Composition

Principes actifs
Carbostesin 0,25% et 0,5%
Bupivacaini hydrochloridum anhydricum.
Carbostesin-Adrenalin 0,25% et 0,5% (adrénaline 1:200’000)
Bupivacaini hydrochloridum anhydricum, Adrenalinum ut Adrenalini tartras.
Excipients
Carbostesin 0,25% et 0,5%
Natrii chloridum, Aqua ad iniectabile.
Carbostesin-Adrenalin 0,25% et 0,5% (adrénaline 1:200’000)
Natrii chloridum, Antiox.: E 223 (0,5 mg/ml), Aqua ad iniectabile.
Carbostesin et Carbostesin-Adrenalin contiennent de l’hydroxyde de sodium et de l’acide chlorhydrique pour ajuster le pH (4,0–6,0 et 3,3–5,0).

Indications/Possibilités d’emploi

Anesthésie chirurgicale
Carbostesin/- Adrenalin 0,25%/0,5%
·Anesthésie de conduction et blocage thérapeutique de nerfs, pendant lesquels une longue durée d’action est souhaitée.
Traitement des douleurs aiguësCarbostesin 0,25%
·En perfusion continue épidurale pour l’analgésie postopératoire.
·En perfusion continue épidurale pour l’analgésie au cours de l’accouchement.

Posologie/Mode d’emploi

Conditions spéciales d’utilisation
Les anesthésies régionale ou locale doivent être uniquement appliquées dans des lieux disposant de l’équipement et du personnel adéquats. L’équipement nécessaire et les médicaments doivent être disponibles immédiatement pour la surveillance et d’éventuelles réanimations d’urgence.
Les patients pour qui un bloc des nerfs principaux est prévu ou qui devront recevoir des doses élevées, doivent se trouver dans un état optimal de santé et recevront une canule iv avant l’anesthésie. Le médecin responsable doit posséder une formation adéquate et l’expérience nécessaire dans le diagnostic et le traitement d’effets secondaires, de toxicité systémique et d’autres complications (voir «Surdosage»).
Indications particulières d’emploi
Les injections intravasculaires doivent être évitées afin de prévenir des réactions de toxicité aiguë. Il est recommandé d’aspirer avec précaution avant et pendant l’injection. Lorsqu’une dose élevée doit être injectée, par exemple lors d’une anesthésie péridurale, l’injection d’une dose de test de 3–5 ml de bupivacaïne avec adrénaline est recommandée. Une injection intravasculaire accidentelle se reconnaît par une accélération passagère du rythme cardiaque.
La dose principale devrait être injectée lentement, avec une vitesse de 25–50 mg/min, ou en dose croissante, tout en maintenant un contact verbal avec le patient. Interrompre immédiatement l’injection lorsque des symptômes d’intoxication apparaissent.
Des doses d’anesthésique local inutilement hautes sont à éviter. Le blocage complet de toutes les fibres nerveuses de grands nerfs requiert généralement des doses plus fortes de médicament. Une concentration plus faible est indiquée pour les nerfs plus petits, ou lorsqu’un blocage d’intensité moindre est nécessaire (par ex. pour soulager les douleurs des contractions). Le volume de médicament administré détermine l’étendue de l’anesthésie.
Pour prolonger une anesthésie, il est possible de poser un cathéter, par lequel l’anesthésique local peut être injecté ou perfusé. Cette technique est courante lors d’anesthésies péridurales, et peut par ex. aussi être appliquée lors de blocages du plexus brachial ou d’anesthésies interpleurales.
La durée du traitement lors d’une perfusion postopératoire est limitée à 3 jours au maximum.
Doses journalières usuelles
L’expérience actuelle montre que l’administration de 400 mg par 24 heures est bien tolérée par l’adulte de poids moyen.
Pédiatrie
L’utilisation et la sécurité d’emploi de Carbostesin/ Carbostesin-Adrenalin solution injectable n’ont pas été étudiées jusqu’à présent chez l’enfant et l’adolescent.
Le tableau ci-dessous indique les doses recommandées pour les techniques les plus usuelles. L’expérience clinique et la connaissance de l’état physique général du patient sont importantes pour le calcul de la dose nécessaire. Lorsqu’un blocage prolongé est nécessaire, que ce soit par une perfusion continue ou par administration répétée en bolus, le risque d’atteindre un taux plasmatique toxique ou de provoquer des lésions locales de nerfs doit être pris en considération.
Les doses indiquées dans le tableau (pour Carbostesin sans adrénaline, respectivement avec adrénaline) sont nécessaires à une anesthésie efficace et doivent être considérées comme les doses recommandées à appliquer chez l’adulte de poids moyen.
Le début d’entrée en action et la durée d’action varient d’un individu à l’autre et sont impossibles à prédire de manière exacte. Pour les autres techniques d’anesthésie régionale, consultez la littérature spécialisée correspondante. La durée d’action peut être prolongée avec des solutions contenant de l’adrénaline. Carbostesin avec adrénaline ne devrait pas être utilisée pour une anesthésie péridurale destinée à soulager les douleurs des contractions (sauf comme dose de test), car les avantages de l’adjonction d’adrénaline ne compensent pas les risques.
Carbostesin avec adrénaline peut également être utilisé pour l’anesthésie d’infiltration, sans toutefois offrir dans cette indication aucun avantage cliniquement significatif par rapport à Scandicain.
Recommandation de dosage pour l’adulte – Carbostesin sans adrénaline:

