CompositionPrincipes actifs
Glyceroli trinitras.
Excipients
Menthae piperitae aetheroleum, ethanolum anhydricum 8.7 mg, triglycerida media, glycerolum (85 per centum), gelatina, propylis parahydroxybenzoas natricus 0.16 mg, ethylis parahydroxybenzoas natricus (E215) 0.32 mg.
Ce médicament contient 0.057 mg de sodium par capsule molle.
Indications/Possibilités d’emploi·Traitement des crises d'angor.
·Insuffisance cardiaque gauche sévère, associée ou non à un oedème pulmonaire.
Posologie/Mode d’emploiUne capsule (correspondant à 0,8 mg de trinitrate de glycérol) est en règle suffisante pour couper court à une crise. Exceptionnellement, deux capsules (correspondant à 1,6 mg de trinitrate de glycérol) sont nécessaires.
Ne pas dépasser en général une posologie quotidienne de 5 capsules (correspondant à 4,0 mg de trinitrate de glycérol).
Mode d'utillisation
En position assise, croquer ou mâcher les capsules et garder le contenu mélangé à la salive le plus longtemps possible dans la bouche. Avaler ou cracher la capsule vide après le début des effets.
Enfants et adolescents
L'utilisation et la sécurité d'emploi de Nitroglycérine Streuli n'ont pas été étudiées chez l'enfant et l'adolescent. Nitroglycérine Streuli ne devrait donc pas être utilisé chez les enfants et les adolescents.
Contre-indications·Hypersensibilité au principe actif, le trinitrate de glycérol, à d'autres dérivés nitrés ou à l'un des excipients selon la composition;
·Insuffisance circulatoire aigüe (choc, collapsus circulatoire);
·Infarctus du myocarde aigu avec pressions de remplissage basses (à l'exception des soins intensifs et de la surveillance cardiovasculaire continue);
·Hypotension prononcée (pression systolique ≤90 mm Hg);
·Hypovolémie sévère;
·Anémie sévère;
·Insuffisance cardiaque aigüe suite à une obstruction, une sténose aortique ou mitrale, une cardiomyopathie obstructive hypertrophique ou une péricardite constrictive;
·Infarctus du myocarde aigu;
·Insuffisance cardiaque gauche aigüe avec des pressions de remplissage basses (à l'exception des soins intensifs et de la surveillance cardiovasculaire continue);
·États s'accompagnant d'une hypertension intracrânienne;
·Choc cardiogénique, sauf si une pression télédiastolique suffisante est assurée dans le ventricule gauche par une contre-pulsion intra-aortique ou l'administration d'agents inotropes positifs;
·Patients souffrant d'hypertension pulmonaire primitive, car une hypoxémie peut survenir en raison d'une hypervascularisation potentielle des territoires alvéolaires hypoventilés (formation d'un shunt pulmonaire). Cela concerne surtout les patients atteints de maladie coronarienne.
·Une méthémoglobinémie a été rapportée après un traitement par le trinitrate de glycérol. Le traitement d'une méthémoglobinémie par du bleu de méthylène est contre-indiqué chez les patients souffrant d'un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase ou d'un déficit en méthémoglobine réductase (voir «Surdosage»).
·L'administration concomitante de trinitrate de glycérol et des principes actifs suivants est contre-indiquée (voir «Mises en garde et précautions» et «Interactions»):
·Inhibiteurs de la phosphodiestérase (p.ex. sildénafil, tadalafil, vardénafil)
·Riociguat, un stimulateur de la guanylate cyclase soluble
Mises en garde et précautionsA cause de leurs effets pharmacologiques (inhibition de la dégradation de la cGMP), les inhibiteurs de la phosphodiestérase (p.ex. sildénafil, vardénafil ou tadalafil) potentialisent les effets hypotenseurs des dérivés nitrés et des autres donneurs de NO, ce qui peut entraîner une hypotension sérieuse, résistante au traitement. La prise d'inhibiteurs de la phosphodiestérase est donc contre-indiquée pendant le traitement par Nitroglycérine Streuli. Le patient doit être informé de cette interaction potentiellement mortelle.
En raison de la vasodilatation cérébrale, le trinitrate de glycérol provoque des céphalées dose-dépendantes. Celles-ci disparaissent souvent au bout de quelques jours, même si le traitement est poursuivi. Si les céphalées persistent lors d'un traitement intermittent, il convient de les traiter avec un analgésique faible. Si les céphalées ne disparaissent pas, il est alors nécessaire de réduire la posologie du trinitrate de glycérol ou d'arrêter le traitement.
