Mises en garde et précautions

Des ulcérations gastro-intestinales, des hémorragies ou des perforations peuvent apparaître durant le traitement avec des antirhumatismaux non stéroïdiens (AINS), COX-2 sélectifs ou non, à tout moment, également en l’absence de symptôme annonciateur ou d’indices dans les antécédents. Afin de diminuer ce risque, la dose efficace la plus faible devrait être administrée durant une période aussi courte que possible.
Une augmentation des risques de complications thrombotiques cardiaques et cérébrovasculaires a été démontrée pour certains inhibiteurs sélectifs de la COX-2 lors d’études contrôlées. On ignore si ce risque est corrélé directement à la sélectivité pour les récepteurs COX-1 et COX-2 de chacun des AINS. Etant donné que l’on ne dispose actuellement d’aucune donnée clinique comparable sous la dose maximale et le traitement à long terme, un risque élevé similaire ne peut pas être exclu. Jusqu’à l’obtention de données à ce sujet, l’indométhacine ne devrait être utilisé qu’après évaluation prudente du rapport bénéfices-risques lors de cardiopathie coronaire démontrée, d’affections vasculaires cérébrales, d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou chez les patients présentant des facteurs de risque importants (p.ex. hypertension artérielle, hyperlipidémie, diabète sucré, fumée). En raison de ce risque aussi, la dose efficace la plus faible devrait être administrée durant une période aussi courte que possible.
Les effets rénaux des AINS comprennent une rétention liquidienne avec oedèmes et/ou une hypertension artérielle. C’est pourquoi l’indométhacine ne devrait être utilisé qu’avec prudence chez les patients présentant une insuffisance cardiaque et d’autres états favorisant la rétention liquidienne. La prudence est également de mise chez les patients prenants en même temps des diurétiques ou des inhibiteurs de l’ECA ainsi que lors de risque élevé d’hypovolémie.
Les éventuels bénéfices et risques associés à Indocid et d’autres possibilités thérapeutiques devraient être évalués avant la décision d’utiliser Indocid. La dose efficace la plus faible devrait être administrée durant une période aussi courte que possible.
Comme le risque d’effets indésirables paraît augmenter au fil du vieillissement, de même que de nombreux autres médicaments, Indocid ne doit être employé qu’avec prudence chez les sujets âgés.

Effets cardiovasculaires
Les AINS peuvent augmenter le risque d’événements thrombotiques cardiovasculaires sévères, d’infarctus du myocarde et d’accident cérébral vasculaire, qui peuvent être mortels. Tous les AINS, aussi bien ceux qui sont sélectifs pour le récepteur COX-2 que les AINS non sélectifs peuvent entraîner un risque similaire. Ce risque peut augmenter avec la durée du traitement. Les patients atteints de maladies cardiovasculaires ou qui présentent des facteurs de risque cardiovasculaire peuvent être exposés à un risque plus élevé. Afin de diminuer le risque potentiel d’événement indésirable cardiovasculaire chez les patients sous AINS, il convient d’utiliser la plus faible dose efficace pour la période la plus courte possible.

Hypertension artérielle
Les AINS, y compris Indocid, peuvent provoquer une réapparition d’une hypertension artérielle ou une aggravation d’une hypertension artérielle préexistante, ce qui peut contribuer à augmenter la fréquence des événements cardiovasculaires. Les patients prenant des thiazides ou des diurétiques de l’anse peuvent présenter une réponse plus faible à ces traitements lors de la prise simultanée d’AINS. L’emploi des AINS, y compris Indocid, requiert une prudence particulière chez les patients atteints d’hypertension artérielle. L’hypertension artérielle doit être suivie de près au début et durant le traitement aux AINS.

