CompositionPrincipes actifs
Azathioprinum (6-[1-méthyl-4-nitro-5-imidazolyl-thio]-purine).
Excipients
Comprimés pelliculés: Lactosum monohydricum (37 mg par comprimé pelliculé de 25 mg ou 74 mg par comprimé pelliculé de 50 mg), maydis amylum, amylum pregelificatum, magnesii stearas, acidum stearicum.
Pelliculage des comprimés de 25 mg: hypromellosum (E464), macrogolum 400, titanii dioxidum (E171), ferrum oxidatum flavum (E172), ferrum oxidatum rubrum (E172); comprimés de 50 mg: hypromellosum (E464), macrogolum 400.
Indications/Possibilités d’emploiEn association avec des corticostéroïdes et/ou d’autres substances et traitements immunosuppresseurs pour prévenir la réaction de rejet chez les greffés.
Imurek peut être utilisé seul ou plus souvent en association avec des corticostéroïdes et/ou d’autres traitements dans les maladies suivantes:
- Polyarthrite rhumatoïde sévère.
- Lupus érythémateux viscéral.
- Dermatomyosite/polymyosite.
- Hépatite chronique active auto-immune.
- Pemphigus vulgaire.
- Périartérite noueuse.
- Anémie hémolytique auto-immune.
- Purpura thrombopénique idiopathique (PTI) chronique réfractaire.
Posologie/Mode d’emploiAfin de réduire les effets secondaires gastro-intestinaux, il est recommandé de prendre les comprimés pelliculés d’Imurek après les repas et avec du liquide.
Les comprimés pelliculés ne doivent être ni divisés ni écrasés. Se laver les mains immédiatement après le contact avec les comprimés pelliculés. Veiller à ne pas inhaler ou mettre en contact avec la peau ou les muqueuses d’éventuelles particules de comprimés (p. ex. en cas d’endommagement d’un comprimé pelliculé). En cas de contact cutané, laver la zone à l’eau et au savon et en cas de contact avec les yeux, rincer à l’eau.
Posologie usuelle
Transplantations (adultes, enfants et adolescents)
Selon le schéma immunosuppresseur, il convient de commencer par une dose allant jusqu’à 5 mg/kg par jour en une seule administration. La dose d’entretien est comprise entre 1 et 3 mg/kg par jour. Il faut l’ajuster en fonction de l’évolution clinique et des paramètres hématologiques (voir «Mises en garde et précautions»). Il existe des données indiquant que l’administration d’Imurek doit être poursuivie en permanence, même à très faible dose, en raison du risque de rejet (voir «Mises en garde et précautions, Carcinogénicité»).
Autres affections (adultes, enfants et adolescents)
La posologie initiale est généralement de 1 à 3 mg/kg par jour (prise unique ou fractionnement en 2 prises). Il faut l’ajuster en fonction de l’état clinique (évaluable au bout de quelques semaines) et des paramètres hématologiques (voir «Mises en garde et précautions»). Dès qu’un bénéfice clinique est visible, il faut réduire la posologie d’Imurek par paliers de 0,5 mg/kg jusqu’à la dose minimale encore efficace. Si aucune amélioration ne se dessine dans les 3 mois, il faut réévaluer l’intérêt de la poursuite du traitement par Imurek.
L’expérience acquise chez l’enfant et l’adolescent est limitée.
Instructions posologiques particulières
Patients âgés ou troubles de la fonction rénale et/ou hépatique
Le métabolisme rapide de l’azathioprine ne permet pas d’évaluer la toxicité à partir du taux plasmatique. C’est pourquoi il n’existe pas de recommandations posologiques particulières pour les patients âgés et les patients souffrant d’insuffisance rénale et/ou hépatique. Il faut adopter la dose la plus faible possible et surveiller les paramètres hématologiques (voir «Mises en garde et précautions»).
