Macrodex 6% dans une solution saline physiolo- gique Rheomacrodex 10% dans une solution saline physiologique Rheomacrodex 10% dans une solution de glucose

Succédané de plasma, dextrans 

Composition

500 ml de Rheomacrodex contiennent:

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              Dextran 40*   NaCl    Glucose      pH 
              10%                   monohydraté     
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dans          50 g          4,5 g   -            4,3
NaCl                        77 mmol                 
dans          50 g          -       25 g         4,0
glucose-                                            
monohydraté                                         
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                Acidité    Osmolarité    Valeur     
                                         énergetique
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dans            < 1 mmol   308 mOsm/l    -          
NaCl            NaOH/l                              
dans            < 1 mmol   252 mOsm/l    762 kJ/l   
glucose-        NaOH/l                   182 kcal/l 
monohydraté                                         
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500 ml de Macrodex contiennent:

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              Dextran 70*   NaCl                 pH 
              6%                                    
----------------------------------------------------
dans          30 g          4,5 g                4,8
NaCl                        77 mmol                 
----------------------------------------------------

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                Acidité    Osmolarité    Valeur     
                                         énergetique
----------------------------------------------------
dans            < 1 mmol   308 mOsm/l    -          
NaCl            NaOH/l                              
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Propriétés/Effets

Succédanés plasmatiques, les dextrans sont des polysaccharides obtenus par action de Leuconostoc mesenteroides sur le saccharose et fractionnés par la suite. Leurs propriétés physico-chimiques et biologiques sont déterminées par la longueur et le degré de ramification des chaînes polysaccharidiques.
Le Rheomacrodex et le Macrodex lient environ 20 à 25 ml d'eau par gramme. Grâce à leur pression colloïdo-osmotique, elles conduisent lors de l'administration intraveineuse par un afflux d'eau de l'espace interstitiel et intravasal à une augmentation rapide du volume plasmatique et à une amélioration du débit hémodynamique par élévation de la pression sanguine veineuse et artérielle.
L'effet volémique du Rheomacrodex atteint son maximum d'action en l'espace de minutes, et pour le Macrodex en l'espace d'environ une heure à la fin de la perfusion d'une dose appropriée. La durée de l'effet volémique du Rheomacrodex est d'environ 3 à 4 heures, celle du Macrodex s'élève de 4 à 6 heures à cause de son poids moléculaire élevé et le ralentissement conséquent de la diffusion induit par les parois des vaisseaux et son élimination rénale.
Vu son plus faible poids moléculaire par rapport au Macrodex, le Rheomacrodex diffuse facilement à travers les capillaires et réduit l'agrégation intravasculaire des érythrocytes et des plaquettes. Ceci augmente la stabilité de suspension du sang, améliorant ses propriétés rhéologiques et la microcirculation et diminue les microthromboses.

Pharmacocinétique

Les dextrans de poids moléculaire inférieur à 50 000 s'éliminent tels quels principalement par voie urinaire, tandis que ceux d'un poids moléculaire supérieur à 50 000 sont retenus par les cellules du système réticulo-endothélial puis métabolisés lentement sous l'effet d'une dextranase en CO 2  et H 2 O. L'élimination du système circulatoire à la fin de la perfusion est d'environ 50% après 3 heures pour le Rheomacrodex, de 60% après 6 heures et de 75% après 24 heures; pour le Macrodex, elle s'élève à environ 50% après 24 heures.
De nombreux médicaments sont liés au dextran circulant à environ 10 à 20% (voir «Précautions»).

Cinétique dans des situations cliniques particulières
Lors d'insuffisance rénale, il peut y avoir accumulation avec surcharge du système circulatoire. Lors d'une administration de plusieurs jours chez des patients ayant une fonction rénale intacte, on peut néanmoins observer une accumulation des fractions de haut poids moléculaire (cf. «Posologie/Mode d'emploi» et «Limitations d'emploi»).

