Mises en garde et précautions

Surveiller si possible les concentrations sériques et éviter des pics de concentration supérieurs à 12 µg/ml pendant une durée prolongée. Des concentrations minimales supérieures à 2 µg/ml peuvent être l'indice d'une accumulation tissulaire et cette situation doit être évitée soit en réduisant la dose soit en allongeant l'intervalle entre les doses (déterminer les concentrations minimales immédiatement avant l'administration de la dose suivante). Une telle accumulation peut contribuer au développement d'une ototoxicité et d'une néphrotoxicité. Une surveillance des taux sériques est particulièrement importante chez les patients présentant une insuffisance rénale connue. Un âge avancé et une déshydratation sont d'autres facteurs qui peuvent accroître le risque de toxicité.
Il est également recommandé de surveiller les taux sériques chez les patients présentant des brûlures étendues afin de déterminer la posologie appropriée; en effet, une modification des données pharmacocinétiques peut entraîner chez ces patients des taux sériques plus faibles d'aminosides.
La tobramycine est potentiellement néphrotoxique, ototoxique et neurotoxique. En conséquence, les patients devront bénéficier d'une surveillance clinique soigneuse.
Les patients présentant des mutations de l'ADN mitochondrial, en particulier la substitution de A par G dans le nucléotide 1555 (mutation A1555G) du gène ARNr 12S, peuvent présenter un risque plus élevé d'ototoxicité, même si les taux sériques d'aminoside du patient se situent dans l'intervalle recommandé. En cas d'antécédents familiaux de surdité induite par les aminosides ou de mutations connues de l'ADN mitochondrial du gène ARNr 12S, il peut être nécessaire d'envisager d'autres approches thérapeutiques que les aminosides.
La fonction rénale et la 8 e paire crânienne (N. Stato acusticus) devront être tout particulièrement contrôlées pendant le traitement. La perte de l'acuité auditive débutant initialement aux fréquences élevées peut être évaluée à l'aide d'un audiogramme.
Le risque de toxicité est accru chez les patients qui présentent une insuffisance rénale, qui sont traités à des doses élevées ou pendant une durée prolongée par des aminosides et chez les patients qui présentent des lésions préexistantes de la 8e paire crânienne de même que chez ceux traités auparavant par d'autres médicaments potentiellement ototoxiques.
Le risque de réactions toxiques est plus élevé en cas d'insuffisance rénale, chez les personnes âgées, chez les patients déshydratés et en cas de traitement à long terme, à fortes doses ou de cures répétées.
Le traitement doit être administré avec prudence en cas d'anomalies vestibulaires ou cochléaires. L'association de la tobramycine avec des diurétiques très puissants ou, plus généralement, avec toute substance néphrotoxique ou ototoxique doit être évitée. Si des signes de néphrotoxicité ou d'ototoxicité apparaissent, un ajustement posologique ou l'arrêt du traitement est requis.
Le risque de réaction toxique est plus faible chez les patients qui présentent une fonction rénale normale et pour qui les recommandations relatives à la posologie et à la durée du traitement sont respectées.
Une croissance de germes non sensibles et de champignons peut apparaître pendant le traitement par la tobramycine. Mettre en oeuvre immédiatement un traitement approprié s'il apparaît une surinfection.
·En cas d'insuffisance rénale, il faut tenir compte autant de l'administration locale (inhalation, instillation endotrachéale) que systémique dans le calcul de la dose totale.
·En cas de maladie grave, il faut s'attendre à des modifications rapides et importantes de la fonction rénale. Un contrôle étroit des concentrations sériques de tobramycine est indispensable.
·Chez les patients fébriles, la demi-vie sérique de la tobramycine peut baisser. Le maintien du même dosage une fois la fièvre disparue peut conduire à des concentrations toxiques.
·Un contrôle du taux sérique pour définir la dose appropriée est aussi recommandé chez les grands brûlés, car, chez ces patients, une pharmacocinétique modifiée peut conduire à une baisse des taux sériques d'aminosides.
La tobramycine ayant des propriétés de blocage neuromusculaire, il existe un risque particulier chez les patients recevant des agents curarisants, des anesthésiques ou une transfusion massive de sang avec anticoagulant citraté. Si un blocage neuromusculaire survient, il peut être neutralisé par l'administration de sels de calcium. Étant donné les effets de blocage neuromusculaire, les aminosides doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant des troubles neuromusculaires, par exemple une maladie de Parkinson.
Chez les patients présentant des brûlures étendues, les propriétés pharmacocinétiques des aminosides peuvent être altérées, ce qui peut aboutir à une réduction des concentrations sériques. Il est donc important de contrôler les concentrations sériques.
Il est important que les patients traités par des aminosides soient bien hydratés pendant le traitement.
La tobramycine doit être administrée avec prudence chez les nouveau-nés et les prématurés car la demi-vie sérique du produit est prolongée en raison de leur immaturité rénale.
Une allergénicité croisée et une résistance croisée ont été démontrées avec les aminosides.
Excipients
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par flacon, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».
Ce médicament contient des sulfites qui peuvent, dans de rares cas, provoquer des réactions d'hypersensibilité sévères et des bronchospasmes.