecin si elle pense être enceinte ou si la grossesse est confirmée.
Il faudra rechercher tout signe d'insuffisance corticosurrénalienne chez les enfants dont la mère aura été traitée à fortes doses pendant sa grossesse.
La prednisolone et ses métabolites ne passent qu'en très faibles quantités dans le lait maternel. L'administration de doses quotidiennes de prednisolone inférieures à 40 mg/d à la mère ne présente pas de risque pour le nourrisson. Néanmoins, les corticoïdes étant susceptibles, de manière générale, d'inhiber la croissance, d'influer sur la production de corticoïdes endogènes ou d'entraîner d'autres effets indésirables, il est recommandé de ne pas prescrire de glucocorticoïdes aux femmes qui allaitent.
Il faudra arrêter l'allaitement si le traitement s'avère absolument indispensable.

Effets indésirables

La probabilité de voir apparaître des effets indésirables est faible lors de traitement de courte durée. Il faut cependant garder à l'esprit que les symptômes d'ulcères intestinaux (souvent dus au stress) peuvent être masqués par la corticothérapie.
Les effets indésirables classiques de la glucocorticothérapie peuvent cependant se manifester en cas d'utilisation répétée de ce type de médicaments par voie générale; ils dépendent de la posologie et de la durée du traitement:

Troubles de l'équilibre hydroélectrolytique
Rétention hydrosodée, pertes de potassium, de calcium et de phosphate.

Appareil locomoteur
Ostéoporose, myopathie cortisonique, nécrose aseptique des têtes fémorales ou humérales, fractures, ruptures tendineuses, lésions locales lors d'administration i.m. répétée, pouvant aller jusqu'à une atrophie ou une nécrose des tissus.

Tractus gastro-intestinal
Ulcère gastro-duodénal (avec perforation et hémorragies éventuelles), pancréatite.

Peau
Retard de cicatrisation, peau amincie et fragile, ecchymoses, acné, dépigmentation de la peau, vergetures.

Système nerveux central et périphérique
Dans des cas isolés: élévation de la pression intracrânienne avec stase papillaire (pseudotumeurs cérébrales) généralement après traitement, convulsions, insomnies, modifications du psychisme (euphorie, dépression, dysthymies et modifications de la personnalité, aggravation de troubles affectifs et tendance psychotique, voire manifestations psychotiques franches).

Système endocrinien
Troubles menstruels, hyperglycémie, diabète stéroïde, hirsutisme, troubles de croissance.

Yeux
Cataracte sous-capsulaire postérieure, glaucome, exophtalmie.

Métabolisme
Bilan azoté négatif par catabolisme protéique.

Système cardiovasculaire
Hypertension, vascularite, thromboembolie, cas rares de troubles du rythme lors d'administration i.v. rapide de très fortes doses de glucocorticoïdes, collapsus circulatoire et arrêt cardiaque, bradycardie (sans rapport évident avec la vitesse de perfusion).

Système immunitaire
Augmentation de la réceptivité aux infections, immunosuppression, thromboembolie, symptômes infectieux masqués, réaction diminuée ou nulle lors de tests cutanés; réactions d'hypersensibilité, voire dans de rares cas réactions anaphylactiques avec hypotension, collapsus circulatoire et/ou bronchospasme.

Interactions

Acide acétylsalicylique et antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS): risques d'ulcération gastrointestinale accrus.

Antibiotiques/antinéoplasiques: la troléandomycine, l'érythromycine et le kétoconazole augmentent l'efficacité mais aussi les effets indésirables de la prednisolone. La rifampicine peut diminuer l'effet de la prednisolone, d'où la nécessité d'un ajustement posologique éventuel.

Anticholinergiques: l'atropine et les autres anticholinergiques peuvent provoquer une augmentation supplémentaire de la pression intraoculaire.

Anticholinestérasiques: la coprescription de prednisolone diminue l'effet de ces agents et accroît le risque d'une crise myasthénique. C'est pourquoi les anticholinestérasiques devraient être arrêtés si possible 24 h avant la corticothérapie. La néostigmine et la pyridostigmine peuvent déclencher une crise myasthénique.