Indications/Possibilités d'emploi

Rheomacrodex
Traitement et prophylaxie des troubles de la microcirculation;
prophylaxie de la thrombo-embolie lors de circulation extra-corporelle, chirurgie vasculaire et cardio-vasculaire à coeur ouvert; explorations angiographiques;
correction de la volémie dans les états de choc et l'hypovolémie.
Chez des patients déshydratés ou en cas d'hypothermie, il faudrait remplacer la solution de dextran 40 à 10% par une solution de dextran 40 à 5%, vu ses propriétes iso-oncotiques par rapport au plasma sanguin.

Macrodex
Chocs hémorragiques, traumatiques, opératoires ou brûlures graves nécessitant une restauration volémique rapide;
prophylaxie du choc au cours d'interventions chirurgicales importantes;
prophylaxie de la thrombose postopératoire des troncs veineux profonds.
L'administration des solutions de dextran glucosées, mais sans chlorure de sodium, est indiquée chez des patients dont l'état cardio-vasculaire ne permet qu'un apport limité d'électrolytes ou même l'interdit (cf. «Limitations d'emploi»).

Posologie/Mode d'emploi

Les solutions de dextran sont administrées par voie intraveineuse. La vitesse de perfusion, la dose et la durée de perfusion doivent être adaptées aux paramètres clinico-physiologiques individuels tels que fréquence cardiaque, pression sanguine, circulation périphérique et diurèse de même qu'à l'âge et au poids du patient. Les posologies suivantes ont un caractère indicatif:

Rheomacrodex
Prophylaxie de la thrombose: au début 500 à 1000 ml par jour, puis 500 ml quotidiennement pendant 5 jours.
Chirurgie vasculaire: 500 ml immédiatement avant l'opération, 500 ml pendant l'opération, puis 500 ml quotidiennement pendant au moins trois jours.
Chirurgie cardio-vasculaire à coeur ouvert: ajouter 10 à 20 ml/kg de poids corporel au liquide de perfusion utilisé.
Aortographie: perfuser avant l'intervention 10 à 15 ml/kg de poids corporel en 30 minutes.
La vitesse de perfusion moyenne du Rheomacrodex ne devrait pas dépassé les valeurs suivantes:
Adultes: 40 gouttes/minutes jusqu'à 1000 ml/24 heures.
Enfants (exception faite des nouveau-nés et nourrissons): la première heure 15 gouttes/minute, puis 8-10 gouttes/minute.
La dose totale pendant les premières 24 heures ne doit pas dépasser 2 g (= 20 ml Rheomacrodex 10%)/kg de poids corporel (PC) et 1 g/kg/24 h (= 10 ml Rheomacrodex 10%) les jours suivants.

Macrodex
Chocs hémorragiques et traumatiques: 500 à 1000 ml. En cas de nécessité, remplacer le goutte à goutte par un flux continu.
Chocs après des brûlures sévères: selon les besoins individuels, on administre jusqu'à 2500 ml les 24 premières heures. La posologie recommandée atteint 0,5 à 1,2 ml par kg et par 1% de surface corporelle brûlée.
Prophylaxie du choc opératoire: 500 ml et plus.
Prophylaxie de la thrombose postopératoire des troncs veineux profonds: 500 ml sont perfusés au cours de l'opération et 500 ml immédiatement après. La durée de perfusion de 1000 ml est de 6 heures au total.
La vitesse de perfusion moyenne du Macrodex ne devrait pas dépassé les valeurs suivantes:
au début 60 gouttes/minutes, puis réduire à environ 30 gouttes/minutes, lorsque la pression sanguine du patient augmente et que son pouls est plus fort.
La dose totale pendant les premières 24 heures ne doit pas dépasser 1,2 g (= 20 ml)/kg de poids corporel (PC), puis les jours suivants 0,6 g (= 10 ml)/kg PC/24 heures.
Chez des patients ayant une fonction rénale réduite, il faut réduire les recommandations posologiques mentionnées ci-dessus en fonction de l'importance du trouble de la fonction rénale.
Une solution préparée pour la perfusion doit être administrée dans les heures qui suivent. Une solution non employée doit être jetée.