1 Dose y compris dose de test2 Pour un bloc des nerfs principaux, la dose doit être adaptée en fonction du site d’administration et de l’état du patient. Indépendamment de l’anesthésique local utilisé, les blocs interscalénique et supraclaviculaire peuvent provoquer des effets indésirables sévères (voir «Mises en garde et précautions»).3 Total ≤400 mg/24 h4 Cette solution est souvent utilisée pour une application épidurale en association à un opioïde approprié dans le traitement des douleurs. Total ≤400 mg/24 h.5 Ne pas dépasser la dose totale de 150 mg si la bupivacaïne est administrée en plus au même patient par une autre technique. 6 Il existe des rapports post-marketing signalant une chondrolyse chez des patients ayant reçu une perfusion intra-articulaire continue d’anesthésiques locaux en postopératoire. La perfusion intra-articulaire continue n’est pas une indication homologuée de Carbostesin/Carbostesin-Adrenalin (voir aussi «Mises en garde et précautions»).
* Intervalle minimum de 30 minutes
Recommandation de dosage pour l’adulte - Carbostesin avec adrénaline:

1Dose, y compris dose de test
2Pour un bloc des nerfs principaux, la dose doit être adaptée en fonction du site d’administration et de l’état du patient. Indépendamment de l’anesthésique local utilisé, les blocs interscalénique et supraclaviculaire peuvent provoquer des effets indésirables sévères (voir «Mises en garde et précautions»).
3 Carbostesin avec adrénaline ne devrait pas être utilisée pour une anesthésie péridurale destinée à soulager les douleurs des contractions (sauf comme dose de test), car les avantages de l’adjonction d’adrénaline ne compensent pas les risques.
4 Total ≤400 mg/24 h
5 Cette solution est souvent utilisée pour une application épidurale en association à un opioïde approprié dans le traitement des douleurs. Total ≤400 mg/24 h.
6 Ne pas dépasser la dose totale de 150 mg si la bupivacaïne est administrée en plus au même patient par une autre technique.
7 Il existe des rapports post-marketing signalant une chondrolyse chez des patients ayant reçu une perfusion intra-articulaire continue d’anesthésiques locaux en postopératoire. La perfusion intra-articulaire continue n’est pas une indication homologuée de Carbostesin/Carbostesin-Adrenalin (voir aussi «Mises en garde et précautions»).
Intervalle minimum de 30 minutes

Contre-indications

Hypersensibilité au principe actif, la bupivacaïne, aux autres anesthésiques locaux de type amide ou à un excipient conformément à la composition.
Carbostesin-Adrenalin est contre-indiqué en cas d’intolérance connue aux sulfites, car il contient l’anti-oxydant E 223 (disulfite de sodium).
L’anesthésie régionale intraveineuse (bloc de Bier) est contre-indiquée, car l’entrée accidentelle de bupivacaïne dans la circulation sanguine peut provoquer des réactions toxiques aiguës systémiques.
Les solutions avec adrénaline ne doivent pas être utilisées chez les patients souffrant d’une hypertension sévère ou non traitée, en cas de thyréotoxicose mal contrôlée, d’ischémie, de cardiopathies, de bloc cardiaque, d’insuffisance cérébrovasculaire ou tout autre état pathologique susceptible d’être aggravé par l’effet de l’adrénaline.
Par principe, les solutions contenant de l’adrénaline ne doivent pas être injectées par voie intraveineuse. De plus, une adjonction d’adrénaline est contre-indiquée lors d’anesthésie des territoires terminaux notamment lors d’interventions au niveau des doigts, des orteils, du pénis et du bout du nez.
Un bloc paracervical est une contre-indication.