Une légère augmentation réflexe de la fréquence cardiaque peut être évitée par l'administration concomitante d'un bêtabloquant si nécessaire.
En cas d'infarctus du myocarde récent ou d'insuffisance cardiaque aigüe, le traitement par le trinitrate de glycérol ne doit être utilisé que sous surveillance médicale et/ou hémodynamique clinique étroite en unité de soins intensifs avec surveillance cardiovasculaire continue (voir «Contre-indications»).
L'utilisation de dérivés nitrés lors de symptômes d'angor dus à une cardiomyopathie hypertrophique (CMH) peut aggraver ceux-ci ou provoquer une hypotension et des syncopes.
Nitroglycérine Streuli doit être utilisé avec une grande prudence en cas de tamponnade péricardique et de tendance à une dysrégulation orthostatique.
En cas de passage à une autre médication chez les patients traités au long cours par le trinitrate de glycérol, il convient, comme avec les autres médicaments contenant des dérivés nitrés, d'arrêter progressivement le trinitrate de glycérol et de donner transitoirement les deux médicaments à la fois. L'arrêt brusque d'un traitement au long cours par des dérivés nitrés a été associé à des résultats défavorables pour le patient. Par conséquent, un traitement au long cours ne doit pas être arrêté brusquement.
Le traitement doit être effectué avec prudence chez les patients présentant une hypoxémie d'origine anémique (y compris les formes dues à un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase), car ces patients présentent une biotransformation diminuée du trinitrate de glycérol.
La prudence est recommandée chez les patients présentant une hypoxémie et/ou un déséquilibre du rapport ventilation/perfusion pulmonaire, dus à une affection cardiaque ou pulmonaire. Chez ces patients, l'administration de trinitrate de glycérol peut aggraver encore l'hypoxémie et le rapport ventilation/perfusion. En cas de coronaropathie préexistante, ceci peut provoquer une ischémie myocardique.
Les patients atteints d'angor, d'infarctus du myocarde ou d'ischémie cérébrale souffrent souvent de troubles des petites voies aériennes (en particulier d'hypoxie alvéolaire). Dans ces cas, une vasoconstriction intrapulmonaire se produit afin de dévier la perfusion des zones d'hypoxie alvéolaire vers des régions mieux ventilées du poumon (mécanisme d'Euler–Liljestrand). La nitroglycérine étant un vasodilatateur puissant, elle pourrait inverser cette vasoconstriction protectrice et, par conséquent, se traduire par une perfusion accrue de zones mal ventilées. Ceci aggraverait alors le déséquilibre du rapport ventilation/perfusion et entraînerait une diminution supplémentaire de la pression partielle en O2 dans le sang artériel.
Les patients présentant un déficit volémique (également sous diurétiques) présentent un risque accru de développer une hypotension, une bradycardie paradoxale et une incidence accrue d'angine de poitrine. Un déficit volémique doit être corrigé avant l'utilisation de Nitroglycérine Streuli.
Ethanol
Ce médicament contient 8.7 mg d'alcool (éthanol) par capsule équivalent à 3.16 % (p/p). La quantité dans une capsule équivaut à moins de 1 ml de bière ou 1 ml de vin. La faible quantité d'alcool contenue dans ce médicament n'est pas susceptible d'entraîner d'effet notable.
L'alcool peut provoquer une sensation de brûlure sur une peau endommagée.
Parahydroxybenzoate de propyle sodique (E217) / parahydroxybenzoate d'éthyle sodique (E 215)
Nitroglycerin Streuli contient du parahydroxybenzoate de propyle sodique (E217) et du parahydroxybenzoate d'éthyle sodique (E215). Ces excipients peuvent provoquer des réactions allergiques (éventuellement retardées).
Sodium
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par capsule, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».
InteractionsInfluence d'autres substances sur la pharmacocinétique de la nitroglycérine
La prise concomitante d'autres vasodilatateurs, d'antihypertenseurs (p.ex. antagonistes du calcium, inhibiteurs de l'ECA), d'antidépresseurs tricycliques, de neuroleptiques et d'alcool peut renforcer l'effet hypotenseur de Nitroglycérine Streuli.
Il n'est pas exclu que la prise d'anti-inflammatoires (p.ex. indométacine) diminue l'effet du trinitrate de glycérol.