Insuffisance cardiaque, accumulation de liquide, oedèmes
Une insuffisance cardiaque, une accumulation de liquide et des oedèmes périphériques ont été observés chez quelques patients prenant Indocid. C’est pourquoi Indocid, comme d’autres médicaments anti-inflammatoires, ne devrait être utilisé qu’avec prudence chez les patients présentant des troubles fonctionnels cardiaques, une hypertension artérielle ou d’autres facteurs prédisposant à une accumulation de liquide.

Effets gastro-intestinaux
Compte tenu de l’incidence et de la sévérité potentielle des effets gastro-intestinaux, il faut, en présence de tels symptômes, mettre soigneusement en balance les risques encourus du fait de la poursuite du traitement et les bénéfices possibles pour le malade considéré.
Des ulcérations isolées ou répétées, y compris des perforations et des hémorragies de l’oesophage, de l’estomac, du duodénum, du gros intestin ou de l’intestin grêle, ont été rapportées sous le traitement à Indocid. Ces événements peuvent apparaître à tout moment durant le traitement, sans symptôme annonciateur. Des cas de décès ont été rapportés. Dans de rares cas, des ulcérations ont été mises en relation avec des sténoses et des obstructions.
Des hémorragies gastro-intestinales, qui n’étaient pas accompagnées d’un ulcère manifeste et des perforations de lésions sigmoïdes pré-existantes (diverticule, cancer, etc.) sont apparues. Dans de rares cas, des aggravations de douleurs abdominales ont été rapportées chez des patients souffrant d’une colite ulcéreuse, ainsi que l’apparition d’une colite ulcéreuse et d’une iléite régionale.
On peut souvent atténuer les effets gastro-intestinaux en prescrivant les formes orales du médicament juste après les repas ou avec des aliments, du lait ou des anti-acides.

Fonction rénale
Comme pour d’autres anti-rhumatismaux non stéroïdiens, des cas de néphrite interstitielle aiguë accompagné d’hématurie, de protéinurie et occasionnellement d’un syndrome néphrotique ont été rapportés chez des patients sous traitement prolongé avec Indocid.
Sous le traitement à long terme aux AINS, des nécroses papillaires et d’autres atteintes rénales ont été observées.
Etant donné que les prostaglandines rénales jouent un rôle déterminant dans le maintien de la perfusion rénale, l’administration d’un anti-inflammatoire non stéroïdien risque de favoriser une insuffisance rénale chez les malades dont le flux sanguin rénal est diminué. Ce risque est maximal en cas d’insuffisance rénale ou hépatique, de diabète sucré, d’âge avancé, de diminution du volume extra-cellulaire, d’insuffisance cardiaque, de septicémie ou de traitement concomitant par un médicament néphrotoxique. Chez les patients présentant une déshydratation significative, la prudence est de mise au début du traitement à Indocid. Avant le début du traitement, les patients devraient d’abord être rehydratés. La prudence est également de mise chez les patients atteints d’une affection rénale préexistante. Dans tous les cas où la réserve rénale est susceptible d’être diminuée, l’utilisation d’un anti-inflammatoire non stéroïdien doit être prudente, et exige une surveillance de la fonction rénale. Après l’arrêt du traitement anti-inflammatoire, on constate habituellement un retour à la situation initiale (observer les instructions spéciales pour le dosage.)
Des élévations de la concentration sérique de potassium, y compris une hyperkaliémie, ont été rapportées, chez quelques patients même sans insuffisance rénale. Chez les patients présentant une fonction rénale normale, ces effets ont été attribués à un syndrome hyporénine-hypoaldostérone (voir sous «Interactions»). Etant donné que Indocid est éliminé principalement par voie rénale, les patients présentant une insuffisance rénale significative devraient faire l’objet d’une surveillance étroite. Afin de prévenir une accumulation, une dose plus faible devra être utilisée.
C’est pourquoi le traitement à Indocid n’est pas recommandé chez les patients atteints d’une affection rénale à un stade avancé. Lorsqu’un traitement à Indocid s’impose, la fonction rénale du patient devrait être contrôlée étroitement.