Limitations d'emploi

Contre-indications
Hypersensibilité connue aux dextrans;
troubles marqués de la coagulation (thrombocytopénie);
hémorragie intracrânienne;
insuffisance rénale avec oligurie et anurie;
insuffisance cardiaque décompensée;
etats d'hyperhydratation;
hypervolémie;
oedème des poumons;
hypertonie;
nourrissons et petits enfants en-dessous d'un an.
La teneur en glucose resp. en sodium de ces préparations implique les contre-indications suivantes:

Rheomacrodex dans une solution de glucose
Déshydratation hypotonique;
hypokaliémie.

Macrodex et Rheomacrodex dans une solution saline physiologique
Hypernatriémie;
hyperchlorémie.

Précautions
Lors de l'administration de substituts volémiques colloïdaux, des contrôles réguliers du ionogramme sérique et du bilan hydrique sont nécessaires. Lors d'importantes pertes sanguines et la perfusion massive correspondante de dextran, l'hématocrite doit absolument être contrôlé. Au plus tard lors du dépassement d'un hématocrite de 25% (chez des patients âgés de 30%), il faut considérer l'utilisation de substituts de globules rouges.
Comme le dextran lie 20-25 ml d'eau par gramme, il peut se produire une surcharge volémique aiguë lors d'une perfusion rapide et - particulièrement lors de l'administration de grandes quantités de Rheomacrodex - à une insuffisance tubulaire ayant pour risque une oligurie ou une anurie. Chez des patients souffrant d'insuffisance rénale nécessitant des dialyses, l'administration répétée peut entraîner des taux sanguins de dextran élevés et de ce fait à des complications hémorragiques.
Comme le Rheomacrodex peut induire spécialement chez des patients déshydratés un renforcement dangereux de la déshydratation par désaquation des tissus et peut aggraver une limitation préexistante de la fonction rénale, le bilan hydrique et l'équilibre acido-basique doit être corrigé chez ces patients. Une prudence particulière est recommandée en cas d'hypokaliémie et d'hyponatriémie.
La prudence est en outre requise lors de l'administration pendant plusieurs jours, cependant la possible influence exercée sur la viscosité sanguine et sur l'agrégation des globules rouges peut accroître le risque de troubles de la microcirculation (voir «Pharmacocinétique»).
Afin de prévenir des réactions d'hypersensibilité (voir «Effets indésirables»), il faut perfuser lentement les premiers 10 ml et observer le patient avec soin. Si de telles réactions devraient survenir, il faut interrompre immédiatement l'administration de la perfusion.
Lors de forte tendance à des manifestations allergiques, il faut évaluer soigneusement le bénéfice thérapeutique de perfusions de dextran par rapport au risque éventuel de réactions anaphylactiques.
Toutes les mesures générales et médicamenteuses nécessaires pour une réanimation doivent être disponibles.
Il n'est pas possible de prévoir chez quels patients vont se produire des réactions d'intolérance.
En cas d'hypofibrinogènémie, des succédanés du plasma ne doivent être administrés qu'en cas d'urgence et jusqu'à ce que une transfusion sanguine puisse être faite.
La nécessité d'administrer des solutions de dextran doit être évaluée avec un soin particulier en cas d'hémorragies cérébrales.
Lors de l'administration simultanée d'inhibiteurs de l'agrégation des thrombocytes ou d'anticoagulants, il faut prendre garde à une potentialisation de l'effet.
Chez des patients âgés une prudence particulière est nécessaire afin d'éviter une surcharge du système circulatoire en cas d'insuffisance cardiaque latente.
L'administration de la solution de Rheomacrodex contenant du glucose nécessite particulièrement chez des patients âgées et/ou diabétiques un contrôle exact de la glycémie sanguine et le cas échéant, un ajustement de la posologie des antidiabétiques.
Comme le Macrodex peut provoquer des troubles gastro-intestinaux, ces produits devraient être administrés avec précaution chez des patients souffrant de modifications pathologiques du tractus gastro-intestinal ou lors d'opérations imminentes du tractus gastro-intestinal.
Pendant un traitement avec du dextran, le poids spécifique de l'urine ne doit pas être utilisé comme indicateur de la fonction rénale (voir aussi «Remarques particulières»).
De nombreuses substances médicamenteuses sont liés, même faiblement, aux dextrans circulants. Pour cette raison, on ne peut pas exclure, en particulier après la perfusion de grandes quantités de dextran que l'équilibre de distribution d'une substance médicamenteuse soit influencé par une telle liaison et que de ce fait que sa concentration sur le site d'action soit abaissée.

