Préparation glucocorticoïde 

Composition

Principes actifs: Triamcinoloni diacetas 25 mg/ml.

Excipients: Polysorbatum 80, Macrogolum 4000, Natrii chloridum; Conserv.: Alcohol benzylicus 9,7 mg; Aqua q.s. ad suspensionem pro 1 ml.

Propriétés/Effets

La triamcinolone est un glucocorticoïde fluoré qui possède des effets antiallergiques, antiasthmatiques et anti-inflammatoires marqués. L'efficacité de la triamcinolone, comme celle de tous les glucocorticoïdes, repose sur la stimulation de la synthèse de protéines spécifiques dans les cellules. Celles-ci sont responsables des multiples effets biologiques qui permettent l'adaptation physiologique de l'organisme aux situations de stress. Il n'est possible d'obtenir certains effets thérapeutiques désirés qu'avec de fortes doses (pharmacologiques) non-physiologiques. Il s'agit plus particulièrement de l'effet anti-inflammatoire et de l'effet immunosuppresseur (antiallergique). Comme le mécanisme d'action touche le noyau cellulaire, l'intégralité de l'effet pharmacologique des glucocorticoïdes apparaît tardivement (plusieurs heures après une administration orale ou parentérale); il se prolonge davantage que ne le laisse supposer le temps de demi-vie plasmatique.
L'équivalence posologique anti-inflammatoire relative de la triamcinolone par rapport aux autres glucocorticoïdes est la suivante: 4 mg triamcinolone= 4 mg méthylprednisolone= 0,75 mg dexaméthasone = 5 mg prednisone resp. prednisolone= 20 mg hydrocortisone= 25 mg cortisone.
La durée de l'effet anti-inflammatoire d'une dose unique (jusqu'à 36 heures) correspond à peu près à la durée du blocage de l'axe hypothalamo-hypophysosurrénalien.
La taille des particules (<5 µm, soit environ la moitié du diamètre d'un érythrocyte) de la suspension cristalline permet l'injection par de très fines canules. On évite ainsi dans une large mesure l'apparition d'irritations locales, comme c'est le cas pour les cristaux de plus grande taille.

Pharmacocinétique

Absorption
L'absorption après application i.m. est homogène.
Après administration intramusculaire de 40 mg de diacétate-16α,21 de triamcinolone, les taux plasmatiques maximaux sont atteints en 2 à 4 heures. Les valeurs maximales se situent aux environs de 1500 ng de diacétate de triamcinolone par 100 ml de plasma. A la fin du premier jour, elles retombent à environ un tiers de la valeur la plus élevée. Les valeurs plasmatiques mesurées les jours suivants le matin, à des intervalles de 24 heures, ont diminué continuellement jusqu'au 7 ème  jour jusqu'à une valeur moyenne de 166,7 ng/100 ml. La production endogène de cortisol n'est que peu influencée. Les taux de base moyens de cortisol restent généralement dans la normale sur une période d'observation d'une semaine.

Distribution
La liaison aux protéines plasmatiques peut aller jusqu'à 80%.
La triamcinolone passe dans le lait maternel; on ignore cependant si elle franchit les barrières placentaire ou hémato-encéphalique, comme c'est le cas pour les autres glucocorticoïdes.

Métabolisme
Dans le foie, la triamcinolone est principalement métabolisée en hydroxy-6-β triamcinolone, mais plus lentement que la plupart des autres corticostéroïdes.

Elimination
Le temps de demi-vie biologique de la triamcinolone peut aller jusqu'à 36 heures; le stéroïde lié dans le cytosol au complexe récepteur reste en effet actif plus longtemps à l'intérieur de la cellule.
L'excrétion urinaire a lieu principalement sous forme inchangée; seule une faible fraction est métabolisée.
Le métabolite urinaire principal est la hydroxy-6-β triamcinolone.
On ne dispose d'aucunes données relatives à l'administration intra-articulaire, infiltrative, sous-lésionnelle, intralésionnelle ou intraglutéale.