Patients porteurs d’un variant du gène NUDT15
Chez les patients porteurs d’un gène NUDT15 muté congénital, il existe un risque accru de toxicité sévère de l’azathioprine. Une réduction de la dose est généralement nécessaire chez ces patients, en particulier chez les patients qui sont des porteurs homozygotes d’un variant du gène NUDT15. Un génotypage peut donc être envisagé avant le début du traitement avec l’azathioprine afin de déterminer le variant du gène NUDT15. Une surveillance étroite des valeurs sanguines est nécessaire dans chaque cas (voir sous «Mises en garde et précautions»).
Patients présentant des troubles de la fonction hépatique
Voir «Instructions posologiques particulières»
Patients présentant des troubles de la fonction rénale
Voir «Instructions posologiques particulières»
Patients âgés
Voir «Instructions posologiques particulières»
Enfants et adolescents
Voir «Posologie usuelle»
Contre-indicationsHypersensibilité à l’azathioprine, à la 6-mercaptopurine ou à l’un des excipients d’Imurek.
Mises en garde et précautionsL’administration d’Imurek expose à certains risques; le produit ne sera donc utilisé que si une surveillance hématologique adéquate est possible.
Pendant les 8 premières semaines du traitement, des contrôles hebdomadaires de la formule sanguine complète (y compris les plaquettes) s’imposent; ces contrôles seront plus fréquents si les doses sont élevées et en cas d’insuffisance rénale et/ou hépatique sévère. Par la suite, il faut contrôler la formule sanguine au moins tous les 3 mois.
Les patients doivent immédiatement consulter le médecin traitant s’il apparaît une infection, des hématomes, des hémorragies ou d’autres signes de dépression médullaire.
En cas de déficit congénital en enzyme thiopurine méthyltransférase (TPMT), les patients peuvent être particulièrement sensibles à l’effet myélosuppresseur de l’azathioprine. Après le début du traitement par Imurek, ces patients sont prédisposés au développement d’une aplasie médullaire à évolution rapide. Le même effet secondaire peut se produire lors de l’administration concomitante d’un médicament qui inhibe l’enzyme TPMT (p. ex. olsalazine, mésalazine ou sulfasalazine) (voir «Interactions»). Certains laboratoires proposent certes des tests qui permettent de mesurer l’activité de la TPMT, mais pour l’instant il n’est pas prouvé que ces tests permettent d’identifier tous les patients exposés à des phénomènes toxiques graves. C’est pourquoi une surveillance étroite des paramètres hématologiques demeure indispensable.
Agents bloquants neuromusculaires
Des précautions particulières sont nécessaires lorsque l’azathioprine est administrée en même temps que des agents bloquants neuromusculaires tels que l’atracurium, le rocuronium, le cisatracurium ou le suxaméthonium (également appelé succinylcholine) (voir rubrique «Interactions»). Les anesthésistes doivent demander à leurs patients s’ils reçoivent de l’azathioprine avant l’opération.
Patients porteurs d’un variant du gène NUDT15
Aux doses usuelles d’un traitement de thiopurine, il existe un risque accru de toxicité sévère de l’azathioprine, comme une leucopénie et une alopécie précoces, chez les patients porteurs d’un gène NUDT15 muté congénital. Une réduction de la dose est généralement nécessaire chez ces patients, en particulier chez les patients qui sont des porteurs homozygotes d’un variant du gène NUDT15 (voir sous «Posologie/Mode d’emploi»). L’incidence de la substitution NUDT15 c.415C>T présente une variabilité ethnique allant de 10 % environ chez les Asiatiques de l’est, à 4 % dans la population hispanique, à 0,2 % chez les Européens et à 0 % chez les Africains. Une surveillance étroite des valeurs sanguines est nécessaire dans chaque cas.
Des données limitées suggèrent que l’utilisation d’Imurek est défavorable en cas de déficit en hypoxanthine-guaninephosphoribosyl-transférase (syndrome de Lesch-Nyhan). L’usage d’Imurek n’est pas recommandé chez ces patients, compte tenu des anomalies métaboliques.
