Mises en garde et précautions

Mises en garde
Généralités
Au cours d’un traitement par clonazépam, on peut noter une certaine baisse d’efficacité.
On peut observer une augmentation paradoxale de la fréquence des crises convulsives ou l’apparition d’un nouveau type de crises. La posologie doit faire l'objet d'une adaptation individuelle particulièrement minutieuse en cas de traitement concomitant par d'autres médicaments d'action centrale ou des anticonvulsivants (voir également «Interactions»). Le traitement concomitant par valproate et clonazépam peut entraîner un état de petit mal épileptique.
Tout traitement par un anticonvulsivant, notamment par Rivotril, ne doit pas être arrêté brutalement car cela pourrait déclencher un état de mal chez le patient épileptique. Par conséquent, si une réduction de dose ou une interruption du traitement est nécessaire, elle doit avoir lieu de façon graduelle.
Le clonazépam ne doit être utilisé qu’avec la plus grande prudence en cas d’ataxie spinale ou cérébelleuse.
Anexate® (principe actif: flumazénil), antagoniste des benzodiazépines, n'est pas indiqué chez les patients atteints d'épilepsie ayant reçu des benzodiazépines à titre thérapeutique. L'antagonisation de l'effet de benzodiazépines chez ces patients peut déclencher des convulsions.
Patients présentant des troubles de la fonction hépatique
Les benzodiazépines peuvent contribuer à la survenue d’épisodes d’encéphalopathie hépatique chez l’insuffisant hépatique sévère. C’est pourquoi les patients avec une insuffisance hépatique sévère ne doivent pas être traités par clonazépam (voir «Contre-indications»). Des précautions particulières doivent être mises en œuvre lors de l’administration de Rivotril chez les patients atteints d’insuffisance hépatique légère à modérée. Ces patients devraient par conséquent recevoir la dose la plus faible possible.
Population pédiatrique
En raison de leur teneur en alcool benzylique, les ampoules Rivotril ne doivent pas être utilisées chez le nouveau-né, en particulier chez le prématuré (voir «alcool benzylique»).
Chez le nourrisson et l’enfant en bas âge, Rivotril peut en particulier provoquer des réactions d'hypersécrétion salivaire ou bronchique, ce qui doit inciter à surveiller la perméabilité des voies respiratoires.
Dépendance
Le traitement par des benzodiazépines telles que le clonazépam peut déjà entraîner une dépendance psychique et physique à des doses thérapeutiques. Ce risque est accru à une posologie élevée, lors d’un traitement à long terme et, en particulier, chez les patients ayant des antécédents d'alcoolisme, de dépendance aux médicaments ou aux drogues, de troubles manifestes de la personnalité ou d'autres affections psychiques graves. On a signalé des cas d’abus chez des polytoxicomanes. Rivotril doit être utilisé avec extrême prudence chez les patients ayant des antécédents d’alcoolisme ou de toxicomanie (voir aussi «Interactions» et «Surdosage»).
En cas de dépendance physique, des symptômes de sevrage apparaissent si le traitement est interrompu brusquement.
Symptômes de sevrage/ d’abstinence
Dans le cadre d'un traitement à long terme, un syndrome de sevrage peut apparaître après une longue période d'utilisation, en particulier à une posologie élevée ou si la dose journalière est réduite rapidement ou le traitement interrompu brutalement. La symptomatologie peut se traduire par de l’agitation, des troubles du sommeil et une anxiété, de la diarrhée, des états d’anxiété extrême, une tension, une impatience, des changements d’humeur, une confusion mentale et une irritabilité, qui sont liés à la maladie pour laquelle le patient est traité. Dans les cas graves, le patient peut présenter les symptômes suivants: déréalisation, dépersonnalisation ou hallucinations. Comme le risque de développer un syndrome de sevrage est le plus important quand le traitement est arrêté brutalement, il convient d'éviter de mettre fin au traitement subitement et d'arrêter la prise du produit en diminuant progressivement la dose journalière, même après une utilisation de courte durée.