Cinétique dans des situations cliniques particulières
Dans l'insuffisance hépatique sévère et l'hypothyroïdie, le métabolisme des glucocorticoïdes est retardé, ce qui peut accentuer l'action du Ledercort.
Une hypoalbuminémie et une hyperbilirubinémie peuvent entraîner des concentrations élevées indésirables de principe actif non lié aux protéines (c'est-à-dire actif sur le plan pharmacologique).
La demi-vie d'élimination des glucocorticoïdes est prolongée pendant la grossesse et la clairance plasmatique est plus faible chez le nouveau-né que chez l'enfant et l'adulte.
Consulter le paragraphe «Interactions» concernant les autres modifications des propriétés pharmacocinétiques.

Indications/Possibilités d'emploi

Ledercort, suspension cristalline, 25 mg/ml
Traitement intra-articulaire des poussées aiguës d'arthrose déformante, d'arthrite rhumatismale subaiguë et chronique, lorsqu'une ou plusieurs articulations ne répondent pas assez à la médication systémique par des glucocorticoïdes dans la polyarthrite et les affections articulaires post-traumatiques non bactériennes. Traitement adjuvant de courte durée par infiltration dans les lésions tendinomyopathiques des extrémités, du tronc et de la colonne vertébrale, les douleurs musculaires, ligamenteuses ou tendineuses.
Traitement sous-lésionnel et intralésionnel dans les foyers psoriasiques circonscrits, les chéloïdes, l'alopécie en aires, la neurodermite circonscrite, le lichen plan, le prurit anal et vulvaire et l'eczéma nummulaire.
Comme pour tous les glucocorticoïdes, l'administration parentérale de la suspension cristalline de Ledercort doit être réservée aux situations où un traitement oral n'est pas possible ni souhaité.

Posologie/Mode d'emploi

Recommandations posologiques générales
La suspension cristalline de Ledercort est administrée par voie intramusculaire, intra-articulaire, sous-lésionnelle, intralésionnelle ou infiltrative. Dans les cas d'urgence, on débutera de préférence le traitement par une injection intraveineuse d'une préparation appropriée.
La suspension stérile de Ledercort ne convient pas pour des usages répétés. Jeter le reste de la suspension après prélèvement de la dose requise.
Les patients doivent être surveillés de près afin de détecter tout signe nécessitant une baisse de la posologie ou l'arrêt de la médication.
Dans le cas où le Ledercort doit prendre le relais d'un traitement par un autre glucocorticoïde, respecter l'équivalence des doses (cf. «Propriétés/Effets»).
Si une rémission spontanée survient lors d'une maladie chronique, le traitement doit également être interrompu.

Traitement intra-articulaire
La posologie dépend de la taille de l'articulation et de la gravité des symptômes. Les données posologiques suivantes peuvent servir de directives:
Grandes articulations 25-40 mg, articulations moyennes 15-25 mg, petites articulations 2-5-10 mg de diacétate-16α,21 de triamcinolone.
En phase aiguë, on pratique généralement les injections 1 à 2 fois par semaine; selon la réponse obtenue, les intervalles entre les injections peuvent être prolongés. Dans d'autres cas, l'intervalle asymptomatique peut se situer entre une et plusieurs semaines. Plusieurs articulations peuvent être traitées durant la même séance. Il ne faut toutefois pas administrer plus de 80 mg de suspension cristalline de Ledercort par semaine. Une anesthésie préalable au site d'injection par un anesthésique local exempt d'adrénaline est recommandée pour les articulations grandes et moyennes.
La présence d'un épanchement articulaire impose une ponction avant l'injection intra-articulaire.

Traitement par infiltration
La posologie varie selon l'étendue de la zone à traiter et la gravité du tableau clinique. La fréquence des infiltrations dépend de la réponse individuelle au traitement. On utilise en moyenne 10 à 40 mg de diacétate-16α,21 de triamcinolone administrés à intervalles de 3 à 7 jours.