Des réactions d’hypersensibilité et une cholestase ont été signalées occasionnellement (voir «Effets indésirables»). On suppose que la chaîne latérale d’imidazole est responsable de l’hypersensibilité et que la cholestase est induite par la molécule de 6-mercaptopurine. Dans presque tous les cas, l’arrêt immédiat du traitement par l’azathioprine et la mise en œuvre de mesures de soutien ont permis d’obtenir la guérison. Dans les quelques cas de décès enregistrés, d’autres états pathologiques sous-jacents avaient aussi joué un rôle. L’apparition de ces symptômes cliniques sous Imurek impose l’arrêt définitif du traitement.
En raison de l’immunosuppression, les vaccinations réalisées pendant un traitement par Imurek peuvent s’avérer inefficaces. Les vaccinations par des vaccins vivants sont déconseillées à cause du risque d’infection.
Une cholestase gravidique (voir rubrique «Grossesse, Allaitement») associée au traitement par l’azathioprine a été occasionnellement rapportée. Une surveillance des taux de 6-méthyl-mercaptopurine (6-MMP) doit être envisagée en présence d’un prurit associé à une élévation des taux sériques totaux d’acides biliaires maternels pendant le deuxième trimestre de la grossesse afin d’établir un diagnostic précoce et de minimiser l’impact sur le fœtus. En présence d’une cholestase gravidique, une évaluation individuelle est nécessaire en tenant compte du rapport bénéfice/risque du produit (possibilité d’arrêt du traitement/de réduction de la dose).
Chez les patientes qui reçoivent de l’azathioprine, une mort fœtale associée à la cholestase gravidique a été rapportée.
Pellagre
Troubles du métabolisme et de la nutrition
L’administration d’analogues des purines (azathioprine et mercaptopurine) peut interférer avec la voie de la niacine et potentiellement donner lieu à un déficit en acide nicotinique/à une pellagre. Quelques cas ont été signalés avec l’utilisation d’azathioprine, en particulier chez des patientes atteintes de MICI (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique). Le diagnostic de pellagre doit être envisagé chez toute patiente présentant une éruption cutanée pigmentée localisée (dermatite), une gastroentérite (diarrhée) et des déficits neurologiques généralisés, incluant un déclin cognitif (démence). Il se peut qu’une réduction de la dose ou un arrêt du traitement par azathioprine ne soit pas nécessaire si l’on instaure un traitement médical adéquat avec une supplémentation en niacine/nicotinamide. Une évaluation rigoureuse individuelle du rapport bénéfice/risque reste néanmoins nécessaire.
Infection par le virus varicelle-zona (voir «Effets indésirables»)
Pendant un traitement immunosuppresseur, les infections par un virus varicelle-zona (abréviation anglaise: VZV, varicelle et zona) peuvent être graves. Avant d’instaurer un traitement immunosuppresseur, le médecin doit vérifier si le patient a des antécédents d’infection à VZV. À cet effet, il peut effectuer des tests sérologiques. Les patients qui n’ont pas eu de contact antérieur avec ce virus doivent éviter tout contact avec les patients atteints de varicelle ou de zona. Il faut être particulièrement prudent si le patient a déjà été exposé antérieurement au VZV. Pour éviter une infection par la varicelle ou le zona, on peut envisager une immunisation passive par des immunoglobulines anti-varicelle-zona (IGVZ). Si un patient présente une infection à VZV, il faut mettre en œuvre des mesures appropriées, notamment un traitement antiviral et des soins complémentaires.
Chez les sujets porteurs du virus de l’hépatite B (patients chez lesquels l’antigène de surface de l’hépatite B [HBsAg] a pu être détecté sur plus de six mois) ou chez les patients ayant des antécédents documentés d’infection par le VHB qui ont reçu des immunosuppresseurs, il y a un risque de réactivation de la réplication du VHB avec élévation asymptomatique de l’ADN de VHB dans le sérum et des taux d’ALAT. Des directives nationales peuvent être intégrées, y compris celle d’un traitement prophylactique avec des médicaments oraux anti-VHB (voir «Effets indésirables»).