L'effet hypotenseur des dérivés nitrés et d'autres donneurs de NO en traitement aigu et chronique est renforcé par les inhibiteurs de la phosphodiestérase (p.ex. sildénafil (Viagra), vardénafil (Levitra) ou tadalafil (Cialis)). De ce fait, la prise d'inhibiteurs de la phosphodiestérase est contre-indiquée pendant le traitement par Nitroglycérine Streuli. Si des inhibiteurs de la phosphodiestérase ont néanmoins été pris, l'utilisation de Nitroglycérine Streuli est contre-indiquée durant les 24 h suivant la prise de sildénafil (Viagra).
L'utilisation du trinitrate de glycérol avec le riociguat, un stimulateur de la guanylate cyclase soluble, est contre-indiquée (cf. «Contre-indications»), car les effets hypotenseurs de ces médicaments peuvent se renforcer mutuellement.
L'administration concomitante de Nitroglycérine Streuli et d'AAS peut renforcer l'effet hypotenseur de Nitroglycérine Streuli.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, sauf l'acide acétylsalicylique, peuvent diminuer l'effet thérapeutique du trinitrate de glycérol.
La saproptérine (tétrahydrobioptérine, BH4) est un cofacteur de l'oxyde nitrique synthétase. La prudence est de rigueur lors de l'administration concomitante de médicaments contenant de la saproptérine et de principes actifs vasodilatateurs qui agissent sur le métabolisme ou sur l'effet du monoxyde d'azote (NO) (y compris les donneurs de NO classiques trinitrate de glycérol, dinitrate d'isosorbide (ISDN), 5-mononitrate d'isosorbide (ISMN) et autres).
Influence de la nitroglycérine sur la pharmacocinétique d'autres substances
En cas d'administration simultanée de dihydroergotamine (DHE), le trinitrate de glycérol peut entraîner une élévation du taux de DHE et ainsi, renforcer l'action de celle-ci.
Ceci exige une prudence particulière, étant donné que la DHE antagonise l'effet du trinitrate de glycérol et peut entraîner un rétrécissement des vaisseaux coronaires.
Lors de l'utilisation simultanée d'héparine et de nitroglycérine, un affaiblissement de l'action de l'héparine, d'importance inégale, a été décrit et il existe un risque de thrombose.
Adapter le dosage de l'héparine sous contrôles étroits des paramètres de la coagulation. Après l'arrêt de la nitroglycérine, une diminution prononcée de la coagulation peut apparaître (élévation soudaine du TPT), ce qui peut nécessiter une réduction de la dose d'héparine.
Grossesse, allaitementGrossesse
Les études d'expérimentation animale n'ont mis en évidence aucun signe de malformation. Toutefois, des effets foetotoxiques ont été observés (voir «Données précliniques»).
On ne dispose d'aucune étude clinique contrôlée. Dans ces circonstances, le médicament ne doit pas être administré, sauf en cas de nécessité absolue. On peut observer des conséquences délétères chez le foetus du fait d'une insuffisance du débit sanguin placentaire.
Allaitement
En raison du passage dans le lait maternel et bien qu'on n'ait pas décrit d'effets préjudiciables chez le nourrisson (par exemple une méthémoglobinémie), l'utilisation du produit est déconseillée chez les mères qui allaitent.
Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machinesCe médicament peut, même s'il est pris conformément aux directives posologiques, modifier les capacités réactionnelles au point d'entraver l'aptitude à participer activement à la circulation routière ou à manipuler des machines. Cet effet est renforcé par la consommation d'alcool.
Effets indésirablesLes indications de fréquence des effets indésirables reposent sur les catégories suivantes: très fréquents (≥1/10); fréquents (≥1/100 et <1/10); occasionnels (≥1/1000 et <1/100); rares (≥1/10 000 et <1/000); très rares (<1/10 000); fréquence inconnue (ne peut être évaluée sur la base des données disponibles).
Affections du système immunitaire
Rares: réactions d'hypersensibilité, réactions allergiques.
Affections du système nerveux
Très fréquents: céphalées au début du traitement («céphalées des dérivés nitrés»); l'expérience montre qu'elles disparaissent le plus souvent avec la poursuite du traitement.
Fréquents: vertiges (y compris vertiges orthostatiques), somnolence.