Traitement sous-lésionnel et intralésionnel
La posologie et le mode d'injection dépendent du type, du site et de l'étendue de la lésion. Une injection de 5 mg de diacétate-16α,21 de triamcinolone, diluée avec une solution isotonique de NaCl, suffit pour une lésion de faible dimension. Dans la plupart des cas, 12,5 à 25 mg suffisent; il est possible de répartir la dose en plusieurs injections dans la zone à traiter. Il est aussi possible de recourir dans certains cas à des doses plus importantes. Les injections ont lieu à intervalles de 1 à 2 semaines selon l'affection.
Ne pas injecter plus de 0,1 mg de diacétate-16α,21 de triamcinolone par cm² de surface cutanée.
Les injections locales sont toujours pratiquées de façon à ce que les couches supérieures du tissu cellulaire sous-cutané soient infiltrées en éventail en partant soit du centre du foyer de l'affection, soit des bords qui délimitent son étendue.
Des injections plus profondes dans le tissu cellulaire sous-cutané réduisent l'efficacité in situ et accentuent l'action systémique. De plus, on peut assister dans de rares cas à une atrophie circonscrite du tissu graisseux.
Ledercort peut être dilué avec une solution isotonique de NaCl ou un anesthésique local (1% ou 2%).

Recommandations sur la technique d'injection lors d'une administration locale

Injections locales

Polyarthrite chronique et arthroses
La dose à administrer par voie intra-articulaire varie selon les individus et dépend de la taille de l'articulation à traiter et de la sévérité de la maladie. Pour le traitement d'un état chronique, les injections doivent être renouvelées à intervalles de 1 à 5 semaines ou plus en fonction de l'amélioration qu'aura apporté la première injection. Les dosages suivants peuvent servir de directives:

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Taille de         Exemple                 Dosages   
l'articulation                                      
----------------------------------------------------
Grosses           genou, cheville,        25-40 mg  
 articulations    épaule                            
Articulations     coude, poignet          15-25 mg  
 moyennes                                           
Petites           Articulation méta-      2-5-10 mg 
 articulations    carpophalangienne,                
                  interphalangienne,                
                  sterno-claviculaire et            
                  acromio-claviculaire              
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Manière de procéder
Un examen de l'anatomie de l'articulation est nécessaire avant chaque injection intra-articulaire. Elle doit avoir lieu dans la fente synoviale pour obtenir l'intégralité de l'effet anti-inflammatoire. Observer les précautions de la technique d'injection aseptique. Introduire rapidement une aiguille à injection stérile (calibre jaugé 20-24) placée sur une seringue vide dans la fente synoviale; une anesthésie locale préalable est recommandée. Aspirer quelques gouttes de liquide synovial pour vérifier le bon positionnement de l'aiguille. Dans chaque articulation, il faut effectuer l'injection à l'endroit où la fente synoviale se trouve à proximité de la surface et là où il y a le moins de gros vaisseaux et de nerfs. Laisser la canule en place au lieu d'injection et remplacer la seringue d'aspiration par une seconde seringue contenant la quantité souhaitée de suspension cristalline de Ledercort. Vérifier que la canule se trouve toujours dans la fente synoviale en retirant légèrement le piston de la seringue pour aspirer un peu de liquide synovial. Après l'injection, mobiliser doucement et à plusieurs reprises l'articulation afin de mélanger la suspension au liquide articulaire.
Il est possible d'effectuer une injection intra-articulaire dans les articulations suivantes: genou, cheville, poignet, coude, épaule, hanche et articulations interphalangiennes. En cas d'injection dans la hanche, veiller à ne toucher aucun vaisseau sanguin important.
Il n'est pas possible de procéder à une injection intra-articulaire dans des articulations anatomiquement difficilement atteignables, comme celles de la colonne vertébrale et les articulations sacro-iliaques.
Un échec thérapeutique résulte souvent d'une technique d'injection incorrecte où la fente articulaire a été manquée. L'injection dans les tissus environnants n'apporte que peu ou pas d'amélioration. Dans le cas d'un échec thérapeutique où l'aspiration de liquide articulaire a pourtant confirmé le bon positionnement de l'aiguille, la répétition des injections ne donnera que peu de résultats thérapeutiques.
Le traitement local n'a aucune influence sur l'évolution des maladies de base; il faut donc recourir si possible à des méthodes de traitement globales incluant physiothérapie et corrections orthopédiques.
Ne pas surcharger l'articulation après un traitement intra-articulaire par des corticostéroïdes, même en cas d'amélioration symptomatique.
Pas d'injection dans des articulations instables. La répétition d'une injection intra-articulaire peut parfois provoquer une instabilité articulaire. Procéder si nécessaire à un examen radiographique de l'articulation pour détecter toute modification.
Respecter les mesures de précaution mentionnées dans la notice en cas d'utilisation d'un anesthésique local.