Antidiabétiques: surveiller la glycémie lors de traitement concomitant par l'insuline ou les antidiabétiques oraux et réajuster la posologie de ces derniers au besoin.

Antihypertenseurs: l'effet antihypertenseur peut être réduit par la composante minéralocorticoïde que possèdent les glucocorticoïdes, ce qui peut entraîner une hausse tensionnelle.

Anticoagulants: l'effet des anticoagulants oraux ou de l'héparine peut être augmenté ou diminué. Surveiller la coagulation et adapter le cas échéant la posologie des anticoagulants.

Anticonvulsivants: le phénobarbital et la phénytoïne peuvent diminuer l'effet de la prednisolone. Si l'effet de cette dernière est insuffisant il convient d'augmenter la posologie.

Diurétiques: surveiller la kaliémie lors d'association de diurétiques favorisant l'excrétion potassique comme le furosémide. Prévoir une supplémentation potassique le cas échéant.

Glycosides cardiaques: leur effet peut être augmenté en cas d'association avec Ultracortène H hydrosoluble, du fait d'une carence en potassium. La toxicité de la digoxine et de substances apparentées peut être accrue.

Vaccins: cf. «Contre-indications».

Immunosuppresseurs: la posologie des corticoïdes devra être réduite le cas échéant lors d'association avec du méthotrexate car leur action est synergique. La ciclosporine diminue la clairance des corticoïdes, sans doute par inhibition compétitive des enzymes microsomiales hépatiques et, à l'inverse, les corticoïdes (surtout à fortes doses) peuvent augmenter les taux sanguins de ciclosporine, c'est pourquoi il est important de les surveiller et d'ajuster la dose au besoin.

Curarisants: l'action des curarisants non dépolarisants comme le pancuronium peut être diminuée.

Estrogènes: ils risquent d'augmenter les effets des corticoïdes.

Psychotropes: l'effet des anxiolytiques et des antipsychotiques peut être diminué. Ajuster la posologie des médicaments agissant sur le SNC au besoin.

Salicylés: leur effet peut être diminué mais le risque d'hémorragies et d'ulcérations gastro-intestinales (avec perforation éventuelle) peut être augmenté. Une diminution de la posologie des corticoïdes peut accroître la toxicité des salicylés.

Sympathomimétiques: le traitement concomitant avec des bêta2-stimulants peut augmenter leur effet hypokaliémiant éventuel.

Surdosage

Le risque d'une toxicité aiguë est faible avec les glucocorticoïdes. Ultracortène H hydrosoluble étant réservé à l'usage parentéral, il est peu probable que des intoxications aiguës se produisent.

Symptomatologie
Une intoxication peut se manifester par: rétention hydrosodée avec formation d'oedèmes et hypertension, alcalose hypokaliémique, diabète stéroïde, agitation, insomnies.

Traitement
Il n'existe pas d'antidote spécifique. Les mesures thérapeutiques consistent à rétablir l'équilibre hydroélectrolytique, surtout en cas d'hypokaliémie, et à réduire l'oedème en administrant des diurétiques d'épargne potassique.
Continuer de surveiller l'équilibre hydroélectrolytique, la glycémie et la fonction cardiovasculaire plusieurs jours après l'intoxication.
Un surdosage chronique aurait pour effet d'augmenter les effets indésirables ainsi que les risques décrits à la rubrique «Précautions».

Remarques particulières

Incompatibilités
Ultracortène H hydrosoluble ne doit pas être mélangé à d'autres médicaments dans la même seringue.

Interférence avec des méthodes diagnostiques
Les corticoïdes peuvent influer sur le test au nitrobleu de tétrazolium destiné à mettre en évidence une infection bactérienne et donner des résultats faussement négatifs.

Conservation
Pour des raisons microbiologiques, la solution prête à l'emploi doit être utilisée immédiatement après sa préparation. Les restes éventuels doivent être jetés.
Ultracortène H hydrosoluble doit être conservé à l'abri de la lumière et pas au-dessus de 30 °C.

Numéros OICM

24794.

Mise à jour de l'information

Septembre 2001.
RL88