Antiépileptique/sédatif 

Composition

1 suppositoire contient: phénobarbital 15 mg ou 50 mg ou 100 mg; excipients pour un suppositoire.

1 comprimé contient: phénobarbital 15 mg ou 50 mg ou 100 mg ou 200 mg; excipients pour 1 comprimé.

Propriétés/Effets

Le phénobarbital partage les effets des autres barbituriques hypno-sédatifs. Le phénobarbital est utilisé dans la thérapie anticonvulsivante.

Pharmacocinétique

Absorption
Une fraction de 70 à 90% de phénobarbital est résorbée lentement par le tractus gastro-intestinal après administration orale. Le phénobarbital est absorbé rapidement après administration rectale. La biodisponibilité est de 70 à 90%. Le début de l'action est compris entre 20 et 60 minutes après l'application pour les deux modes d'administration.
Après administration orale, on atteint des concentrations plasmatiques maximales en 8 à 12 heures et des concentrations intracérébrales maximales en 10 à 15 heures.
La durée de l'effet sédatif est de 6 à 8 heures.

Distribution
In vitro, 20 à 45% du phénobarbital sont liés aux protéines plasmatiques. Le volume de distribution est de 0,7 l/kg.
Après l'absorption, les barbituriques sont distribués rapidement dans tous les tissus, en particulier dans le foie et dans le cerveau.

Concentrations plasmatiques

10 à 40 µg/ml: effets anticonvulsivants, sédatifs et hypnotiques.

>50 µg/ml: coma.

>80 µg/ml: issue létale.
Le phénobarbital traverse la barrière placentaire et passe en quantités faibles dans le lait maternel.

Métabolisme
Le phénobarbital est hydroxylé pour l'essentiel dans le foie en p-hydroxyphénobarbital inactif et partiellement conjugué. Le phénobarbital est un inducteur des enzymes dégradant les médicaments dans le foie et il augmente par conséquent le métabolisme de phénobarbital et d'autres substances médicamenteuses.

Elimination
Approximativement 25% d'une dose sont éliminés dans les urines sous une forme inchangée, alors qu'environ 75% sont éliminés sous forme de sulfates, de glucuronides et de métabolites p-hydroxy.
La demi-vie d'élimination du phénobarbital dépend de l'âge, de la fonction hépatique et du pH urinaire. Elle correspond à 3-7 jours chez le nouveau-né, à 3 jours chez l'enfant et à 2-4 jours chez l'adulte. La demi-vie plasmatique augmente jusqu'à 4-8 jours en présence d'une cirrhose hépatique.
Une alcalinisation et/ou un accroissement du volume urinaire augmente la quantité de phénobarbital inchangé excrétée (voir «Cinétique dans des situations cliniques particulières»).

Cinétique dans des situations cliniques particulières
L'élimination est notablement ralentie en cas d'une limitation de la fonction rénale, ce qui nécessite une réduction de la dose.

Indications/Possibilités d'emploi

Epilepsie, états d'agitation, convulsions fébriles.
Utilisé à titre d'adjuvant pour les traitements de sevrage.

Posologie/Mode d'emploi

La posologie doit être adaptée au patient de façon individuelle (mesure des taux sanguins) et on devra utiliser la dose efficace la plus faible (posologie quotidienne maximale: 600 mg).

Adultes: 1 à 3 mg/kg de poids corporel par jour; la dose journalière maximale est de 600 mg.

Enfants: 3 à 4 mg/kg de poids corporel par jour.

Instructions posologiques spéciales
Chez les patients atteints d'une diminution de la fonction rénale ou hépatique, la dose à administrer doit être réduite. Les concentrations plasmatiques thérapeutiques se situent entre 10 et 40 µg/ml.

Limitations d'emploi

Contre-indications
Hypersensibilité au phénobarbital.
Intoxication aiguë par des médicaments agissant sur le système nerveux central: hypnotiques, tranquillisants, stimulants et analgésiques ainsi que l'alcool, la dépendance médicamenteuse et la consommation simultanée d'alcool. Porphyrie hépatique, troubles graves de la fonction rénale et hépatique et lésions myocardiques.