Bursite, nodosité, tendinite, épicondylite
Le dosage recommandé dans le traitement des diverses affections des tendons et bourses varie en moyenne entre 10 et 40 mg. Dans les cas récidivants ou chroniques, il peut s'avérer nécessaire de renouveler les injections.

Bursite: Après désinfection du site d'injection, infiltrer une solution de procaïne HCl à 1%. Introduire une aiguille stérile (calibre jaugé 20-24) placée sur une seringue vide dans la bourse et aspirer le liquide. Laisser la canule en place au lieu d'injection et remplacer la seringue d'aspiration par une seconde seringue contenant la quantité désirée de suspension cristalline de Ledercort. Retirer l'aiguille après l'injection et poser un petit pansement.

Nodosité, tendinite, épicondylite: Il ne faut en aucun cas injecter la suspension de corticostéroïde dans le tendon lui-même pour traiter une tendinite ou une tendosynovite. Il est facile de repérer le tendon après étirement. En cas d'épicondylite, infiltrer la suspension à l'endroit où la sensibilité est la plus forte. En présence de nodosités dans la gaine tendineuse, injecter la suspension directement dans le kyste. Une injection unique provoque souvent une diminution notable de la taille de la tumeur kystique et peut la faire disparaître. Il faut naturellement respecter les précautions usuelles de la technique d'injection stérile.

Injections locales en cas d'affections dermatologiques: Après désinfection de la lésion (par exemple avec de l'alcool à 70%), injecter 5 mg de suspension lorsque les lésions sont peu étendues. Dans la plupart des cas, 12,5-25 mg suffisent; la dose peut si nécessaire être répartie en plusieurs injections. L'injection de trop fortes doses de stéroïdes peut décolorer la peau et provoquer une petite escarre. Une à quatre injections sont généralement nécessaires en fonction de la lésion et de la durée de l'effet curatif obtenu après la première injection.

Limitations d'emploi

Contre-indications
- Administration intraveineuse.
- Administration intrathécale ou épidurale.
- Injection dans des articulations instables.
- Injections dans des foyers infectieux.
Hypersensibilité à la triamcinolone ou à un autre composant, p. ex. à un agent conservateur comme l'alcool benzylique. Ce dernier peut causer des réactions d'hypersensibilité, ce qui rend son utilisation contre-indiquée chez les petits enfants. Tous les glucocorticoïdes sont contre-indiqués dans les cas suivants: ulcère gastroduodénal, ostéoporose grave, antécédents psychiatriques, herpès, zona (phase virémique), varicelle, amibiase, mycoses systémiques, poliomyélite (à l'exception de la forme bulboencéphalitique), lymphomes secondaires à une vaccination par le BCG. Pas de traitement 8 semaines avant et 2 semaines après une immunisation préventive.