Mises en garde et précautions

Des cas d’arrêt cardiaque ou de décès ont été signalés en liaison avec l’administration de bupivacaïne au cours d’une anesthésie péridurale ou d’une anesthésie par bloc des nerfs périphériques. Dans certains cas, la réanimation s’est révélée difficile ou impossible malgré la mise en œuvre de mesures appropriées.
Comme tous les produits utilisés en anesthésie locale, la bupivacaïne peut également occasionner des effets toxiques aigus sur les systèmes nerveux central et cardiovasculaire lorsqu’elle est utilisée pour des anesthésies locales qui entraînent des concentrations plasmatiques élevées. C’est notamment le cas à la suite d’une application intravasculaire accidentelle. Des cas d’arythmie ventriculaire, de fibrillations ventriculaires, de collapsus cardiovasculaire soudain et de décès ont été rapportés en liaison avec une concentration systémique élevée de bupivacaïne.
Troubles de la fonction hépatique
Une altération de la fonction hépatique avec élévation réversible de l’alanine aminotransférase (ALAT), des phosphatases alcalines (PA) et de la bilirubine a été observée après des injections répétées ou des perfusions de longue durée de bupivacaïne. Un lien entre l’utilisation de bupivacaïne et le développement d’une lésion hépatique d’origine médicamenteuse (drug-induced liver injury, DILI) a été décrit dans certains comptes rendus de la littérature, en particulier en cas d’utilisation à long terme. Si la physiopathologie de cette réaction n’est pas élucidée, l’arrêt immédiat de la bupivacaïne a entraîné une amélioration clinique rapide. Lorsque des signes de troubles de la fonction hépatique sont constatés durant l’administration de bupivacaïne, le médicament doit cesser d’être administré.
«Injection intravasculaire involontaire»
En cas d’anesthésie importante par bloc nerveux (blocs plexiques), l’administration de volumes importants d’anesthésiques locaux dans des régions fortement vascularisées, souvent à proximité de gros vaisseaux, peut s’avérer nécessaire. Il existe dans ces régions un risque élevé d’injection intravasculaire accidentelle et/ou d’absorption systémique, ce qui peut conduire à des concentrations plasmatiques élevées.
Afin de réduire le risque d’effets secondaires dangereux, une prudence particulière est de rigueur chez les patients suivants:
·Patients âgés ou patients en mauvais état général de santé.
·Patients avec bloc cardiaque partiel ou complet, car l’anesthésique local peut influencer la conduction myocardique.
·Chez les patients souffrant d’une affection hépatique déjà existante ou de troubles sévères de la fonction rénale.
·Les patients traités par des antiarythmiques de classe III (comme par ex. l’amiodarone) doivent être surveillés et un monitoring par ECG doit être pris en considération, car les effets cardiaques peuvent être additifs.
Certains procédés d’anesthésie locale peuvent, quel que soit le produit d’anesthésie utilisé, provoquer les effets secondaires graves suivants:
·Les blocages centraux de nerfs peuvent provoquer des dépressions cardiovasculaires, particulièrement lors de la présence simultanée d’une hypovolémie; par conséquent, les anesthésies épidurales ne seront appliquées qu’avec prudence chez les patients souffrant d’insuffisance cardiovasculaire.
·Occasionnellement, les injections rétrobulbaires peuvent atteindre l’espace sous-arachnoïdien crânien et provoquer cécité passagère, collapsus cardiovasculaire, apnée, convulsions, etc.
·Le risque d’une dysfonction permanente de la musculature oculaire est faible lors d’injections rétrobulbaires et péribulbaires. Les causes principales en sont un traumatisme et/ou des effets locaux toxiques sur les muscles et/ou sur les nerfs.
L’intensité de telles réactions tissulaires est en rapport avec le degré de gravité de ce traumatisme, de la concentration de l’anesthésique local et du temps d’exposition du tissu à l’anesthésique local. C’est pourquoi, comme pour tous les autres anesthésiques locaux, les plus faibles concentrations et dosage efficaces de l’anesthésique local doivent être appliqués. Les vasoconstricteurs et autres adjuvants peuvent aggraver la réaction tissulaire et ne devraient être utilisés que si cela est indiqué.
Les injections dans la région de la tête et de la nuque effectuées accidentellement dans une artère provoquent des symptômes cérébraux de nature toxique à des doses faibles déjà.
·Une injection intrathécale involontaire se reconnaît par les signes d’un blocage spinal.
·Si Carbostesin est utilisé en injection intra-articulaire, la prudence est recommandée lorsqu’un traumatisme intra-articulaire récent est supposé ou lorsque la surface de l’articulation a été rendue fortement rugueuse lors d’une intervention chirurgicale, l’absorption pouvant s’en trouver accélérée et la concentration plasmatique pouvant être par la suite plus élevée.
·Il existe des rapports postcommercialisation signalant une chondrolyse chez des patients ayant reçu une perfusion intra-articulaire continue d’anesthésiques locaux en postopératoire. La majorité des cas signalés concernent l’articulation de l’épaule. Vu les multiples facteurs d’influence sur le mécanisme d’action et vu la disparité existant dans la littérature scientifique, le rapport entre les éléments considérés n’est pas démontré. La perfusion intra-articulaire continue n’est pas une indication homologuée de Carbostesin/Carbostesin-Adrenalin.
Grossesse et obstétrique
Voir rubrique «Grossesse, Allaitement».
Hypotension et bradycardie
L’anesthésie épidurale peut provoquer une hypotension et une bradycardie. Le risque de telles réactions peut être diminué p. ex. par une expansion préalable de la volémie ou par l’injection d’un vasopresseur. Une hypotension doit être traitée immédiatement par l’administration p. ex. de 5–10 mg d’éphédrine i.v., qui sera répétée si nécessaire.
Les solutions contenant de l’adrénaline doivent être appliquées avec prudence aux patients avec hypertension sévère ou non traitée, hyperthyroïdie mal contrôlée, cardiopathie ischémique, bloc cardiaque, insuffisance cérébrovasculaire, diabète et autres états pathologiques qui peuvent être aggravés par l’effet de l’adrénaline.
Disulfite de sodium (E 223)
Les solutions de Carbostesin contenant de l’adrénaline renferment du disulfite de sodium. Ce sulfite peut provoquer des réactions allergiques chez certaines personnes prédisposées, y compris des symptômes anaphylactiques et des crises d’asthme mettant en jeu le pronostic vital ou moins sévères. La prévalence générale de la sensibilité au sulfite parmi la population générale n’est pas connue, et est probablement faible. Une sensibilité au sulfite est observée plus fréquemment chez les patients asthmatiques que chez les personnes non asthmatiques.