Mesures de précaution
Le phénobarbital ne doit être administré qu'avec prudence chez les patients présentant des douleurs aiguës ou chroniques, car des états d'agitation paradoxale peuvent être observés ou des symptômes importants peuvent être masqués. La prudence est également de rigueur chez les patients présentant un trouble de la conscience ou des états confusionnels consécutifs à des troubles de la perfusion cérébrale.
La prudence est par principe de rigueur chez les patients présentant une insuffisance respiratoire en raison de l'effet de dépression respiratoire du phénobarbital.
Le phénobarbital est un inducteur des enzymes dégradant les médicaments dans le foie et stimule de ce fait le métabolisme des autres produits pharmaceutiques. Pour les détails, voir sous «Interactions». Une dépendance peut se développer lors d'une prise régulière de phénobarbital. Un syndrome de sevrage doit être pris en considération lors de l'arrêt brusque d'un traitement prolongé. Une interruption subite peut en outre conduire à des crises convulsives d'origine centrale.
Le phénobarbital peut perturber le métabolisme de la vitamine D et conduire ainsi au développement de maladies osseuses. Il peut être nécessaire d'administrer de la vitamine D à titre prophylactique.
Un traitement de longue durée aux anticonvulsivants peut entraîner une diminution des taux d'acide folique. Contrôler régulièrement les patients à risque et envisager un traitement à l'acide folique et à la vitamine K1 (voir également «Grossesse» et «Effets indésirables»).
Ce médicament peut perturber, même s'il est utilisé de façon appropriée, la faculté à conduire un véhicule ou à utiliser des machines. Ces effets sont amplifiés en cas de consommation concomitante d'alcool.

Grossesse/Allaitement
Catégorie de grossesse D. Il existe des indices clairs en faveur d'un risque pour le foetus humain, mais le bénéfice thérapeutique pour la mère peut prévaloir. La prise de barbituriques pendant le premier trimestre de la grossesse est mis en relation avec une augmentation de la fréquence de certaines malformations foetales, p.ex. une hypoplasie des doigts et des orteils, des dysmorphies cranio-faciales et des troubles du développement cognitif.
Il faut en outre indiquer que des troubles du développement incluant aussi des malformations ont été observés 2 à 3 fois plus souvent chez les enfants de mères épileptiques que dans un groupe de contrôle sain.
Une grossesse devrait ainsi être soigneusement planifiée chez les femmes épileptiques. Le type de traitement et sa nécessité devraient être réévalués. Une thérapie antiépileptique nécessaire ne doit pas être interrompue durant la grossesse, car une aggravation de la maladie peut avoir des conséquences négatives pour le foetus. En particulier entre le 20 e  et le 40 e  jour de grossesse, la dose administrée devrait être aussi faible que possible. L'association avec d'autres médicaments doit être évitée afin de diminuer les risques; une monothérapie est conseillée. La thérapie doit être surveillée étroitement durant toute la grossesse, mais aussi après l'accouchement (contrôles des taux plasmatiques et EEG).
L'administration d'acide folique est généralement conseillée durant la grossesse et des doses de vitamine D peuvent être utiles dans la prévention de l'ostéomalacie.
Des troubles de la coagulation et des complications hémorragiques ont été décrites chez le nouveau-né après la prise de phénobarbital durant la deuxième moitié de la grossesse. L'administration prophylactique de vitamine K à la mère dans les dernières semaines de la grossesse et au nouveau-né après l'accouchement est nécessaire afin d'éviter des complications hémorragiques.
L'administration de barbituriques peu avant ou pendant l'accouchement peut conduire à une dépression respiratoire chez le nouveau-né. Des symptômes de sevrage sont susceptibles de survenir chez le nouveau-né si la mère a reçu régulièrement du phénobarbital.
Le phénobarbital passe dans le lait maternel et y atteint 40% de la concentration plasmatique maternelle. Du fait de la sensibilité plus élevée de l'organisme infantile, la quantité de phénobarbital absorbée avec le lait peut entraîner une somnolence chez le nourrisson.

Effets indésirables

Signes généraux de sédation centrale (obnubilation, fatigue, somnolence, léthargie, prolongement du temps de réaction, limitation de la capacité de jugement, troubles de l'élocution, vertiges) ainsi que céphalées, nausées, vomissements, constipation, myalgies, neuralgies et arthralgies. Plusieurs de ces effets indésirables s'améliorent avec la poursuite du traitement. Des ataxies et des troubles visuels réversibles (nystagmus, diplopie) peuvent également survenir et indiquer une intoxication.
En particulier chez les enfants et les patients âgés, il est possible de développer des états d'agitation sous phénobarbital (réactions paradoxales avec impatience, agressivité et état confusionnel). Il est nécessaire de considérer la possibilité d'une exacerbation chez les enfants avec une tendance hypercinétique.
L'effet de dépression respiratoire peut être plus prononcé lors d'une obstruction des voies respiratoires et de lésions cérébrales. Des troubles du rythme cardiaque ont été particulièrement observés après l'administration de doses élevées. Une bradycardie, une hypotension et un choc ont été surtout observés après une application parentérale.
Des anémies aplasiques et mégaloplastiques, une pancytopénie, une thrombocytopénie, une leucopénie, une agranulocytose et des hémorragies ont rarement été observées. Une anémie mégaloblastique peut être traitée par l'acide folique.
Des réactions d'hypersensibilité essentiellement sous forme d'altérations cutanées diverses, d'une photosensibilisation, d'exanthèmes et d'un lupus érythémateux disséminé sont connues. Des réactions immédiates ont également été décrites, à savoir une urticaire et un angioedème. Des réactions cutanées sévères (p.ex. syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell) sont également apparues dans des cas isolés.
Les barbituriques peuvent provoquer des troubles de la fonction hépatique allant jusqu'à la nécrose hépatique, des élévations des enzymes hépatiques (en particulier des γ-GT) et des porphyries. Il est possible de développer une ostéomalacie et une hypocalcémie en particulier lors d'une thérapie au long cours. On a rarement observé une contracture de Dupuytren.
La sédation généralisée doit être prise en compte lors d'un traitement avec du phénobarbital.