Précautions

Précautions générales
Lors d'une corticothérapie parentérale, de graves réactions d'hypersensibilité (oedème de la glotte, bronchospasme et choc anaphylactique) peuvent survenir dans de rares cas et en particulier chez les patients avec une diathèse allergique, par exemple asthme bronchique ou allergie médicamenteuse. Il faut donc garantir la disponibilité d'un traitement de l'urgence (adrénaline, substitution volémique, réanimation).
Les complications potentielle d'une corticothérapie dépendent aussi bien du dosage que de la durée du traitement. Chaque cas particulier fera l'objet d'une évaluation des bénéfices et des risques en tenant compte de la posologie et de la durée du traitement.
Une corticothérapie prolongée de plus de deux semaines peut entraîner une insuffisance corticosurrénalienne par inhibition de la libération d'ACTH; elle peut aller jusqu'à une atrophie des surrénales. L'insuffisance surrénalienne peut durer jusqu'à un an et plus et fait courir au patient un risque vital dans des situations de stress et d'agression. Chez les patients sous corticothérapie soumis à des stress inhabituels (p.ex. opération, traumatisme sévère, infection grave), il est indiqué de rajouter un corticoïde à action rapide, avant, pendant et après l'événement stressant pour passer le cap difficile.
Afin d'éviter l'apparition d'une insuffisance surrénalienne, la diminution de la posologie doit être progressive et très lente lors de l'arrêt d'un traitement à long terme.
Réduire progressivement la posologie si un syndrome de Cushing se manifeste.
Chez les femmes ménopausées et les vieillards, un traitement parentéral par des glucocorticoïdes ne devra avoir lieu qu'en cas d'indication impérative et après avoir soigneusement pesé le pour et le contre en raison du risque élevé d'ostéoporose.
Des contrôles de la glycémie sont indiqués chez les diabétiques.
Des fractures récentes, des plaies importantes (également après des interventions) et un glaucome constituent des contre-indications partielles, qui nécessitent une indication impérative.
En présence d'infections graves, les glucocorticoïdes ne doivent être utilisés qu'en association avec une thérapie causale. Une prudence tout particulière est requise en cas d'hypertension importante, d'insuffisance rénale chronique, d'insuffisance cardiaque, d'anamnèse ulcéreuse, de colite ulcéreuse non-spécifique avec menace de perforation, d'abcès ou d'autres inflammations purulentes, de lésions cornéennes et de tendance aux thromboses.
La prudence est recommandée dans les situations suivantes:
- myasthénie et administration simultanée d'inhibiteurs de la cholinestérase, car l'efficacité des inhibiteurs de la cholinestérase diminue, ce qui augmente le risque d'une crise myasthénique; l'administration des inhibiteurs de la cholinestérase devrait donc si possible être interrompue 24 heures avant celle d'un corticostéroïde (voir «Interactions»);
- administration simultanée d'acide acétylsalicylique chez les patients présentant une hypoprothrombinémie.
Chez les patients présentant une tuberculose latente ou une réactivité à la tuberculine, une corticothérapie ne doit être administrée qu'en cas d'indication impérative et le contrôle doit être étroit, car les affections tuberculeuses peuvent récidiver sous corticostéroïdes.
Les cas de varicelle survenant au cours d'une corticothérapie systémique peuvent connaître une évolution sévère et déboucher sur une issue fatale, en particulier chez l'enfant. Elles nécessitent un traitement immédiat, p.ex. par de l'aciclovir i.v.. Chez les patients à risque, une prophylaxie par l'aciclovir ou une prophylaxie immunologique passive par des immunoglobulines antivaricelleuses-antizostériennes est indiquée.