Interactions

La bupivacaïne devrait être utilisée avec prudence chez les patients traités simultanément par d’autres anesthésiques locaux, ou d’autres principes actifs de structure apparentée aux anesthésiques locaux de type amide (anti-arythmiques comme par ex. la lidocaïne, la méxilétine et la tocaïnide), car leurs effets toxiques systémiques sont additifs.
Aucune étude d’interactions spécifique entre la bupivacaïne et les anti-arythmiques de classe III (par ex. l’amiodarone) n’a été effectuée. La prudence est toutefois recommandée (voir «Mises en garde et précautions»).
En règle générale, les solutions contenant de l’adrénaline devraient être évitées ou utilisées avec précaution chez les patients sous traitement par des inhibiteurs de la monoamine-oxydase ou des antidépresseurs tricycliques, car une hypertension sévère durable peut se manifester.
L’administration concomitante de solutions contenant de l’adrénaline et de médicaments de type ergot de seigle peut provoquer une hypertension sévère et persistante et des incidents cérébrovasculaires et cardiaques. Les neuroleptiques comme les phénothiazines peuvent réduire l’effet de l’adrénaline sur la pression sanguine, ou l’inverser.
En cas de risque de troubles sévères du rythme cardiaque, les solutions contenant de l’adrénaline doivent être utilisées avec prudence chez les patients qui doivent subir une anesthésie générale induite par inhalation.
Les bêta-bloquants non sélectifs comme le propranolol accentuent l’effet de l’adrénaline sur la tension artérielle, pouvant conduire à une hypertension sévère et à une bradycardie.
L’effet de la toxicité sur le système nerveux central croît par étapes successives, et ses symptômes et signes augmentent d’intensité. Les premiers signes sont les suivants: paresthésies dans la région buccale, anesthésie de la langue, vertiges, hyperacousie et acouphène. Les troubles de la vision et les spasmes musculaires sont plus sévères et précèdent les spasmes généralisés. Ces signes ne doivent pas être confondus avec des comportements neurotiques. Ils peuvent être suivis de perte de connaissance et de convulsions spastiques importantes, qui peuvent durer de quelques secondes à quelques minutes. Une hypoxie et une hypercapnie surviennent rapidement, suivies de convulsions dues à l’augmentation de l’activité musculaire, en même temps qu’une interférence de la respiration normale et une perte des voies aériennes. Dans les cas graves, une apnée peut se manifester. L’acidose augmente l’effet toxique des anesthésiques locaux.
Le rétablissement intervient à la suite d’une redistribution de l’anesthésique local à partir du système nerveux central et du métabolisme. Le rétablissement peut être rapide si les quantités de produit injectées n’étaient pas trop importantes.
Dans les cas graves, des effets sur le système cardiovasculaire peuvent être observés.
Une hypotension, une bradycardie, une arythmie et même un arrêt cardiaque peuvent survenir comme conséquence de concentrations systémiques élevées.
Les effets toxiques cardiovasculaires sont généralement précédés par les signes d’une toxicité au niveau du système nerveux central, si le patient n’est pas sous anesthésie générale ou sous sédatifs puissants tels que les benzodiazépines ou les barbiturates.
En règle générale, les réactions toxiques cardiovasculaires apparaissent tardivement et sont accompagnées d’une dépression de la conduction nerveuse au niveau du cœur et du myocarde. Cela entraîne une diminution du volume cardiaque, une hypotension, un bloc cardiaque, une bradycardie et dans certains cas, des arythmies ventriculaires, y compris une tachycardie et une fibrillation ventriculaires et l’arrêt cardiaque. Les symptômes toxiques cardiovasculaires sont souvent accompagnés de réactions graves toxiques dans le SNC, comme des convulsions.
Après un bolus intraveineux très rapide, la concentration sanguine de bupivacaïne dans les coronaires peut être si élevée que l’on peut voir apparaître des troubles de la circulation, seuls ou suivis d’effets sur le SNC. Ainsi, une dépression du myocarde peut être observée comme premier symptôme d’intoxication.
Dans de rares cas, un arrêt cardiaque sans réactions SNC prodromiques a été observé. Chez des patients ayant reçu des doses élevées de sédatifs ou chez des patients sous anesthésie générale, les réactions SNC prodromiques annonciatrices peuvent ne pas apparaître.