Grossesse, allaitement
Catégorie de grossesse D. Des études contrôlées chez l'animal ou chez la femme enceinte ne sont pas disponibles.
Le dextran peut provoquer, dans de rares cas, des réactions anaphylactiques chez la femme enceinte pouvant provoquer des lésions cérébrales et/ou la mort chez le foetus. De plus on ne peut pas exclure un risque plus élevé de saignements chez la femme enceinte. Dans ces conditions, le médicament ne devrait être administré pendant la grossesse que sur indication stricte et uniquement après administration préalable de dextran monovalent (Dextran-1).
On ignore si la dextran passe dans le lait maternel. En raison du risque potentiel d'effets indésirables chez les nourrissons et prenant en considération le bénéfice thérapeutique pour la mère, il est conseillé à la mère d'arrêter l'allaitement lorsqu'elle reçoit des préparations de dextran par voie parentérale.

Effets indésirables

Occasionnellement au début de la première perfusion peuvent survenir des réactions anaphylactoïdes ou anaphylactiques. Le tableau clinique peut aller de légers troubles, tels que urticaire, érythème, frissons et transpiration abondante (degré de gravité I) jusqu'à des réactions graves telles que tachycardie, hypotonie, dyspnée, nausée, vomissement et diarrhée (degré de gravité II), jusqu'à l'apparition extrêmement rare (1 cas pour 40 000 perfusions) d'un choc anaphylactoïde avec bronchospasme, contraction de l'utérus, arrêt cardiaque et/ou respiratoire (degré de gravité III et IV).
L'apparition de réactions d'hypersensibilité exige un arrêt immédiat de la perfusion et l'introduction immédiate de contre-mesures appropriées. Lors de réactions légères (degré de gravité I), l'emploi d'antihistaminiques est conseillé, des réactions d'intensité moyenne (degré de gravité II) nécessitent par ailleurs des corticostéroïdes en i.v. et des réactions graves (degré de gravité III et IV) de l'adrénaline en i.v., des doses massives de corticostéroïdes en i.v. et une réanimation. Si une substitution volémique est encore nécessaire, elle doit être poursuivie à l'aide d'un substitut du plasma exempt de dextran.
Afin de diminuer le nombre et la gravité de ces réactions, il est possible d'injecter à titre prophylactique 10 à 20 ml d'une solution de dextran monovalent à 15% (dextran 1, poids moléculaire moyen environ 1000) immédiatement avant la perfusion normale de Macrodex ou Rheomacrodex pour neutraliser d'éventuels anticorps présents. Lors d'une nouvelle administration d'une perfusion de dextran, il faut renouveler l'application de Dextran-1 si la perfusion précédente a été administrée plus de 48 heures auparavant.
Effets volémiques indésirables: «Précautions».