Précautions à observer en cas d'administration intrasynoviale et intralésionnelle
Une technique de travail aseptique est indispensable en cas d'administration intrasynoviale de la suspension cristalline de Ledercort. Toute injection locale dans une articulation déjà infectée doit être formellement évitée. Afin d'exclure tout processus septique, il faut analyser le liquide articulaire de façon appropriée lorsqu'il peut être aspiré. Des douleurs nettement accentuées avec tuméfactions locales, une limitation persistante de la mobilité articulaire, de la fièvre, ainsi qu'une sensation de malaise général sont les signes d'une arthrite septique. Si l'existence d'une septicémie se confirme avec ces symptômes, il faut instaurer un traitement antimicrobien approprié.
Bien que la présence de particules microcristallines de stéroïdes dans le tissu sous-cutané puisse supprimer les réactions inflammatoires, ces particules peuvent décomposer les composants cellulaires et occasionner des modifications physicochimiques du tissu conjonctif. Ces altérations de la peau et/ou du tissu sous-cutané, de survenue rare, peuvent entraîner la formation d'anfractuosités cutanées au site d'injection. La sévérité de ce syndrome dépend de la quantité de corticostéroïdes administrée. La peau se régénère en quelques mois ou après l'absorption de tous les cristaux de corticostéroïdes.
Veiller à ne dépasser les doses recommandées afin de réduire l'apparition d'atrophies dermiques et sous-dermiques. Précéder si possible à plusieurs petites injections dans la lésion. Il faut éviter toute injection ou diffusion du produit dans le derme lors d'injections intrasynoviales et intramusculaires. Il faut absolument éviter les injections dans le deltoïde en raison de la forte incidence des atrophies sous-cutanées.
L'administration intramusculaire (ainsi qu'intra-articulaire et sous-lésionnelle) répétée de la suspension cristalline de Ledercort (ou d'un autre glucocorticoïde formulé comme suspension cristalline) peut entraîner de graves lésions tissulaires locales (allant jusqu'à des atrophies et des nécroses).
Les traitements intraglutéal, sous-lésionnel et intralésionnel, ainsi que le traitement par infiltration ne doivent pas être utilisés chez les enfants et chez les adolescents, surtout s'ils sont de sexe féminin.
Ne pas recourir au traitement intra-articulaire chez les enfants de moins de 3 ans.
Chez les enfants de moins de 12 ans, préférer le traitement par voie orale plutôt que l'application parentérale.
Voir le paragraphe «Interactions» pour les autres précautions à observer.

Grossesse / Allaitement
Catégorie de grossesse C:
Des études chez l'animal ont montré des effets indésirables chez les foetus et il n'existe pas d'études contrôlées chez la femme.
C'est pourquoi le Ledercort, comme tous les glucocorticoïdes, ne devrait être administré pendant la grossesse -- et particulièrement durant les trois premiers mois - que si le bénéfice potentiel justifie le risque encouru par le foetus. Lorsque l'indication est posée, la prednisolone (ou prednisone) doit être préférée à tous les autres glucocorticoïdes et en particulier aux glucocorticoïdes fluorés, car c'est elle qui présente le passage placentaire le plus faible.
La patiente doit être informée qu'elle doit consulter le médecin sans délai en cas de grossesse effective ou présumée.
Les nouveau-nés dont la mère a reçu pendant la grossesse de fortes doses de glucocorticoïdes doivent être surveillés étroitement afin de détecter tout signe d'hypocorticisme et la nécessité d'un traitement substitutif diminuant progressivement.
Les corticostéroïdes sont excrétés dans le lait maternel; ils peuvent influencer la croissance du nourrisson, la production endogène de corticostéroïdes, ou encore entraîner d'autres effets indésirables. Les femmes allaitantes qui reçoivent des glucocorticoïdes doivent donc sevrer leur enfant.

Effets indésirables

Les effets indésirables de la triamcinolone dépendent du dosage, de la durée du traitement ainsi que de l'âge et du sexe du patient et de la maladie à traiter. Le risque de voir se manifester des effets indésirables est faible en cas de traitement de courte durée (jusqu'à 10 jours) par un glucocorticoïde, même administré à hautes doses. En cas de traitement de courte durée, il faut cependant surveiller l'éventuelle apparition d'hémorragies intestinales (souvent liées au stress) qui peuvent se produire presque sans symptômes durant un traitement aux corticoïdes. Surveiller le cas échéant l'apparition d'une diminution de la tolérance au glucose et de la résistance aux infections, qui peuvent favoriser la survenue de maladies virales, par exemple un zona. En cas d'utilisation systémique prolongée (plus de 14 jours) de glucocorticoïdes, il faut s'attendre à des effets indésirables si l'on dépasse le seuil posologique qui est de 10 mg de triamcinolone en moyenne par jour pour le syndrome de Cushing. L'ensemble des effets glucocorticoïdes dû à ces effets hormonaux, décrit sous le nom de Cushing, est extérieurement reconnaissable à une modification de la répartition des graisses (face et tronc).
Les effets indésirables suivants peuvent se produire de façon isolée:

Equilibre électrolytique: rétention sodique avec formation d'oedèmes, augmentation de l'excrétion du potassium, du calcium et des phosphates; alcalose hypokaliémique, acido-cétose.

