Mises en garde et précautions

On insistera sur le fait que tout traitement d’un DSNID commence par un régime. La restriction calorique et la perte pondérale sont essentielles pour le patient obèse diabétique. L’observance rigoureuse d’un régime alimentaire approprié peut déjà permettre de contrôler efficacement la glycémie et les symptômes d’hyperglycémie. Il faut aussi souligner l’importance d’une activité physique régulière. Les facteurs de risque cardiovasculaire devraient être identifiés et si possible corrigés.
La prise de Diabiformine devrait être considérée par le médecin comme par le patient comme un traitement complémentaire au régime et non en remplacement de celui-ci ou comme une façon pratique d’éviter les contraintes alimentaires.
De plus, le contrôle du glucose sanguin par un régime seul peut n’être difficile que passagèrement et, par conséquent, ne nécessiter qu’une administration à court terme de Diabiformine.

Acidose lactique
L’acidose lactique est un trouble du métabolisme qui se caractérise par une augmentation de la concentration de lactate, un accroissement du quotient lactate/pyruvate et un abaissement du pH sanguin.
Une acidose lactique a été observée à plusieurs reprises et en rapport avec l’administration de biguanides, dans la majeure partie des cas après absorption de phenformine. Puisque la metformine est elle aussi un biguanide et que l’acidose lactique représente un dérèglement potentiellement létal du métabolisme, il convient de prendre les précautions suivantes lors de l’administration de Diabiformine:
– N’utiliser Diabiformine qu’en cas de DSNID symptomatique (diabète non insulino dépendant, type II).
– Essayer d’abord de contrôler le diabète par un régime et une perte de poids; si l’effet est insuffisant, compléter par de l’insuline ou une sulfonylurée; au cas où le contrôle du diabète ne serait toujours pas satisfaisant, administrer Diabiformine.
– Ne pas utiliser Diabiformine chez les patients présentant un risque élevé d’acidose lactique (voir ci dessous).
– En cas de nausées, vomissements, hyperventilation, malaise ou douleurs abdominales, le patient doit interrompre la médication et avertir le médecin.
– Examiner fréquemment le patient afin de déceler d’éventuels facteurs pouvant favoriser une acidose lactique.
Afin de prévenir ce phénomène chez les diabétiques sous metformine, les facteurs prédisposant à l’acidose lactique ou la favorisant doivent être pris en considération, et les patients doivent être régulièrement examinés, pour exclure la présence de ces facteurs, qui sont:
– toute atteinte de la fonction rénale augmente le risque d’une acidose lactique; c’est pourquoi, avant et fréquemment au cours d’un traitement par biguanides, il faut procéder à des vérifications de la fonction rénale;
– le collapsus circulatoire, l’insuffisance cardiaque, l’infarctus aigu du myocarde, ainsi que d’autres états accompagnés d’hypoxémie, peuvent provoquer une acidose lactique, parfois compliquée d’une urémie extrarénale;
– les troubles gastro intestinaux et les autres états pouvant conduire à une déshydratation avec atteinte de la fonction rénale, seront observés attentivement;
– les patients seront mis en garde contre la consommation d’alcool pendant le traitement par biguanides, car l’alcool et les biguanides potentialisent réciproquement leur tendance commune à augmenter le taux d’acide lactique.
Les signes précurseurs ne sont pas spécifiques et peuvent se traduire par la survenue de crampes musculaires accompagnées de troubles digestifs, douleurs abdominales, d’une fréquence respiratoire élevée et d’une grande asthénie. Ces symptômes doivent attirer l’attention du médecin traitant. En outre, le médecin doit informer le patient des symptômes de l’acidose lactique.
L’acidose lactique est caractérisée par une dyspnée acidosique, des douleurs abdominales, une hypothermie puis un état comateux. Le diagnostic est basé sur l’analyses de laboratoire suivantes: abaissement du pH sanguin, lactacidémie supérieure à 5 mmol/l, élévation du trou anionique, et du rapport lactates/pyruvates.
Devant toute suspicion d’acidose lactique, il convient d’arrêter le traitement par la Diabiformine et d’hospitaliser le malade. L’hémodialyse est la mesure la plus efficace pour éliminer aussi bien le lactate que la metformine.