Affections cardiaques et vasculaires
Fréquents: lors de la première utilisation ou d'une augmentation de la dose, chute de la pression artérielle et/ou hypotension orthostatique avec une élévation réflexe de la fréquence cardiaque (tachycardie).
Ceci peut se traduire par: étourdissements, vertiges et sensation de faiblesse.
Occasionnels: une forte chute de la pression artérielle peut accentuer les symptômes de l'angor (réaction paradoxale des dérivés nitrés); états de collapsus, occasionnellement avec des troubles du rythme cardiaque à type de bradycardie et des syncopes.
Lors de l'administration de Nitroglycérine Streuli, une redistribution relative du flux sanguin dans les zones alvéolaires hypoventilées peut provoquer une hypoxémie passagère et déclencher une hypoxie du myocarde chez les patients souffrant d'une coronaropathie.
Affections gastro-intestinales
Très fréquents: nausées, vomissements.
Très rares: brûlures d'estomac.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
Occasionnels: rougeurs cutanées fugaces (flush), réactions cutanées allergiques (p.ex. rash), dermatite de contact allergique.
Très rares: dermatite exfoliative.
Troubles généraux et anomalies au site d'administration
Fréquence inconnue: L'accoutumance n'est pas à craindre en cas d'utilisation peu fréquente ou intermittente, mais tend plutôt à se développer dans une utilisation prolongée et avec des doses élevées.
Une accoutumance croisée avec d'autres dérivés nitrés a été décrite.
Une réduction de l'effet hémodynamique a été observée déjà au cours d'une administration continue en l'espace de 24 heures.
L'annonce d'effets secondaires présumés après l'autorisation est d'une grande importance. Elle permet un suivi continu du rapport bénéfice-risque du médicament. Les professionnels de santé sont tenus de déclarer toute suspicion d'effet secondaire nouveau ou grave via le portail d'annonce en ligne ElViS (Electronic Vigilance System). Vous trouverez des informations à ce sujet sur www.swissmedic.ch.
SurdosageSignes et symptômes
Le tableau clinique présente pour l'essentiel les symptômes suivants en fonction de l'ampleur de l'intoxication:
·Chute tensionnelle avec troubles orthostatiques de la régulation circulatoire, tachycardie réflexe et céphalées,
·sensation de faiblesse, vertiges, obnubilation,
·flush, nausées, vomissements et diarrhées peuvent apparaître.
En cas de doses élevées, les ions nitriques libérés par la dégradation du trinitrate de glycérol peuvent entraîner une méthémoglobinémie, de la cyanose, une détresse respiratoire et une tachypnée.
Lors d'administration de doses très élevées, une élévation de la pression intracrânienne avec symptômes cérébraux peut se produire.
Lors d'un surdosage chronique, des taux augmentés de méthémoglobinémie ont été mesurés mais leur importance clinique est controversée.
Traitement
Le traitement doit viser en premier lieu à normaliser la tension artérielle. Dans les cas peu sévères, la position horizontale, avec surélévation des jambes, suffit à faire disparaître les symptômes.
En cas d'intoxication grave, il est recommandé de se conformer aux directives générales concernant le traitement des intoxications et/ou de combattre les effets du choc. En cas d'hypotension sévère, il peut être utile de pratiquer une substitution volémique.
Une perfusion de norépinephrine et/ou de dopamine est possible dans les cas exceptionnels pour traiter l'insuffisance circulatoire. L'administration d'épinéphrine et de substances apparentées est contre-indiquée.
Les antidotes suivants sont disponibles selon le degré de gravité de la méthémoglobinémie:
1.Vitamine C: 1 g per os ou sous forme de sel sodique i.v.
2.Bleu de méthylène: jusqu'à 50 ml d'une solution de bleu de méthylène à 1% i.v. Le traitement d'une méthémoglobinémie par du bleu de méthylène est contre-indiqué chez les patients souffrant de carence en glucose-6-phosphate déshydrogénase ou en méthémoglobine réductase. Dans les cas où cette méthode de traitement est contre-indiquée ou inefficace, une exsanguino-transfusion et/ou une transfusion de concentrés érythrocytaires sont recommandées.
3.Bleu de toluidine: initialement 2–4 mg/kg de poids corporel exclusivement i.v.; si nécessaire, plusieurs répétitions possibles à intervalles de 1 heure avec 2 mg/kg de poids corporel.
4.Administration d'oxygène, hémodialyse, exsanguino-transfusion.