Une leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP), maladie infectieuse opportuniste causée par le virus JC (virus John Cunningham), a été signalée chez des patients qui ont reçu l’azathioprine en association avec d’autres immunosuppresseurs. Le traitement immunosuppresseur sera interrompu aux premiers signes ou symptômes d’une LEMP et l’on procèdera à une évaluation appropriée pour l’établissement du diagnostic (voir «Effets indésirables»).
Fertilité
La correction de l’insuffisance rénale chronique évolutive par la transplantation et le traitement par Imurek s’accompagnent d’une augmentation de la fertilité chez les transplantés des deux sexes et une grossesse est possible (voir «Grossesse, Allaitement»).
Mutagénicité
Chez des transplantés des deux sexes et chez leurs enfants, on a constaté des modifications chromosomiques, indépendamment d’Imurek, mais celles-ci ont ensuite disparu.
Carcinogénicité (voir aussi la section «Effets indésirables»)Les patients qui reçoivent un traitement à base d’immunosuppresseurs, y compris d’azathioprine, présentent un risque accru de survenue de maladies lymphoprolifératives et d’autres affections malignes, notamment de cancers de la peau (mélanomes et autres), de sarcomes (sarcome de Kaposi et autres) et de carcinomes in situ du col de l’utérus. Ce risque accru semble être en rapport avec le degré et la durée de l’immunosuppression. Il a été rapporté qu’un arrêt de l’immunosuppression entraîne, selon les circonstances, une régression partielle de la maladie lymphoproliférative. Les patients doivent être mis en garde contre une exposition excessive au rayonnement solaire ou à la lumière UV et l’on procèdera à intervalles réguliers à un examen de la peau.
Le risque de développer des maladies lymphoprolifératives et d’autres tumeurs malignes, notamment des cancers de la peau (mélanomes et autres), des sarcomes (sarcome de Kaposi) et des carcinomes in situ du col de l’utérus est accru chez les patients qui reçoivent des médicaments immunosuppresseurs, et en particulier chez les receveurs d’une greffe sous traitement agressif. Les traitements de ce type seront donc poursuivis avec le plus faible dosage encore efficace.
Un schéma thérapeutique comprenant plusieurs immunosuppresseurs (y compris des thiopurines) sera donc administré avec prudence, car il pourrait entraîner l’apparition de maladies lymphoprolifératives, pour certaines desquelles on a fait état de cas de décès. Une association de plusieurs immunosuppresseurs utilisés simultanément augmente le risque de maladies lymphoprolifératives causées par le virus d’Epstein-Barr (EBV).
Chez les immunodéprimés souffrant de polyarthrite rhumatoïde, le risque de développement de lymphomes non-hodgkiniens est plus élevé que dans la population générale, mais ce phénomène semble imputable, au moins en partie, à la maladie elle-même.
Syndrome d’activation macrophagique
Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) est une maladie connue engageant le pronostic vital, qui peut survenir chez des patients atteints de maladies auto-immunes, en particulier chez ceux qui souffrent de maladie inflammatoire de l’intestin (Imurek n’est pas indiqué pour le traitement des patients présentant une maladie inflammatoire de l’intestin). Il se peut que, lors de l’utilisation d’azathioprine, la susceptibilité à la survenue de cette affection soit augmentée. En cas de survenue ou de suspicion d’un SAM, l’examen et le traitement doivent se faire dès que possible et le traitement par l’azathioprine doit être arrêté. Les médecins surveilleront l’apparition de symptômes d’infections par des agents pathogènes tels qu’EBV et le cytomégalovirus (CMV), car ce sont là des virus connus pour déclencher un SAM.
Chez des patients atteints de maladies intestinales chroniques inflammatoires (MICI), des cas de lymphomes hépatospléniques à cellules T ont été signalés lorsque l’azathioprine a été utilisée en association avec des médicaments anti-TNF (voir «Effets indésirables»).
Excipients
Ce médicament contient du lactose. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne devraient pas prendre ce médicament.