Grossesse, Allaitement

Grossesse
Il n’existe pas de données suffisantes concernant l’emploi de la bupivacaïne chez la femme enceinte. Les expérimentations animales ont montré des effets toxiques sur l’embryon/le fœtus (voir «Données précliniques»). Le médicament ne doit pas être administré pendant la grossesse, sauf en cas de nécessité absolue. Aucune étude n’a été menée sur l’association de la bupivacaïne et de l’adrénaline.
La bupivacaïne passe la barrière placentaire par diffusion simple. La concentration dans la circulation embryonaire/fœtale s’élève à 0,14–0,6 µg/ml en fonction de la concentration sérique maternelle. L’adjonction d’adrénaline peut provoquer une diminution du flux sanguin dans l’utérus et entraîner une diminution de la contractilité, particulièrement en cas d’injection accidentelle dans les vaisseaux sanguins de la mère.
Accouchement
Une complication éventuelle lors de l’utilisation de la bupivacaïne en obstétrique se manifeste par l’apparition d’une hypotension artérielle chez la mère.
Des troubles neurophysiologiques peuvent apparaître chez le nouveau-né après l’administration de Carbostesin pendant l’accouchement.
Des cas de bradycardie fœtale et de mort fœtale ont été signalés dans le cadre de l’utilisation pour bloc paracervical. L’administration de bupivacaïne pour un bloc paracervical est donc contre-indiquée.
Lors de l’administration de la bupivacaïne pendant l’accouchement (anesthésie épidurale), une cyanose dose-dépendante et des anomalies neurologiques sont apparues chez le nouveau-né (divers degrés d’éveil et de perception visuelle). Ces dernières ont persisté pendant les premières semaines de vie.
Une anesthésie péridurale avec Carbostesin pendant l’accouchement est contre-indiquée en cas de risque ou de présence d’hémorragies massives (par ex. lors d’une implantation basse du placenta ou après un décollement prématuré du placenta).
Carbostesin avec adrénaline ne devrait pas être utilisée pour une anesthésie péridurale destinée à soulager les douleurs des contractions (sauf comme dose de test), car les avantages de l’adjonction d’adrénaline ne compensent pas les risques.
Allaitement
La bupivacaïne passe dans le lait maternel, toutefois en quantités si faibles qu’en général, aucun risque pour le nouveau-né n’est à craindre. On ignore si l’adrénaline passe dans le lait maternel. Toutefois, il est improbable que l’adrénaline ait une influence sur l’enfant allaité au sein.

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

En cas de conduite et d’utilisation de machines, considérer qu’en fonction de la dose de l’anesthésique local, de légers troubles de la concentration et de la coordination peuvent survenir ainsi qu’une entrave passagère de la capacité à se déplacer.
C’est pourquoi une prudence en conséquence est recommandée.

Effets indésirables

Le profil de sécurité de Carbostesin est comparable à celui des autres anesthésiques locaux de longue durée d’action.
Les effets indésirables provoqués par le médicament en soi ne peuvent que difficilement être distingués des:
·effets physiologiques d’une anesthésie par blocage nerveux (par ex. chute tensionnelle, bradycardie),
·événements qui ont été provoqués directement ou indirectement par la ponction (par ex. traumatisme du nerf, abcès épidural).
Pour classifier la fréquence des effets indésirables, on a utilisé la convention suivante: très fréquents (>1/10), fréquents (>1/100, <1/10), occasionnels (>1/1000, <1/100), rares (>1/10 000, <1/1000), très rares (<1/10 000), fréquence inconnue (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).
Maladies du système immunitaireRares: réactions allergiques, réactions anaphylactiques, choc anaphylactique.
Troubles du système nerveuxFréquents: paresthésie, vertiges. Occasionnels: signes et symptômes d’une toxicité du SNC (convulsions, paresthésie circumorale, insensibilité de la langue, hyperacousie, trouble de la vision, perte de conscience, tremblements, légère confusion, acouphène, bégaiement).Rares: neuropathie, lésion nerveuse périphérique, arachnoïdite, parésie, paraplégie.
Troubles du système oculaire Rares: diplopie.
Troubles cardiaques Fréquents: bradycardie. Rares: arrêt cardiaque, arythmie cardiaque, fibrillation ventriculaire
Troubles du système vasculaire Très fréquents: hypotension.Fréquents: hypertension.
Affections des voies respiratoires, du thorax et du médiastinRares: dépression respiratoire.
Troubles gastro-intestinauxTrès fréquents: nausée.Fréquents: vomissement.
Affections hépatobiliaires
Fréquence inconnue: troubles de la fonction avec élévation réversible des ASAT, ALAT, phosphatases alcalines et de la bilirubine (voir «Mises en garde et précautions»).
Troubles des voies rénales et urinairesFréquents: rétention urinaire.
L’annonce d’effets secondaires présumés après l’autorisation est d’une grande importance. Elle permet un suivi continu du rapport bénéfice-risque du médicament. Les professionnels de santé sont tenus de déclarer toute suspicion d’effet secondaire nouveau ou grave via le portail d’annonce en ligne ElViS (Electronic Vigilance System). Vous trouverez des informations à ce sujet sur www.swissmedic.ch.