Prise simultanée d’alcool/de substances exerçant un effet dépresseur sur le SNC
L’utilisation simultanée de Rivotril et d’alcool et/ou de substances exerçant un effet dépresseur central doit être évitée. Une telle utilisation simultanée peut renforcer l’effet clinique de Rivotril, ce qui peut avoir certaines répercussions telles qu’une sédation sévère allant jusqu’au coma ou à la mort, ainsi qu’une dépression cliniquement importante de la fonction respiratoire et/ou cardiovasculaire (voir aussi les rubriques «Interactions» et «Surdosage»).
Antécédents d’alcoolisme, de toxicomanie et d’abus médicamenteux
Des cas d’abus de Rivotril chez des polytoxicomanes ont été signalés. Rivotril ne doit être utilisé qu’avec la plus grande prudence chez les patients présentant des antécédents connus d’alcoolisme, d’abus médicamenteux ou de toxicomanie.
Rivotril ne doit être utilisé qu’avec une prudence particulière en cas d’intoxication aiguë par l’alcool ou par des drogues.
Psychose et dépression
Il est déconseillé d’utiliser les benzodiazépines comme traitement principal d’une affection psychotique.
Les patients qui ont des antécédents de dépression ou de tentatives de suicide doivent être étroitement surveillés.
Réactions psychiatriques et «paradoxales»
On sait que l’utilisation des benzodiazépines peut entraîner des réactions paradoxales telles que l’instabilité psychomotrice, l’agitation, l’irritabilité, l’agressivité, l’anxiété, les idées délirantes, la colère, les cauchemars, les hallucinations, la psychose, un comportement inapproprié́ ainsi que d’autres effets indésirables sur le comportement (voir «Données post-commercialisation»). Si de tels effets se produisent, il faut cesser de prendre le médicament. Les réactions paradoxales sont plus susceptibles de survenir chez les enfants et les adolescents ainsi que chez les patients âges. La posologie doit faire l'objet d'une adaptation individuelle particulièrement minutieuse dans ces groupes d’âge.
Amnésie
Aux doses thérapeutiques, les benzodiazépines peuvent entraîner une amnésie antérograde, ce risque étant majoré à une posologie élevée. Cette amnésie peut être accompagnée d’un comportement inapproprié.
Apnées du sommeil
En raison d’éventuels effets dépresseurs additifs sur la respiration, l’utilisation de benzodiazépines chez des patients souffrant d’apnées du sommeil est déconseillée. Les apnées du sommeil semblent être plus fréquentes chez les patients épileptiques, c’est pourquoi il faut, compte tenu de la sédation et de la dépression respiratoire induites par les benzodiazépines, tenir compte du rapport entre apnées du sommeil, début des crises convulsives et hypoxie post-critique. Rivotril ne doit donc être utilisé chez les patients épileptiques avec apnées du sommeil que si le bénéfice attendu dépasse le risque potentiel.
Maladies des voies respiratoires
Chez les patients avec une maladie préexistante du système respiratoire (p. ex. chez ceux atteints d’une pneumopathie chronique obstructive), la posologie de Rivotril doit être adaptée de manière particulièrement minutieuse au besoin individuel du patient. Cet effet dépresseur peut être plus prononcé en cas d'obstruction des voies respiratoires ou de lésions cérébrales préexistantes, ou encore lorsque d'autres médicaments produisant un tel effet sont administrés de manière concomitante.
Porphyrie
Rivotril doit être utilisé avec la prudence chez les patients atteints de porphyrie, car le principe actif pourrait avoir un effet porphyrogène.
Précautions pour l’utilisation
Administration par voie parentérale
Lors de l’administration intraveineuse, une veine de diamètre suffisant doit être choisie et l’injection doit être effectuée très lentement, sous surveillance de la fonction respiratoire et de la pression artérielle (voir aussi «Remarques concernant la manipulation»). L’indication d’une surveillance continue par EEG dépend de la situation clinique. Chez l’adulte, la vitesse d’injection ne devrait pas dépasser 0,25 à 0,5 mg (de 0,5 à 1 ml de la solution prête à être injectée) par minute (voir aussi «Posologie/Mode d’emploi»). Une d'injection rapide ou dans une veine de trop petit calibre, augmente le risque de thrombophlébite avec, selon les cas, thrombose subséquente.