Métabolisme: hyperglycémie, diminution de la tolérance au glucose (un diabète sucré latent peut alors se manifester), hyperlipidémie, bilan azoté négatif dû à la dégradation des protéines.

Système immunitaire: réactions d'hypersensibilité, allant dans de rares cas jusqu'à des réactions anaphylactiques accompagnées d'hypotension, de collapsus circulatoire et/ou de bronchospasme; augmentation du risque d'infection en raison de la modification du nombre et de la fonction des lymphocytes, exacerbation d'infections virales et mycosiques; activation d'infections latentes, masquage d'infections, diminution ou absence de réponse aux tests cutanés; leucocytose, éosinopénie; rarement réactions d'hypersensibilité.

Musculature/squelette: myopathies, faiblesse musculaire causée par une augmentation de la dégradation protéique, ostéoporose (syndrome de compression vertébrale allant jusqu'à des fractures de compression, particulièrement chez les femmes au cours de la ménopause), destructions articulaires par inhibition de la synthèse du collagène.

Peau: atrophie extrême («peau de papier») avec vergetures, pétéchies, acné stéroïde, ecchymoses; transpiration excessive, dermatite allergique, ulcère de jambe, retard de cicatrisation.

Tractus gastro-intestinal: activation d'ulcères peptiques avec risque de perforation (fréquemment sans symptômes typiques); nausées, vomissements, anorexie, augmentation de l'appétit, diarrhée, constipation, oesophagite ulcéreuse, pancréatite.

Oeil: augmentation de la pression intra-oculaire (glaucome), opacification irréversible du cristallin en particulier chez les enfants, exophtalmie.

Système nerveux central: céphalées, vertiges, baisse du seuil des convulsions, augmentation de la pression intracrânienne avec stase pupillaire (pseudotumeur cérébrale), forte excitation et anxiété, troubles de l'humeur (euphorie ou dépression) allant jusqu'à des épisodes psychotiques. Une dépendance due aux effets psychiques peut se développer au cours d'un traitement prolongé.

Régulation hormonale: hirsutisme, aménorrhée, troubles du cycle et de l'ovulation, inhibition de la croissance chez les enfants. Insuffisance hypophysaire et corticosurrénalienne secondaire, inhibition de la sécrétion d'ACTH, atrophie de la corticosurrénale, plus particulièrement en cas de stress consécutif à un traumatisme, des interventions chirurgicales ou des maladies.

Effets indésirables dus à une application intrasynoviale et intralésionnelle: flambée d'inflammation articulaire («post-injection flare»), arthropathie de type Charcot, infections au site d'injection après technique d'injection non-stérile.

Divers: augmentation du risque de thrombose, hypertension, rupture myocardique après infarctus récent, atrophie de la corticosurrénale, rétention sodique avec formation d'oedèmes, augmentation de l'excrétion du potassium, vasculite.
L'alcool benzylique contenu dans les préparations comme agent conservateur peut causer dans de rares cas des réactions d'hypersensibilité (par exemple réactions cutanées et angioedème) et chez les prématurés un syndrome toxique évolutif fatal («gasping syndrome») (voir «Contre-indications»).

Interactions

Antibiotiques/antimycotiques: La troléandomycine, l'érythromycine et le kétoconazole augmentent les effets et les effets indésirables de la triamcinolone. La rifampicine peut diminuer l'efficacité de la triamcinolone et justifier un ajustement posologique.

Anticholinestérases: La néostigmine et la pyridostigmine peuvent déclencher une crise de myasthénie.

Antihypertenseurs: L'effet minéralocorticoïde des glucocorticoïdes peut diminuer l'effet antihypertenseur, ce qui peut entraîner une élévation de la pression artérielle.

Anticoagulants: L'effet des anticoagulants oraux ou de l'héparine peut s'accentuer ou diminuer. Les glucocorticoïdes provoquent une augmentation du nombre des thrombocytes et une hypercoagulabilité; l'effet des dérivés coumariniques peut ainsi diminuer. Contrôler la coagulation sanguine en ajustant éventuellement la posologie.