Surdosage

Toxicité systémique aiguë
Les réactions toxiques systémiques touchent principalement les systèmes centraux nerveux et cardiovasculaire.
Ces réactions sont dues à des concentrations plasmatiques élevées d’anesthésiques locaux qui:
·sont administrés accidentellement par voie intravasculaire ou en surdosage ou
·sont particulièrement vite absorbés par des régions fortement vascularisées (voir «Mises en garde et précautions»).
Les réactions sur le SNC sont similaires pour tous les anesthésiques locaux de type amide, tandis que les réactions cardiaques dépendent davantage du médicament en termes de quantité et de qualité.
Des anesthésiques locaux administrés accidentellement par voie intravasculaire peuvent provoquer immédiatement (en l’espace de quelques secondes à quelques minutes) des réactions toxiques systémiques. En cas de surdosage, ces réactions apparaissent plus tardivement en raison de l’augmentation plus lente de la concentration sanguine des anesthésiques locaux (15–60 minutes après une injection).
Toxicité sur le système nerveux central
Evolution par étapes, avec des symptômes dont la gravité va croissant. Au début, les symptômes sont les suivants: légère confusion, paresthésies circumorales, insensibilité de la langue, hyperacousie, acouphène et troubles de la vue. Une dysarthrie, des spasmes musculaires, des tremblements sont plus graves et peuvent précéder des convulsions générales. De tels signes ne doivent pas être confondus avec un comportement neurotique. Ils peuvent être suivis de perte de connaissance et de convulsions épileptiques (grand mal) qui peuvent durer de quelques secondes à plusieurs minutes.
L’élévation de l’activité musculaire et la gêne respiratoire provoquées par les convulsions entraînent rapidement l’apparition d’hypercapnie et d’hypoxie. Dans les cas graves, une apnée peut survenir. L’acidose, l’hyperkaliémie et l’hypoxie accentuent et prolongent la durée des effets toxiques des anesthésiques locaux.
Le rétablissement intervient à la suite d’une redistribution de l’anesthésique local à partir du SNC, suivie de sa métabolisation et de son élimination. Si l’anesthésique local n’a pas été injecté en grande quantité, le rétablissement peut intervenir rapidement.
Toxicité cardiovasculaire
Les effets toxiques cardiovasculaires sévères sont précédés par les signes d’une toxicité au niveau du système nerveux central, sauf si le patient reçoit un anesthésique général.
L’hypotension, la bradycardie, l’arythmie et l’arrêt cardiaque peuvent être consécutifs à des concentrations systémiques d’anesthésiques locaux élevées.
Dans de rares cas, un arrêt cardiaque sans réactions SNC prodromiques a été observé.
Traitement de la toxicité aiguë
Interrompre immédiatement l’injection de l’anesthésique local lors de l’apparition de signes d’une toxicité systémique aiguë.
En cas de dépression cardiovasculaire apparente (hypotension, bradycardie), apporter un supplément volumique par voie i.v. et administrer de l’éphédrine 5-10 mg en i.v. Si nécessaire, répéter l’administration après 2-3 minutes. Traiter une bradycardie par l’injection d’atropine 0,5-1,0 mg en i.v. Un traitement avec des émulions lipidiques doit être envisagé. En cas d’arrêt cardiaque, des mesures de réanimation de longue durée peuvent être nécessaires.
En cas de collapsus circulatoire, une réanimation cardio-pulmonaire rapide est nécessaire. Un apport optimal d’oxygène, un soutien de la respiration et de la circulation ainsi qu’un traitement de l’acidose sont vitales. L’adrénaline (0,1–0,2 mg en i.v. ou en intracardiale) devrait être administrée aussi rapidement que possible, et de manière répétée si nécessaire.
Lors de l’apparition de convulsions, les étapes du traitement doivent viser les buts suivants:
Maintenir l’apport d’oxygène. Suppression des convulsions et soutien de la circulation sanguine, si nécessaire utiliser un masque et un ballon ou procéder à une intubation trachéale. Administrer un produit anticonvulsivant en i.v. si les convulsions ne disparaissent pas spontanément en 15–20 secondes. Thiopental sodique 1–3 mg/kg en i.v. fait rapidement cesser les convulsions. Une autre possibilité consiste à administrer du diazépam 0,1 mg/kg en i.v. bien qu’il agisse lentement. Des convulsions qui durent peuvent mettre en danger la respiration et l’apport en oxygène du patient. L’injection d’un relaxant musculaire (comme la succinylcholine 1 mg/kg) stoppera rapidement les convulsions, facilitant la ventilation et permettant le contrôle de l’apport en oxygène. Dans de tels cas, une intubation endotrachéale doit être envisagée.