Prise par voie orale
Il ne faut jamais faire s'écouler les gouttes de Rivotril directement dans la bouche. Après chaque ouverture, contrôler que le compte-gouttes est bien fixé sur le col du flacon.
Intolérance au lactose
Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne devraient pas prendre ce médicament.
Ethanol
Rivotril, solution à diluer et solvant pour solution injectable/pour perfusion contient 159 mg d'alcool (éthanol) par ampoule équivalent à 20,2 vol.-%. La quantité par ampoule de ce médicament équivaut à moins de 4 ml de bière ou 2 ml de vin.
La faible quantité d'alcool contenue dans ce médicament n'est pas susceptible d'entraîner d'effet notable.
Alcool benzylique
Rivotril, solution à diluer et solvant pour solution injectable/pour perfusion contient 30 mg d’alcool benzylique par ampoule. L’alcool benzylique peut provoquer des réactions allergiques. L’administration intraveineuse d’alcool benzylique a été associée à des effets indésirables graves et à la mort chez les nouveau-nés («syndrome de suffocation»). La quantité minimale d’alcool benzylique susceptible d’entraîner une toxicité n’est pas connue.
Risque accru en raison de l’accumulation chez les jeunes enfants. Les volumes élevés doivent être utilisés avec prudence et en cas de nécessité uniquement, en particulier chez les personnes atteintes d’insuffisance hépatique ou rénale en raison du risque d’accumulation et de toxicité (acidose métabolique).
Sodium
Rivotril, solution buvables en gouttes contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par dose (1 ml), c.-à-d. qu’il est essentiellement «sans sodium».
Propylène glycol
Rivotril, solution buvables en gouttes contient 979,8 mg de propylène glycol par ml solution.
Rivotril, solution à diluer et solvant pour solution injectable/pour perfusion contient 801,3 mg de propylène glycol par ampoule. Chez les enfants jusqu’à 5 ans, ne pas dépasser la dose journalière maximale de 0,62 mg/kg de poids corporel de clonazépam par jour pas dépasser la dose journalière maximale de propylène glycol de 500 mg/kg de poids corporel par jour.
L’administration concomitante avec n’importe quel substrat de l’alcool déshydrogénase comme l’éthanol peut induire des effets indésirables graves chez les enfants âgés de moins de 5 ans.
Même si le propylène glycol n’a pas démontré de toxicité pour la reproduction ou le développement chez les animaux ou les humains, il peut atteindre le fœtus et a été observé dans le lait. En conséquence, l’administration de propylène glycol aux patientes enceintes ou allaitantes doit être considérée au cas par cas.
Une surveillance médicale est requise chez les patients souffrant d’insuffisance rénale ou de troubles de la fonction hépatique, car divers effets indésirables attribués au propylène glycol ont été rapportés tels qu’un dysfonctionnement rénal (nécrose tubulaire aiguë), une insuffisance rénale aiguë et une dysfonction hépatique.
Divers effets indésirables, tels que l’hyperosmolalité, l’acidose lactique, la dysfonction rénale (nécrose tubulaire aiguë), l’insuffisance rénale aiguë, la cardiotoxicité (arythmie, hypotension); les troubles du système nerveux central (dépression, coma, convulsions), la dépression respiratoire, la dyspnée, la dysfonction hépatique, la réaction hémolytique (hémolyse intravasculaire) et l’hémoglobinurie ou le dysfonctionnement organique multisystémique, ont été signalés à des doses élevées ou lors de l’utilisation prolongée du propylène glycol.
Par conséquent, des doses supérieures à 500 mg/kg/jour peuvent être administrées chez les enfants de plus de 5 ans, mais elles devront être considérées au cas par cas.
Les effets indésirables s’inversent généralement après sevrage du propylène glycol; des cas plus sévères une hémodialyse.
Une surveillance médicale est nécessaire.