Interactions

L'administration simultanée d'autres substances inhibant l'agrégation des thrombocytes provoque un renforcement de l'effet réciproque.
L'effet des anticoagulants est potentialisé s'ils sont associés aux dextrans. L'administration simultanée de relaxants musculaires (p. ex. chlorure de suxaméthonium, bromure de pancuronium) peut potentialiser leur effet et prolonger leur durée d'action.

Surdosage

Lors d'un surdosage de substituts plasmatiques, il peut y avoir une surcharge volémique aiguë avec le risque d'une atteinte des fonction cardiaque, pulmonaire et rénale. Lors d'un début de surcharge circulatoire par surdosage (maux de tête, dyspnée, phlébostase de la gorge), il faut interrompre immédiatement la perfusion.
Si, au cours de l'administration du dextran, on note des signes d'oligurie avec des urines visqueuses, il conviendra de favoriser la diurèse par l'administration d'un diurétique osmotique.

Remarques particulières

Incompatibilités
Les solutions de dextrans glucosées et ne contenant pas d'électrolytes ne doivent pas être perfusées par la même trousse que le sang complet.

Influence sur les méthodes de diagnostic

Glycémie sanguine
La détermination de la glycémie par les méthodes de Hagedorn-Jensen, Crecelius-Seifert et Hultmann donne en règle générale des valeurs trop élevées. La méthode d'auto-analyse par ferricyanide, ainsi que la méthode de Redei/Nagy ne sont pas influencées.

Glucosurie
Les déterminations polarimétriques ainsi que certaines réactions de précipitations (Nylander) ne conviennent pas à la détermination de la glucosurie après la perfusion de dextran avec NaCl.

Poids spécifique de l'urine
Peu après le début de la perfusion, l'excrétion de quantités importantes de dextran peut faire augmenter le poids spécifique de l'urine. Par conséquent, le poids spécifique de l'urine n'est pas un indicateur fiable de la fonction rénale lors d'un traitement par le dextran.

Détermination des groupes sanguins et du facteur Rhésus, test de Coombs
Une substitution volémique avec du dextran allant jusqu'à 20% n'engendre aucune difficulté dans la détermination des groupes sanguins ABO et du facteur Rhésus. Mais en cas de pourcentage plus élevé de dextran, on doit s'attendre, surtout pour la détermination des sous-groupes A, des isoagglutinines du système ABO, du facteur Rhésus et de ses sous-groupes, à une faible réaction des anticorps servant pour les tests avec léger agrégat d'hématies (sludging), cédant néanmoins lors d'addition de solution saline isotonique.
Il faut escompter des difficultés dans le test croisé si le degré de dilution, en cas d'anticorps faiblement titrés dans le sérum de réception, est trop élevé en raison du succédané volémique, ce qui empêche de saisir les anticorps même par un test de Coombs.
La détermination du groupe sanguin, pratiquée immédiatement après une perfusion de dextran, peut provoquer très rarement des erreurs d'évaluation chez des patients dont la vitesse de sédimentation est élevée avant la perfusion. Il convient donc, par mesure de précaution, de mentionner la perfusion de dextran avant la prise de sang.
Mise en garde: Des globules rouges traités avec des enzymes (ficine, papaine, broméline) tendent à l'agglutination non spécifique dans du sérum enrichi de dextran (pseudoagglutination). Un faussement des résultats peut en découler.
On préférera les déterminations en éprouvette aux méthodes sur les lames-objet.
Lors de perfusions de dextran, d'autres analyses de chimie clinique peuvent encore être influencées telles que: albumine, acides gras, cholestérol, fructose, sorbitol-deshydrogénase.

Conservation
Conserver les solutions de Macrodex et de Rheomacrodex dans leur emballage original et en-dessous de 25 °C.
Les solutions ne peuvent être utilisées au-delà de la date de péremption imprimée sur le récipient avec la mention «Exp.».

Numéros OICM

28389, 28390, 25518.

Mise à jour de l'information

Juillet 1994.
RL88