Propriétés/Effets

Code ATC:
Carbostesin N01BB01, Carbostesin-Adrenalin N01BB51
Mécanisme d’action/Pharmacodynamie
La bupivacaïne est un anesthésique local de type amide de longue durée d’action et doté d’un effet aussi bien anesthésique que l’analgésique.
Son efficacité est approximativement 4× supérieure à celle de la lidocaïne. A des concentrations de 5 mg/ml ou de 7,5 mg/ml, sa durée d’action est de 2–5 heures après une injection péridurale unique et de plus de 12 heures après une anesthésie de conduction périphérique. Le blocage intervient plus lentement qu’avec la lidocaïne, particulièrement si des grands nerfs sont à anesthésier.
Lorsque des concentrations plus faibles sont utilisées (2,5 mg/ml ou moins), l’effet sur les fibres nerveuses motrices est plus faible, et la durée d’action plus courte. Toutefois, les concentrations faibles peuvent être utiles pour un effet de longue durée, par exemple pendant les contractions ou en application postopératoire.
L’adjonction d’un vasoconstricteur comme l’adrénaline peut diminuer le taux d’absorption.
La bupivacaïne (comme d’autres anesthésiques locaux) provoque un blocage réversible de la propagation de l’influx nerveux en inhibant le passage d’ions sodiques vers l’intérieur de la membrane des cellules nerveuses.
Les anesthésiques locaux peuvent avoir un effet semblable sur d’autres membranes excitables du cerveau et du myocarde.
Lorsque des quantités de médicament trop élevées pénètrent rapidement dans la circulation générale, les symptômes et les signes d’une intoxication se manifestent principalement dans les systèmes nerveux central et cardiovasculaire.
La toxicité (voir «Surdosage») dans le système nerveux central est habituellement précédée d’effets sur le système cardiovasculaire, qui se manifestent à des concentrations plasmatiques peu élevées. Les effets immédiats des anesthésiques sur le cœur comprennent une conduction lente, une inotropie négative et éventuellement un arrêt cardiaque.
Des effets indirects sur le système cardiovasculaire (hypotension, bradycardie) peuvent apparaître après une administration péridurale ou spinale en fonction de l’ampleur du blocage sympathique qui l’accompagne.
Efficacité clinique
Aucune indication

Pharmacocinétique

Absorption
La concentration plasmatique de bupivacaïne dépend de la dose, de la voie d’administration et de la vascularisation au lieu d’injection.
L’adjonction d’adrénaline à la bupivacaïne peut diminuer le pic de la concentration plasmatique, sans que le temps nécessaire à atteindre le pic soit influencé notablement. Chez l’adulte l’adjonction d’adrénaline peut abaisser jusqu’à 50% le pic en cas d’anesthésie du plexus brachial et de 5 à 25% en cas d’anesthésie épidurale.
La bupivacaïne présente une absorption complète et biphasique depuis l’espace péridural avec des temps de demi-vie entre 7 minutes et 6 heures. L’élimination de la bupivacaïne est limitée par une absorption lente, ce qui explique la demi-vie d’élimination plus longue après une application péridurale qu’après une application intraveineuse.
Distribution
La bupivacaïne a une valeur pKa de 8,2 et un coefficient de répartition de 346 (25 °C, n-octanol/solution tampon phosphate pH 7,4). La bupivacaïne est plus lipophile que la lidocaïne. La bupivacaïne possède une clairance plasmatique totale de 0,58 l/min, un volume de distribution à l’état d’équilibre de 73 litres, une demi-vie d’élimination de 2,7 heures et un rapport d’excrétion hépatique du produit de dégradation de 0,38 après administration i.v.
Ce dernier est essentiellement lié à une alpha-1 glycoprotéine acide dans le plasma. La liaison plasmatique est de 96%. La bupivacaïne est presque complètement métabolisée dans le foie et elle est plus sensible aux modifications de la fonction enzymatique hépatique intrinsèque qu’à la perfusion hépatique.
Une augmentation des concentrations plasmatiques totales a été observée pendant la perfusion épidurale en continu. Ce phénomène est en rapport avec une augmentation post-opératoire de l’alpha-1 glycoprotéine acide. La concentration non liée aux protéines, soit celle pharmacologiquement active, est semblable avant et après l’intervention chirurgicale.
Métabolisme
La bupivacaïne est métabolisée de façon extensive dans le foie, principalement par hydroxylation aromatique en 4-hydroxy-bupivacaïne et par N-déalkylation en pipécolylxylidine (PPX), dans les deux cas par l’intermédiaire du cytochrome P4503A4. Les concentrations plasmatiques de pipécolylxylidine et de 4-hydroxy-bupivacaïne pendant et après l’administration continue de bupivacaïne sont basses, comparées à celles du principe actif principal.
Élimination
Approximativement 1% de la bupivacaïne sont éliminés sous forme inchangée dans les urines des 24 heures, et environ 5% sous forme métabolisée en pipécolylxylidine (PPX).
Cinétique pour certains groupes de patients
La bupivacaïne traverse rapidement la barrière placentaire et l’équilibre par rapport à la concentration libre est vite atteint. Chez le fœtus, le taux de liaison aux protéines plasmatiques est inférieur à celui de la mère, ce qui conduit à une concentration plasmatique totale plus faible.