Réactions cutanées
Les AINS, y compris Indocid, peuvent provoquer des réactions cutanées sévères, tels qu’une dermatite exfoliative, un syndrome de Stevens-Johnson et une nécrolyse épidermique toxique, potentiellement mortelles. Ces événements sévères peuvent apparaître sans signe annonciateur. C’est pourquoi les patients devraient être informés des signes et des symptômes de réactions cutanées sévères. Le médicament devrait être arrêté lors de la première apparition d’une éruption cutanée ou de n’importe quel autre signe d’une réaction d’hypersensibilité.

Effets ophtalmologiques
Dans des cas isolés, lors de traitements au long cours par l’Indocid, on a constaté des dépôts cornéens, de même que des altérations rétiniennes ou de la macula. Lors de la survenue d’altérations de ce genre, il convient d’interrompre le traitement.
Une vision troublée peut constituer un symptôme d’appel; il commande un examen ophtalmologique approfondi. En raison du fait que ces altérations peuvent également survenir de manière asymptomatique, chez les patients soumis à un traitement au long cours il convient de procéder à des examens ophtalmologiques à intervalles réguliers.

Système nerveux central
Au cours d’une thérapeutique par Indocid, en particulier dans la phase initiale, il peut se produire des céphalées et quelquefois des vertiges. Ces symptômes n’exigent que rarement la suppression du traitement, toutefois, si les céphalées persistent malgré la réduction des doses il convient de cesser la médication avec Indocid. Il importe de prévenir les patients, que des vertiges peuvent se produire et en ce cas, le malade s’abstiendra de conduire une voiture ou d’avoir des activités exigeant une attention particulière.
Chez les patients atteints de troubles psychiques, d’épilepsie ou de la maladie de Parkinson, Indocid peut entraîner une aggravation dans certains cas et, partant, doit être employé avec précaution.

Infections
De même que d’autres médicaments antiphlogistiques, antalgiques et antipyrétiques, l’Indocid peut masquer les symptômes de maladies infectieuses. Le médecin doit donc être sur ses gardes en prévision de cette éventualité, afin d’éviter tout retard dans l’instauration d’un traitement approprié de l’infection. L’Indocid doit être employée avec précaution chez les patients souffrant d’infections, mais sous thérapeutique adéquate.

Fonction hépatique
Chez les patients présentant des signes et/ou des symptômes évocateurs de perturbations hépatiques ou des valeurs hépatiques élevées, il faut surveiller attentivement l’apparition d’une altération sévère de la fonction hépatique.
Le traitement doit être arrêté si les anomalies des tests hépatiques persistent ou s’aggravent, si des signes et symptômes cliniques évocateurs d’une maladie hépatique apparaissent ou si des manifestations systémiques (par exemple éosinophilie, rash, etc.) surviennent.

Agrégation plaquettaire
L’Indocid, comme d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibe l’agrégation plaquettaire. Cet effet est de plus courte durée que celui de l’acide acétylsalicylique, et disparaît habituellement dans les 24 heures suivant l’arrêt du traitement par Indocid.
On a montré que, chez des sujets sains, Indocid allongeait le temps de saignement (celui-ci reste toutefois compris dans les limites de la normale). Compte tenu du fait qu’une anomalie préexistante de l’hémostase risque d’accentuer cet effet de Indocid, ce dernier doit être utilisé avec prudence en cas d’anomalie de la coagulation.

Examens de laboratoire
Des résultats faussement positifs ont été rapportés dans le test de suppression par la dexaméthasone (DST) chez les patients traités à Indocid.

Pédiatrie
La sécurité et l’efficacité chez les enfants et les adolescents n’ont pas été examinées. L’emploi en pédiatrie n’est donc pas recommandé.

Suppositoires
Un ténesme et une irritation de la muqueuse rectale ont été observés occasionnellement lors de l’utilisation de suppositoires Indocid.