Interactions

L'utilisation prolongée de phénobarbital peut provoquer une induction des enzymes hépatiques microsomiales; en d'autres termes, la biotransformation des produits pharmaceutiques qui forment le substrat de ces enzymes hépatiques peut être accrue d'un facteur de 2 à 3. Les effets des anticoagulants oraux, des antiépileptiques, des dérivés de la coumarine, de la digitoxine, de la doxycycline, de la griséofulvine et des hormones stéroïdiennes tels que les androgènes, les progestatifs, les oestrogènes (contraceptifs oraux!) et les glucocorticoïdes sont diminués par le phénobarbital. L'éventuelle perte d'activité lors d'une prescription concomitante de médicaments contenant les classes de principes actifs susmentionnées devrait être considérée et la dose devrait être adaptée en conséquence.
Les médicaments dépresseurs du système nerveux central et/ou l'alcool, administrés de façon simultanée avec le phénobarbital, peuvent potentialiser mutuellement leurs effets.
La toxicité du méthotrexate est majorée par le phénobarbital.
Les concentrations sériques du phénobarbital peuvent être potentialisées par l'utilisation concomitante d'acide valproïque.

Surdosage

Symptômes d'une intoxication

SNC: somnolence, dysarthrie, ataxie, nystagmus, vertiges, céphalées, confusion, sommeil profond, coma (avec réaction à la douleur progressivement décroissante), modifications de l'EEG jusqu'à la ligne zéro, hypothermie. Au stade précoce, les pupilles sont contractées, ensuite mydriatiques, en règle générale, elles réagissent à la lumière.

Respiration: dépression respiratoire menaçant déjà potentiellement le pronostic vital aux stades précoces du coma.

Circulation: hypotention artérielle, choc (cardiogénique par la diminution de la contractilité myocardique, hypovolémique, neurogène).

Peau: lésions cutanées bulleuses caractéristiques (dans 4 à 7% des cas) et nécroses de pression chez les patients comateux (la plupart du temps dans les 24 heures).
Sur le plan musculo-squelettique: rhabdomyolyse.

Thérapie d'une intoxication
Dans les cas légers durant la phase précoce de l'intoxication (1 à 2 heures après la prise), décontamination primaire par l'administration de charbon actif (par voie orale, adultes: 70 g, enfants 1-2 g/kg sous forme de suspension aqueuse) et substitution de liquide abondante.
Dans les cas sévères, décontamination primaire par un lavage d'estomac dans la première heure suivant l'ingestion; en cas d'inconscience, procédez d'abord à une intubation. Ensuite, décontamination primaire par l'administration de charbon actif comme décrit auparavant. En outre, décontamination secondaire par l'administration répétée de charbon actif (adultes 35-50 g toutes les 4 heures, enfants 0,5-1,0 g/kg) pendant 3 jours ainsi que diurèse forcée. Les contre-indications du charbon actif (iléus, etc.) et de la substitution de liquide accrue (insuffisance cardiaque, etc.) ainsi que la protection de l'aspiration doivent être observées. Une diurèse alcaline par du bicarbonate de soude (cave hypokaliémie) accélère l'élimination du phénobarbital (pH ciblé de l'urine 7,5-8,0) par la diminution de la résorption tubulaire. De même, l'élimination du phénobarbital peut être accélérée par l'hémodialyse et la dialyse péritonéale.

Remarques particulières

A conserver hors de la portée des enfants.
Ne pas utiliser au-delà de la date indiquée sur l'emballage sous la mention «EXP».

Numéros OICM

12175, 33812.

Mise à jour de l'information

Février 2002.
RL88