Données précliniques

Les études de toxicité menées avec la bupivacaïne n’ont mis en évidence aucun autre indice suggérant un danger pour l’être humain, en dehors des risques à prévoir à dose élevée en raison de l’action pharmacodynamique de la bupivacaïne (par ex. symptômes au niveau du SNC, cardiotoxicité).
Potentiel mutagène et oncogène
La bupivacaïne n'a pas montré de potentiel mutagène dans les tests in vitro de mutagénicité sur les bactéries ou dans les tests du micronoyau in vivo.
Des études à long terme sur le potentiel oncogène de la bupivacaïne n’ont pas été réalisées. Les études in vitro et in vivo menées à ce jour sur l’adrénaline n’ont donné aucun indice pertinent parlant pour un potentiel mutagène. Une étude de 2 ans sur l’inhalation chez le rat et la souris n’a pas mis en évidence de potentiel oncogène de l’adrénaline. Aucune étude sur l’association n’est disponible.
Toxicité sur la reproduction
En expérimentation animale, une réduction du taux de survie chez les descendants du rat ainsi que des effets chez le lapin ont été observés à une dose 5 fois (rat) et 9 fois (lapin) supérieure à la dose humaine ou à une dose totale de 400 mg. Une étude menée chez le macaque Rhésus a mis en évidence des indices suggérant une modification postnatale du développement comportemental après l’exposition à la bupivacaïne au moment de la naissance.

Remarques particulières

Incompatibilités
La solubilité de la bupivacaïne est limitée à un pH >6,5. Il faut tenir compte de ce fait lorsque des solutions alcalines, par ex. du carbonate, sont ajoutées, car il peut se produire un précipité de la base. Lorsque des solutions contenant de l’adrénaline sont mélangées à des solutions alcalines, l’adrénaline peut se décomposer rapidement.
Prendre les mesures nécessaires pour éviter un contact prolongé entre des solutions d’anesthésique local contenant de l’adrénaline et des surfaces métalliques (par ex. aiguilles ou parties métalliques de seringues). Les ions métalliques dissous, particulièrement les ions de cuivre, provoquent des irritations locales sévères (enflures, œdèmes) au site d’injection et accélèrent la dégradation de l’adrénaline.
Stabilité
Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l’emballage. Toute solution qui n’a pas été utilisée doit être jetée après ouverture du récipient car les solutions ne contiennent pas d’agent conservateur.
Remarques concernant le stockage
À stocker hors de la portée des enfants.
Conserver les solutions de Carbostesin sans adrénaline à température ambiante (15–25 °C).
Les solutions de Carbostesin avec adrénaline doivent être conservées au réfrigérateur à 2-8 °C. Conserver à l’abri de la lumière.
Ne pas congeler les solutions de Carbostesin-Adrenalin.
Remarques concernant la manipulation
Prendre les mesures nécessaires pour éviter un contact prolongé entre des solutions d’anesthésique local contenant de l’adrénaline et des surfaces métalliques (par ex. aiguilles ou parties métalliques de seringues). Les ions métalliques dissous, particulièrement les ions de cuivre, provoquent des irritations locales sévères (enflures, œdèmes) au site d’injection, et accélèrent la dégradation de l’adrénaline.
Parce que l’adrénaline est instable, les solutions de Carbostesin contenant de l’adrénaline ne peuvent pas être restérilisées.

Numéro d’autorisation

36988, 33998 (Swissmedic)

Présentation

Carbostesin 0,25% et 0,5%
Ampoules (verre) de 5x 5 ml, flacons à usage unique (verre) 5x 20 ml
Carbostesin-Adrenalin 0,25% et 0,5%
Flacons à usage unique (verre) de 5x 20 ml. (B)

Titulaire de l’autorisation

Aspen Pharma Schweiz GmbH, Baar

Mise à jour de l’information

Juin 2021