Posologie/Mode d'emploi

Injection intraveineuse
La posologie de Mustargen varie en fonction de la situation clinique, de la réponse thérapeutique, et de l'importance de la dépression hématologique. Généralement, on administre une dose totale de 0,4 mg/kg par traitement, soit en une seule injection, soit divisée en doses de 0,1 à 0,2 mg/kg par jour. La posologie devrait être établie sur la base d'un poids sec théorique. Il faut tenir compte de la présence d'oedèmes ou d'ascite, et calculer la posologie d'après le poids effectif, en faisant abstraction de ces surcharges liquidiennes.
En l'espace de quelques minutes consécutives à l'injection intraveineuse, Mustargen va subir une transformation chimique, entrer en combinaison avec des composés réactifs, et ne pas rester plus longtemps présent sous sa forme active dans le courant sanguin. Il ne faut pas administrer les traitements suivants avant que le patient ait récupéré au point de vue hématologique. Le meilleur moyen de repérer ce rétablissement consiste à opérer des contrôles répétés des éléments figurés du sang périphérique, et à attendre la normalisation des valeurs respectives. Il est souvent possible de répéter le traitement par Mustargen au bout de trois semaines déjà.

La marge de sécurité de la thérapeutique par Mustargen est étroite, et la posologie doit être calculée très soigneusement. Le principe directeur impératif pour la conduite subséquente du traitement consiste à suivre attentivement les résultats des hémogrammes répétés.

Préparation de la solution et administration intraveineuse
Chaque ampoule Mustargen contient 10 mg de chlorhydrate de méchloréthamine trituré avec du chlorure de sodium q.s. ad 100 mg. En solution neutre ou alcaline il subit une rapide transformation chimique et est très instable. Bien que les solutions préparées conformément aux instructions soient acides et ne se décomposent pas aussi rapidement, elles doivent être préparées extemporanément avant chaque injection car elles peuvent se décomposer si on les laisse reposer.
Au moyen d'une seringue stérile de 10 ml, injecter 10 ml d'eau stérile pour injections, ou 10 ml de soluté salin pour injections, dans une ampoule Mustargen. En laissant l'aiguille dans le bouchon de caoutchouc de l'ampoule, agiter celle-ci plusieurs fois, afin de dissoudre complètement le médicament. La solution ainsi obtenue contient 1 mg de chlorhydrate de méchloréthamine par ml.
Aspirer dans la seringue le volume calculé de solution requis pour une seule injection. Jeter tout reste de solution, après l'avoir neutralisé (voir plus loin). Bien que la solution puisse être injectée directement dans toute veine convenable, il est préférable de l'injecter dans la tubulure d'une perfusion en cours. Ce procédé réduit le risque de réactions locales graves, dues à une extravasation ou à la forte concentration du médicament. Le fait d'injecter le médicament dans la tubulure, plutôt que de le mélanger au volume entier du liquide destiné à la perfusion, minimise la réaction chimique entre le médicament et la solution. La vitesse d'injection n'a apparemment pas de limite critique, à condition que l'administration soit achevée en l'espace de quelques minutes.

Administration intracavitaire
On a parfois procédé à l'administration intracavitaire de moutardes azotées, avec des succès variables, dans certaines maladies malignes, en vue de maîtriser les épanchements malins pleuraux, péritonéaux et péricardiques.
La technique et la posologie varient pour chacun de ces traitements. Par conséquent, il faut consulter les articles publiés à ce sujet, lorsqu'on envisage l'administration intracavitaire de Mustargen. En raison des risques qu'impliquent ces procédés, le médecin doit être expérimenté dans la technique d'injection appropriée, et connaître à fond les indications, les posologies, les dangers et les précautions, qui sont décrits dans les publications spécialisées. Lors de l'administration intracavitaire de Mustargen, il faut évidemment aussi se souvenir des précautions générales à prendre avec ce médicament.
A titre de directives générales, il est spécialement recommandé de se référer aux techniques de Weisburger et coll. L'administration intracavitaire est indiquée en présence d'épanchements pleuraux, péritonéaux ou péricardiques dus à des tumeurs métastatiques. La thérapeutique locale aux moutardes azotées n'est appliquée qu'en présence de cellules malignes dans l'épanchement. L'injection intracavitaire est déconseillée lorsque le liquide accumulé est de nature chyleuse, car les résultats ne semblent alors guère être probants.
Il faut d'abord pratiquer une paracentèse et évacuer la majeure partie de l'épanchement pleural ou péritonéal.
Mustargen administré par voie intracavitaire peut exercer une partie au moins de son pouvoir par l'intermédiaire d'un poudrage chimique qu'il provoque. Pour cette raison, il faut évacuer le liquide en excès, afin de permettre au médicament d'entrer plus facilement en contact avec les revêtements péritonéaux et pleuraux. Lors de l'injection intrapleurale ou intrapéricardique, la moutarde azotée est introduite directement à travers l'aiguille ayant servi à la paracentèse. Pour l'injection intrapéritonéale, elle est administrée à travers un tube de caoutchouc inséré dans le trocart utilisé pour la paracentèse, ou à travers une aiguille no 18 implantée à un autre endroit. Ce médicament doit être injecté lentement, en aspirant fréquemment, afin de s'assurer de son libre écoulement. Si le liquide ne peut pas être aspiré, l'injection de la solution hors de la cavité peut provoquer des douleurs et des nécroses. La libre circulation du liquide est également requise pour prévenir l'injection dans une poche loculée, et pour assurer une dissémination adéquate de la moutarde azotée.
La posologie usuelle de la moutarde azotée destinée à une injection intracavitaire comporte 0,4 mg/kg, bien que 0,2 mg/kg (ou 10 à 20 mg) aient été administrés par voie intrapéricardique. La solution se prépare comme décrit précédemment pour l'injection intraveineuse, en injectant 10 ml d'eau stérile pour injections, ou 10 ml de soluté salin pour injections, dans l'ampoule contenant 10 mg de méchloréthamine HCl. (Il a également été utilisé des quantités de 50 à 100 ml de soluté salin normal, comme diluant.) Pendant l'heure consécutive à l'injection, il faut changer la position du patient toutes les 5 à 10 minutes, afin d'obtenir une distribution plus uniforme du médicament dans toute la cavité séreuse. Le liquide restant peut être retiré de la cavité pleurale ou péritonéale par paracentèse, 24 à 36 heures plus tard. Le patient doit être suivi attentivement, et il faut procéder à des examens cliniques et radiologiques, afin de déceler de nouvelles accumulations de liquide.
L'injection intrapleurale provoque rarement des douleurs, qui sont un inconvénient courant lors de l'injection intrapéritonéale, et souvent associées à des nausées, des vomissements et de la diarrhée d'une durée de 2 à 3 jours. L'injection intrapéricardique peut provoquer des irrégularités cardiaques transitoires. Des décès peut-être précipités par la moutarde azotée ont été rapportés à la suite de son administration intracavitaire. Bien que l'absorption de Mustargen administré par voie intracavitaire ne soit probablement pas complète, en raison de son inactivation rapide par les liquides organiques, son effet systémique est imprévisible. Les effets indésirables aigus, tels que nausées et vomissements, sont généralement modérés. La dépression médullaire est en principe plus faible qu'à la suite d'une injection intraveineuse du médicament. Il faut éviter l'administration intracavitaire chez les patients soumis à un traitement systémique susceptible d'inhiber la fonction médullaire.