InteractionsAllopurinol/oxypurinol/thiopurinol et autres inhibiteurs de la xanthine oxydase
L’allopurinol inhibe l’activité de la xanthine-oxydase, ce qui réduit la conversion de la 6-mercaptopurine biologiquement active en acide 6-thiourique inactif. Lorsque l’allopurinol est administré en même temps que la 6-mercaptopurine ou l’azathioprine, il faut réduire la dose de 6-mercaptopurine et d’azathioprine au quart de la dose initiale.
Selon des données non cliniques, d’autres inhibiteurs de la xanthine oxydase tels que le fébuxostat peuvent prolonger l’effet de l’azathioprine, ce qui peut entraîner une suppression accrue de la moelle osseuse. L’administration simultanée n’est pas recommandée, car les données sont insuffisantes pour déterminer une réduction appropriée de la dose d’azathioprine.
Agents bloquants neuromusculaires
Imurek peut potentialiser le blocage neuromusculaire provoqué par les substances dépolarisantes (par exemple suxaméthonium) et au contraire réduire le blocage provoqué par des substances non dépolarisantes comme les dérivés du curare.
Des indices cliniques suggèrent que l’azathioprine antagonise l’action des myorelaxants non dépolarisants. Des données expérimentales confirment que l’azathioprine inverse le blocage neuromusculaire par des myorelaxants non dépolarisants et montrent que l’azathioprine amplifie le blocage neuromusculaire par des myorelaxants dépolarisants (voir rubrique «Mises en garde et précautions»).
Cytostatiques
Il faut utiliser Imurek avec prudence chez les patients traités simultanément ou qui ont été traités récemment par un autre médicament myélosuppresseur.
Aminosalicylés
In vitro, les aminosalicylates (par exemple olsalazine, mésalazine ou sulfasalazine) inhibent la thiopurine méthyltransférase (TPMT). Il faut donc les utiliser avec prudence chez les patients recevant Imurek (voir «Mises en garde et précautions»).
Divers
Il existe prétendument des interactions entre Imurek et la cimétidine, la pénicillamine et le furosémide, mais ni leur nature et ni leur signification clinique n’ont été étudiées.
Grossesse, AllaitementGrossesse
Les expérimentations animales ont montré différents degrés de malformations ou de tératogénicité (voir «Données précliniques»).
Dans l’espèce humaine, très peu de cas de malformations ont été observés chez des enfants. Des accouchements prématurés et un faible poids de naissance chez des enfants dont la mère avait été traitée par l’azathioprine, en particulier en association avec des corticoïdes, ont été signalés. Des avortements spontanés à la suite d’une exposition maternelle ou paternelle ont également été rapportés. L’azathioprine et/ou ses métabolites ont été mis en évidence à de faibles concentrations dans le sang fœtal et dans le liquide amniotique.
Il ne faut pas instaurer de traitement par Imurek en cas de grossesse planifiée ou avérée. Pendant la prise d’azathioprine, et au moins pendant 3 mois après la fin du traitement, les femmes, de même que les hommes en âge de procréation doivent prendre des mesures contraceptives.
C’est la maladie traitée qui détermine s’il faut ou non poursuivre le traitement par Imurek pendant une grossesse ou s’il faut interrompre la grossesse. Dans cette situation, il convient de mettre en balance les bénéfices escomptés pour la mère et les risques encourus par l’enfant.
Il est possible de prévenir une leucopénie et/ou une thrombopénie néonatale, qui peuvent être cliniquement muettes, en réduisant la posologie, si le nombre de leucocytes est égal ou inférieur à 8600/mm³ à la 32e semaine de la grossesse.
Une cholestase gravidique associée au traitement par l’azathioprine a été occasionnellement rapportée. Un diagnostic précoce et un arrêt du traitement par l’azathioprine peuvent minimiser l’impact sur le fœtus. Néanmoins, une évaluation rigoureuse des bénéfices pour la mère et de l’impact sur le fœtus doit être réalisée si le diagnostic de cholestase gravidique est confirmé (voir «Mises en garde et précautions»).
Allaitement
De la 6-mercaptopurine a été mise en évidence dans le colostrum et dans le lait maternel de femmes traitées par l’azathioprine. Au cours du traitement par l’azathioprine, il ne faut donc pas allaiter.
Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machinesLa prudence est de rigueur lors de la conduite de véhicules et l’utilisation de machines, car Imurek peut provoquer des effets indésirables tels que vertiges et nausées.
Effets indésirablesL’incidence des effets indésirables peut varier selon l’indication. Pour classifier la fréquence de ces effets, la convention suivante a été adoptée: très fréquents (≥1/10), fréquents (≥1/100 à <1/10), occasionnels (≥1/1000 à <1/100), rares (≥1/10 000 à <1/1000), très rares (<1/10 000) et fréquence inconnue (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).
Infections et infestations
Très fréquents: infections virales, fongiques et bactériennes chez les patients greffés qui reçoivent de l’azathioprine en association avec d’autres immunosuppresseurs (62,3 %).
Occasionnels: infections virales, fongiques et bactériennes dans les autres groupes de patients.
Les patients traités par Imurek, administré seul ou en association avec d’autres immunosuppresseurs, surtout des corticostéroïdes, présentent une vulnérabilité accrue aux infections virales, fongiques et bactériennes, y compris à des infections sévères ou atypiques, ainsi qu’à une réactivation du VZV, du virus de l’hépatite B et d’autres agents pathogènes infectieux (voir «Mises en garde et précautions»).
Très rares: des cas de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) associée au virus JC ont été signalés lorsque l’azathioprine a été utilisée en association avec d’autres immunosuppresseurs (voir «Mises en garde et précautions»).
Tumeurs bénignes, malignes et non précisées (incl kystes et polypes)
Rares: néoplasies, notamment maladies lymphoprolifératives, cancers de la peau (mélanomes et autres), sarcomes (sarcome de Kaposi et autres) et carcinomes in situ du col de l’utérus, leucémies myéloïdes aiguës et myélodysplasies (voir «Mises en garde et précautions»).
Très rares: lymphomes hépatospléniques à cellules T chez des patients atteints de maladies intestinales chroniques inflammatoires (MICI), lorsque l’azathioprine a été utilisée dans l’association non autorisée avec des médicaments anti-TNF (voir «Mises en garde et précautions»).
Affections hématologiques et du système lymphatique
Très fréquents: dépression médullaire, leucopénie (15 %).
Fréquents: thrombopénie.
Occasionnels: anémie.
Rares: agranulocytose, pancytopénie, anémie aplasique, anémie mégaloblastique, hypoplasie érythroïde.
La dépression médullaire est dose-dépendante et généralement réversible. Une agranulocytose, une pancytopénie et une anémie aplasique apparaissent surtout chez les patients présentant un déficit en thiopurine méthyltransférase ou bien une insuffisance rénale et/ou hépatique; ces anomalies surviennent également chez les patients chez lesquels la dose d’Imurek n’a pas été réduite lors de l’administration simultanée d’allopurinol.
Affections du système immunitaire
Occasionnels: réactions d’hypersensibilité.
Très rares: syndrome d’activation macrophagique
Différents symptômes correspondant visiblement à des réactions d’hypersensibilité sans aucune sensibilisation précédente ont été décrits. Il s’agit des symptômes suivants: malaise général, vertiges, nausées, vomissements, diarrhée, fièvre, rigidité, douleurs musculaires, arthralgies, rashes cutanés, érythème noueux, vasculite, troubles de la fonction rénale, troubles de la fonction hépatique et cholestase, ictère cholestatique (voir «Troubles hépatobiliaires»), pancréatite, arythmies et hypotension artérielle. Dans de nombreux cas, une réexposition a confirmé le lien de causalité avec Imurek.
Troubles du métabolisme et de la nutrition
Fréquence inconnue (ne peut être estimée sur la base des données disponibles): pellagre avec rash cutané pigmenté localisé (dermatite), gastro-entérite (diarrhée) et déficits neurologiques généralisés, incluant un déclin cognitif (démence).
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
Très rares: pneumopathie interstitielle réversible.
Affections gastro-intestinales
Fréquents: nausées.
Occasionnels: pancréatite.