Barbituriques, phénytoïne, rifampicine: Ils peuvent diminuer l'effet des glucocorticoïdes en augmentant leur métabolisation (induction enzymatique).

Atropine et autres anticholinergiques: Une forte pression intra-oculaire due aux anticholinergiques peut encore augmenter sous l'effet des glucocorticoïdes.

Diurétiques: Les diurétiques entraînant une perte potassique, comme par exemple le furosémide, exigent une surveillance des taux de potassium et, le cas échéant, une substitution potassique.

Glycosides cardiaques: Leur effet peut augmenter, particulièrement en cas d'administration concomitante de salidiurétiques ou d'amphotéricine B, car les glucocorticoïdes provoquent une hypokaliémie.

Immunosuppresseurs: Grâce à un effet synergique, une dose inférieure de corticoïdes peut suffire en cas d'administration simultanée de méthotrexate. La ciclosporine diminue la clairance des corticostéroïdes, vraisemblablement par inhibition compétitive des enzymes microsomales hépatiques; à l'inverse, les corticoïdes peuvent augmenter le taux sanguin de ciclosporine, surtout lorsqu'ils sont administrés à fortes doses. Il faut donc surveiller les taux sanguins de ciclosporine lors d'un tel traitement et, au besoin, ajuster la posologie.

Vaccins: Les vaccins à virus vivants, comme par exemple poliomyélite, BCG, oreillons, rougeole, rubéole et variole peuvent présenter une toxicité plus élevée en raison de l'effet immunosuppresseur des corticoïdes. Des infections virales disséminées peuvent apparaître. La réponse vaccinale aux vaccins à virus inactivés peut diminuer.

Indométacine, salicylates et autres anti-inflammatoires non-stéroïdiens: Leur association aux glucocorticoïdes peut provoquer plus fréquemment ulcérations gastro-intestinales et hémorragies. Le risque de perforations augmente car la symptomatique typique peut passer inaperçue. La toxicité des salicylates peut augmenter en cas de diminution de la posologie des corticoïdes.

Inhibiteur neuromusculaire: L'action du pancuronium peut diminuer.

Antidiabétiques oraux, insuline: L'effet diabétogène des glucocorticoïdes peut entraîner une élévation des besoins en antidiabétiques.

Contraceptifs oraux: La sécurité des contraceptifs oraux est limitée durant un traitement par des glucocorticoïdes et les oestrogènes peuvent renforcer l'effet des corticostéroïdes.

Médicaments psychotropes: Les effets des anxiolytiques et des antipsychotiques peuvent diminuer. La posologie des substances agissant sur le SNC doit être ajustée au besoin.

Sympathomimétiques: L'action et la toxicité éventuelle du salbutamol augmentent.

Surdosage

Réduire la posologie ou interrompre le traitement en cas de manifestation accrue d'effets indésirables.
Instaurer un traitement symptomatique avec administration de solutions d'électrolytes.
Lors d'un surdosage chronique, il faut s'attendre à une augmentation des effets indésirables et des risques décrits au paragraphe «Précautions».

Remarques particulières

Incompatibilités
On ne connaît aucune incompatibilité.

Influence sur les méthodes diagnostiques
Les corticoïdes peuvent influencer le test au nitrobleu de tétrazol pour les infections bactériennes et donner des résultats faussement négatifs.
Les constantes biologiques suivantes peuvent diminuer: VS, temps de coagulation (Lee White); taux plasmatiques d'acide urique, potassium, TSH, thyroxine, T3, testostérone; taux urinaires de 17-cétostéroïdes.
Les constantes biologiques suivantes peuvent augmenter: taux plasmatiques de sodium, chlorures, glucose, cholestérol; taux urinaires de calcium, créatinine, glucose (en cas de prédisposition).

Conservation
Le Ledercort ne peut être utilisé au-delà de la date indiquée sur l'emballage par la mention «EXP».

Numéros OICM

26301.

Mise à jour de l'information

Mai 2000.
RL88