Propriétés/EffetsCode ATC
C01DA02
Mécanisme d'action / Pharmacodynamique
Le trinitrate de glycérol exerce son effet thérapeutique par relaxation de la fibre musculaire lisse. Les vaisseaux de capacitance postcapillaires et les grandes artères – en particulier les segments d'artères coronaires encore capables de réagir – sont beaucoup plus sensibles à l'action myorelaxante que les vaisseaux de résistance. La vasodilatation systémique provoque une augmentation de la capacité veineuse («pooling», stockage veineux), une diminution du retour veineux vers le cœur et une diminution du volume ventriculaire et des pressions de remplissage (réduction de la précharge). La réduction du diamètre intraventriculaire et l'abaissement de la tension pariétale systolique entraînent une diminution du travail et de la consommation d'oxygène du myocarde.
La baisse des pressions de remplissage permet une meilleure irrigation des couches sous-endocardiques menacées d'ischémie; le mouvement pariétal régional et le débit cardiaque peuvent être améliorés.
La dilatation des grandes artères proches du cœur entraîne une diminution à la fois de la résistance vasculaire systémique (réduction de la postcharge) et de la résistance vasculaire pulmonaire.
Le trinitrate de glycérol provoque en outre une relaxation de la musculature des bronches, de l'appareil urinaire, de la vésicule et des voies biliaires, de l'oesophage, de l'intestin grêle, du côlon et des sphincters.
Au niveau moléculaire, les nitrates agissent par formation d'oxyde nitrique (NO) et de guanosine monophosphate cyclique (GMPc), qui est considéré comme médiateur de la relaxation.
Efficacité clinique
Sans indication.
PharmacocinétiqueAbsorption
La nitroglycérine est absorbée par l'intermédiaire de la muqueuse buccale pour près de 70% après administration sublinguale. Les effets du produit débutent en 2 à 3 minutes. Le pic des effets est atteint en 4 minutes. La durée d'action est de 30 à 60 minutes.
Distribution
Le trinitrate de glycérol parvient directement, après avoir court-circuité le foie, au coeur et dans la grande circulation (pas d'effet de premier passage lors d'une application sublinguale). La biodisponibilité absolue lors d'application sublinguale est de 39% environ. Le volume de distribution moyen est de l'ordre de 3 l/kg de poids et celui du dinitrate de glycérol de l'ordre de 0,34 l/kg de poids.
Le taux de liaison aux protéines plasmatiques s'élève à env. 60%.
Métabolisme
Le trinitrate de glycérol (nitroglycérine) qui parvient dans le foie est rapidement hydrolysé en di- et en mononitrate de glycérol. Les effets vasodilatateurs du dinitrate de glycérol sont de l'ordre de 10% de la molécule-mère.
Élimination
La demi-vie du trinitrate de glycérol et du dinitrate de glycérol est respectivement d'une à trois minutes et deux heures.
L'élimination rénale est lente et fait intervenir principalement le mononitrate de glycérol. Une quantité inférieure à 1% est éliminée sous une forme inchangée; Q0 de la nitroglycérine est équivalent à 1,0.
Cinétique pour certains groupes de patients
Sans indication.
Données précliniquesLes tests menés avec le trinitrate de glycérol en culture cellulaire et en expérimentation animale n'ont mis en évidence aucun effet mutagène ou cancérogène pertinent pour le domaine de posologies thérapeutiques.
Excepté aux doses toxiques pour les parents animaux, les études d'embryotoxicité et de fertilité n'ont pas révélé de toxicité chez l'embryon ni de troubles de la fertilité. En outre, aucun indice permettant de conclure à des propriétés tératogènes n'a été décelé. Les doses supérieures à 1 mg/kg/jour (i.p.) et à 28 mg/kg/jour (voie dermique) administrées durant le développement foetal à des rates gravides se sont révélées toxiques pour le foetus (faible poids à la naissance). On ignore si des études de détermination des concentrations de principe actif dans le lait maternel ont été faites.
Remarques particulièresStabilité
Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l'emballage.
Remarques particulières concernant le stockage
Conserver à température ambiante (15-25 °C) et tenir hors de portée des enfants.
Numéro d’autorisation36830 (Swissmedic).
PrésentationNitroglycérine Streuli capsules molles à mâcher: 30. [B]
Titulaire de l’autorisationStreuli Pharma SA, 8730 Uznach.
Mise à jour de l’informationDécembre 2022.
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