Très rares: colite, diverticulite et perforation intestinale, diarrhée sévère chez des patients prédisposés.
Affections hépatobiliaires
Occasionnels: cholestase et altération de la fonction hépatique, généralement réversibles à l’arrêt du traitement et pouvant s’accompagner de symptômes d’hypersensibilité (voir «Affections du système immunitaire»).
Rares: lésions hépatiques compromettant le pronostic vital, dans le cadre d’une administration chronique d’azathioprine, surtout chez les greffés. Sur le plan histologique, on a constaté une dilatation des sinusoïdes hépatiques, une péliose hépatique, une maladie veineuse occlusive et une hyperplasie régénérative nodulaire. Dans certains cas, l’arrêt du traitement par l’azathioprine a induit une amélioration temporaire ou durable des anomalies histologiques et des symptômes hépatiques.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
Très fréquents: alopécie (50 %) chez les transplantés rénaux, en général réversible malgré la poursuite du traitement.
Ce problème ne semble pas se poser dans les autres indications.
Très rares: syndrome de Stevens-Johnson et nécrolyse épidermique toxique.
Fréquence inconnue: dermatose aiguë fébrile neutrophilique (syndrome de Sweet)
L’annonce d’effets secondaires présumés après l’autorisation est d’une grande importance. Elle permet un suivi continu du rapport bénéfice-risque du médicament. Les professionnels de santé sont tenus de déclarer toute suspicion d’effet secondaire nouveau ou grave via le portail d’annonce en ligne ElViS (Electronic Vigilance System). Vous trouverez des informations à ce sujet sur www.swissmedic.ch.
SurdosageLes principaux signes d’un surdosage en Imurek sont des infections inexpliquées, des ulcérations pharyngées, des hématomes et des hémorragies. Ces phénomènes résultent de l’effet myélosuppresseur, qui est maximal au bout de 9 à 14 jours. Ces signes sont plus fréquents en cas de surdosage chronique qu’après une dose excessive unique. L’ingestion de doses de 0,5 à 7,5 g en une seule fois, sans complications particulières, a été signalée occasionnellement.
Le traitement du surdosage est symptomatique. L’azathioprine est dialysable, mais son métabolisme rapide restreint l’intérêt de la dialyse. Il n’existe pas d’antidote spécifique.
Propriétés/EffetsCode ATC
L04AX01
Mécanisme d’action/Pharmacodynamique
L’azathioprine est un dérivé imidazolé de la 6-mercaptopurine qui possède un effet immunosuppresseur. Le mécanisme de son effet immunosuppresseur n’est pas élucidé, mais il pourrait s’agir d’un effet antimétabolite – inhibition de la synthèse de l’acide nucléique – sous la forme de 6-mercaptopurine ou d’un blocage des groupes thiol (SH) par le méthyl-nitro-imidazole formé.
Administrée en association avec d’autres immunosuppresseurs, l’azathioprine favorise la survie des greffons et permet le traitement des affections justiciables d’un traitement immunosuppresseur. Imurek permet de réduire les doses des corticoïdes administrés en même temps.
Efficacité clinique
Aucune donnée n’est disponible.
PharmacocinétiqueAbsorption
L’azathioprine est rapidement et presque entièrement (environ 88 %) résorbée dans le tractus gastro-intestinal. La substance apparaît dans le plasma en quelques minutes et atteint un pic de concentration au bout de 2 h (azathioprine marquée au 35S). Il n’y a pas de corrélation entre les taux plasmatiques d’azathioprine et de 6-mercaptopurine, d’une part, et l’efficacité thérapeutique ou la toxicité d’Imurek, d’autre part.
L’influence de la prise d’aliments sur l’absorption de l’azathioprine n’a pas été étudiée.
Distribution
La distribution tissulaire n’a jamais été évaluée avec précision chez l’être humain, mais des études menées chez la souris avec de l’azathioprine marquée au 35S ont montré une répartition du produit pratiquement uniforme dans tous les tissus. L’azathioprine et ses métabolites ne franchissent pratiquement pas la barrière hémato-encéphalique. De faibles concentrations d’azathioprine et/ou de ses métabolites ont été trouvées dans le sang fœtal et dans le liquide amniotique ; de la 6mercaptopurine a été retrouvée dans le lait maternel. Le taux de liaison aux protéines plasmatiques est d’environ 30 %.