Fonction rénale
La metformine étant éliminée par voie rénale, il convient de contrôler la fonction rénale avant le début du traitement et ensuite à l’intervalles réguliers:
– Une fois par an chez les sujets à fonction rénale normale.
– Selon le jugement du médecin lorsque la créatininémie est à la limite supérieure de la normale, particulièrement chez le sujet âgé. Chez le sujet âgé, la survenue d’une insuffisance rénale est fréquente et asymptomatique.
Une prudence particulière est de rigueur dans les cas où la fonction rénale pourrait être altérée par la présence de facteurs prédisposants, ou par la prise de traitements concomitants.

Produits de contraste iodés
Vu que l’application intra-vasculaire de produits de contraste iodés pour les examens radiographiques (urographie intraveineuse, angiographie) peut entraîner une défaillance rénale, le traitement par la Diabiformine doit être suspendu avant ou au moment de l’exploration pour être réinstauré au plus tôt 48 heures après l’exploration, et ce après s’être assuré de la normalité de la fonction rénale.

Hypoglycémie
Toutes les sulfonylurées, y compris Diabiformine, sont susceptibles de causer des hypoglycémies graves pouvant conduire à un coma et nécessiter une hospitalisation. Les patients qui présentent une hypoglycémie grave doivent recevoir un traitement approprié par du glucose et rester sous observation médicale pendant 24 à 48 heures au moins.
Pour éviter tout incident hypoglycémique, il est essentiel de sélectionner soigneusement le patient, d’établir la posologie adéquate et de donner des instructions appropriées au patient. Les insuffisances rénales et hépatiques peuvent être à l’origine d’une élévation des taux plasmatiques de chlorpropamide. Une insuffisance hépatique peut diminuer la capacité de néoglycogenèse. Les deux facteurs augmentent le risque de réactions hypoglycémiques sévères. Les patients âgés, affaiblis ou sous-alimentés, de même que les patients souffrant d’insuffisance surrénalienne ou hypophysaire, sont particulièrement sensibles à l’action des médicaments hypoglycémiants. Il est souvent difficile de reconnaître une hypoglycémie chez les personnes âgées et chez les personnes prenant des sympatholytiques (p.ex. bêta-bloquants, clonidine guanéthidine, réserpine).
Un apport régulier et ponctuel d’hydrates de carbone est important. Une hypoglycémie risque davantage de se produire lorsque l’apport calorique est insuffisant, à la suite d’efforts physiques longs et intenses, lors de l’absorption d’alcool, lors de la prise de plus d’un hypoglycémiant et chez les patients atteints d’un dysfonctionnement rénal, surrénalien, hépatique, thyroïdien ou antéhypophysaire.
En raison de la longue demi-vie du chlorpropamide, chez les patients qui présentent une hypoglycémie au cours du traitement par Diabiformine il faut surveiller attentivement la dose et la prise fréquente de nourriture pendant au moins 3 à 5 jours. Une hospitalisation et l’administration intraveineuse de glucose peuvent parfois s’avérer nécessaires.