Métabolisme
L’azathioprine est fortement métabolisée dans le foie et les reins, et rapidement scindée en 6-mercaptopurine et en un dérivé méthyl-nitro-imidazole. La 6-mercaptopurine franchit aisément les membranes cellulaires et est convertie en thiopurines dans les cellules, et ainsi en acide 6-thioinosinique, principal nucléotide actif, qui reste dans la cellule. Le taux de transformation varie d’un sujet à l’autre. La 6-mercaptopurine est essentiellement transformée en un métabolite inactif et oxydé, l’acide 6-thiourique. Cette oxydation est catalysée par la xanthine-oxydase, une enzyme bloquée par l’allopurinol. Il existe une autre voie de dégradation de la 6-mercaptopurine, qui fait intervenir une méthylation par l’enzyme thiopurine méthyltransférase (TPMT). Pour la TPMT, il existe un polymorphisme: 0,3 % des sujets de race blanche présentent un déficit en cette enzyme.
Élimination
Quelque 12 % de la dose orale d’azathioprine sont éliminés sous forme inchangée dans les selles et 20 à 50 % (selon la méthode de marquage) en l’espace de 24 h dans les urines, essentiellement sous forme métabolisée (acide 6-thiourique). Les quantités éliminées sous forme d’azathioprine inchangée et de 6-mercaptopurine dans les urines sont faibles. La demi-vie plasmatique de l’azathioprine marquée au 35S est de 4,5 h.
Cinétique pour certains groupes de patients
Troubles de la fonction rénale et hépatique
Il n’existe pas de données sur la pharmacocinétique chez les patients insuffisants rénaux ou hépatiques. L’azathioprine est fortement métabolisée dans le foie et les reins. La fonction hépatique et la fonction rénale n’ont pas d’influence sur l’étape de transformation de la 6-mercaptopurine en acide 6-thiourique par la xanthine-oxydase.
Patients âgés
Il existe peu de données sur la pharmacocinétique chez les patients âgés.
Enfants et adolescents
Aucune étude pharmacocinétique spécifique n’a été effectuée en pédiatrie.
Données précliniquesMutagénicité
Dans une série de tests in vitro et in vivo, l’azathioprine s’est avérée mutagène.
Carcinogénicité
Des études à long terme sur la carcinogénicité de l’azathioprine chez des souris et des rats ayant reçu de l’azathioprine à une dose 2 fois plus élevée que la dose thérapeutique correspondante chez l’être humain, ont révélé une incidence accrue de lymphosarcomes (souris) et de tumeurs épidermoïdes (rat).
Toxicité sur la reproduction
Dans des études d’embryotoxicité, l’azathioprine a présenté des effets tératogènes et embryolétaux dans différentes espèces animales. Chez le lapin, des doses de 5 à 15 mg/kg/jour ont provoqué des malformations du squelette. Chez le rat et la souris, une mort des embryons est survenue après l’administration de 1 à 2 mg/kg de PC/jour.
Remarques particulièresIncompatibilités
Non pertinent.
Stabilité
Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l’emballage.
Remarques particulières concernant le stockage
Conserver les comprimés pelliculés d’Imurek à l’abri de la lumière, dans l’emballage d’origine, à une température n’excédant pas 25 °C et hors de portée des enfants.
Remarques concernant la manipulation
Comme pour les cytostatiques, il faut manipuler Imurek avec prudence. Ce médicament ne doit être administré que par des personnes habituées au maniement de tels produits.
Numéro d’autorisation31887 (Swissmedic).
PrésentationComprimés pelliculés à 25 mg: 50. (B)
Comprimés pelliculés à 50 mg: 50 et 100. (B)
Titulaire de l’autorisationAspen Pharma Schweiz GmbH, Baar.
Mise à jour de l’informationFévrier 2024.
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