Non-répondants/diminution de l’effet sur la glycémie
On considérera que le patient ne répond pas au traitement si l’abaissement de sa glycémie est insuffisant, si l’on n’obtient aucune amélioration clinique objective ou subjective, ou si l’on observe une cétonurie ou une glucosurie. Pour ces patients, un traitement par l’insuline est indiqué.
Lorsqu’un patient bien contrôlé par un traitement antidiabétique quelconque se trouve exposé à un stress tel qu’une fièvre, un traumatisme, une infection ou une intervention chirurgicale, l’effet du traitement peut être perturbé. Dans ces conditions, il peut s’avérer nécessaire d’interrompre temporairement la prise de Diabiformine et d’administrer de l’insuline.
Si la dose maximale de Diabiformine ne suffit plus pour abaisser de manière satisfaisante la glycémie, on peut essayer de remplacer Diabiformine par un autre antidiabétique.
Lors de gastro-entérite – en particulier chez les patients âgés – ou si, pour une autre raison, l’apport calorique est insuffisant, il faut réduire la dose de Diabiformine.
L’effet de tous les hypoglycémiants oraux dont Diabiformine – abaissement de la glycémie au niveau désiré – peut diminuer avec le temps chez de nombreux patients. Ce phénomène est imputable à l’aggravation progressive de la maladie ou à un amoindrissement de la réponse au médicament. On parle alors d’échec secondaire, par opposition à l’échec primaire où l’action du médicament est nulle déjà lors de la première application. Contrôler que le dosage soit bien ajusté et que les mesures diététiques prescrites soient respectées avant de diagnostiquer un échec secondaire.

Malabsorption de la vitamine B12
Après plus de deux ans d’administration de metformine, on a observé chez certains diabétiques une résorption anormalement faible de la vitamine B; en outre, les concentrations d’hémoglobine étaient, elles aussi, significativement plus basses. La résorption de la vitamine Bs’est normalisée après interruption du traitement. Un patient ayant reçu de la metformine a développé une anémie mégaloblastique secondaire à une malabsorption de vitamine B. Par conséquent, il convient de vérifier les taux sanguins de vitamine Bchez les diabétiques qui prennent de la metformine pendant une longue période.

Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase
Chlorpropamide appartient aux sulfonylurées et ne devrait être utilisé qu’avec prudence chez les patients présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase. Un traitement par des sulfonylurées chez les patients avec un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase peut mener à une anémie hémolytique. Pour cette raison il faut considérer un traitement sans sulfonylurées.

Autres facteurs de risque
La prudence s’impose en présence de facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, tabagisme).
Il faut garder à l’esprit qu’une allergie croisée peut se manifester en cas d’hypersensibilité connue à des médicaments contenant un groupe sulfamide (autres sulfonylurées, sulfamides, diurétiques du type benzothiadiazine, certains diurétiques de l’anse comme le furosémide par ex.).

Pédiatrie
La sécurité et l’efficacité de Diabiformine chez les enfants et les adolescents n’ont pas été étudiées.

Interventions chirurgicales
Lors d’interventions chirurgicales l’administration d’insuline devrait être envisagée. Le traitement par la metformine doit être suspendu 48 heures avant une intervention chirurgicale majeure prévue et réinstauré plus tôt 48 heures après.

Analyses de laboratoire
La glycémie et la glucosurie doivent être contrôlées régulièrement. La détermination du taux d’hémoglobine glycosylée peut se révéler utile.
Etant donné le risque de leucopénie ou de thrombocytopénie que comporte un traitement antidiabétique par sulfonylurées, il est recommandé de contrôler la formule sanguine régulièrement.

Information des patients
Les patients doivent être informés des risques possibles et des avantages que présentent le traitement avec Diabiformine ainsi que les autres possibilités de traitement. Leur attention doit aussi être attirée sur l’importance de l’observance du régime alimentaire, de la pratique régulière d’exercices physiques et du contrôle régulier de la glycémie et/ou de la glucosurie.
Il convient d’expliquer au patient et à ses proches le risque d’hypoglycémie, quels sont les symptômes de ce phénomène, les possibilités de son traitement et les conditions favorisant son apparition. Les échecs primaire et secondaire du traitement doivent aussi être expliqués.
Il faut demander aux patients de prévenir leur médecin immédiatement s’ils ressentent les symptômes d’une hypoglycémie ou s’ils présentent d’autres effets secondaires.