Mises en garde et précautions

L’aprotinine ne doit pas être utilisée lorsque l’intervention de pontage aorto-coronarien (PAC) est associée à une autre opération cardiovasculaire, car le rapport bénéfice/risque de l’utilisation de l’aprotinine n’est pas établi pour d’autres interventions cardiovasculaires.
Grossesse
Trasylol ne doit être utilisé pendant la grossesse que si l’évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque le justifie (voir « Grossesse/Allaitement »).
Insuffisance rénale
Les résultats d’études observationnelles antérieures suggèrent que l’aprotinine pourrait provoquer une altération de la fonction rénale, notamment chez les patients présentant une altération préexistante de la fonction rénale. Une analyse de toutes les études contrôlées contre placebo réalisées chez des patients ayant bénéficié d’un [PAC] a montré une augmentation > 0.5 mg/dl du taux sérique de créatinine par rapport aux valeurs initiales au cours du traitement par l’aprotinine (voir aussi « Propriétés/Effets »).
Une augmentation de l’insuffisance rénale et de la mortalité par rapport à des témoins historiques appariés pour l’âge a été rapportée chez des patients traités par l’aprotinine ayant présenté une hypothermie profonde avec arrêt circulatoire lors d’une chirurgie de l’aorte thoracique sous circulation extracorporelle.
Un examen attentif du rapport bénéfices/risques est donc conseillé avant d'administrer l'aprotinine à des patients présentant une altération préexistante de la fonction rénale ou des facteurs de risque (tels qu'un traitement concomitant par des aminoglycosides).
Réexposition à l’aprotinine
L’administration d’aprotinine, en particulier à les patients ayant déjà été exposés à l’aprotinine (y compris aux colles de fibrine contenant de l’aprotinine), nécessite une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque en raison de la possible survenue d’une réaction allergique. Bien que la majorité des cas d’anaphylaxie apparaisse après une réexposition dans les 12 premiers mois, des cas isolés d’anaphylaxie ont aussi été signalés suite à une réexposition intervenue plus de 12 mois après un premier traitement.
La mise en œuvre immédiate de mesures d’urgence standards pour le traitement des réactions anaphylactiques/allergiques doit être possible pendant le traitement par l’aprotinine.
Évaluation du risque de réactions allergiques
Tous les patients traités par l’aprotinine doivent tout d’abord recevoir une dose test afin d’évaluer le risque de réactions allergiques. La dose test d’aprotinine ne doit être administrée que si les locaux et l’équipement appropriés nécessaires à l’instauration d’un traitement d’urgence des réactions anaphylactiques sont disponibles.
Réactions anaphylactiques
Des réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes, dont des cas d’issue fatale en relation avec la dose test, sont survenues lors de l’administration de Trasylol. Le risque de réaction anaphylactique est accru chez les patients ayant déjà reçu de l’aprotinine (y compris des colles de fibrine contenant de l’aprotinine). Le risque d’un patient de développer une réaction d’hypersensibilité (éventuellement fatale) ne peut pas être prédit avec une certitude absolue par l’administration de la dose test. Des réactions d’hypersensibilité d’issue fatale sont survenues dans des cas où la dose test n’avait pas provoqué de réaction.
Bien que la majorité des cas d’anaphylaxie apparaisse après une réexposition dans les 12 premiers mois, des cas isolés d’anaphylaxie ont aussi été signalés suite à une réexposition intervenue plus de 12 mois après un premier traitement. Une dose test de 1 ml (10’000 UIK) de Trasylol doit toujours être administrée au moins 10 minutes avant la dose thérapeutique, afin de déterminer le risque de réactions allergiques (voir aussi « Posologie/Mode d’emploi »). Les patients doivent être intubés avant l’administration de la dose test et une canulation rapide doit être possible. L’administration de la dose test doit se faire uniquement en salle d’opération. Un traitement préalable par un antagoniste H1 et un antagoniste H2 15 minutes avant l’administration de la dose test est recommandé.
Les patients présentant une hypersensibilité médicamenteuse connue et les patients présentant une diathèse allergique ne doivent être traités par Trasylol que sous étroite surveillance, en raison du risque de réaction pseudo-allergique.
Même en cas de traitement préalable par des antagonistes H1 et H2 et d’une absence de réaction à l’administration de la dose test, la dose thérapeutique peut néanmoins provoquer une hypersensibilité et une réaction anaphylactique. Si tel est le cas, il convient d’arrêter immédiatement la perfusion d’aprotinine et de mettre en œuvre les mesures d’urgence habituelles en cas d’anaphylaxie.
En cas de coagulopathie de coagulation au stade de dépôts fibrineux excessifs, une fibrinolyse thérapeutique doit être envisagée en alternative au traitement par inhibiteurs.
Voir aussi « Posologie/Mode d’emploi » pour les remarques sur l’emploi en cas de circulation extracorporelle.
Mortalité
Les informations provenant des études cliniques randomisées sur la mortalité figurent à la rubrique « Propriétés/Effets ».
Une association entre l’administration d’aprotinine et une augmentation de la mortalité a été rapportée dans certaines études observationnelles non randomisées (p. ex. Mangano 2007, Schneeweiss 2008, Olenchock 2008, Shaw 2008), tandis que d’autres études non randomisées n’ont pas confirmé une telle association (p. ex. Karkouti 2006, Mangano 2006, Coleman 2007, Pagano 2008, Ngaage 2008, Karkouti, 2009). Dans ces études, l’aprotinine a principalement été administrée à des patients présentant davantage de facteurs de risque d’augmentation de la mortalité avant l’intervention chirurgicale que les patients des autres groupes de traitement.
La plupart des études n’ont pas pris correctement en compte ces différences de facteurs de risque à l’inclusion et l’influence de ces facteurs de risque sur les résultats n’est pas connue. L’interprétation de ces études observationnelles est donc limitée et une association entre l’administration d’aprotinine et l’augmentation de la mortalité ne peut donc être ni établie ni réfutée. L’aprotinine ne doit donc être administrée que dans l’indication autorisée du PAC isolé, après une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque.
Une publication de Fergusson et coll. de 2008 a analysé les données d’une étude contrôlée randomisée « Blood Conservation Using Antifibrinolytics in a Randomized Trial » (BART) et a rapporté un taux de mortalité plus élevé chez les patients traités par l’aprotinine que chez ceux traités par l’acide tranexamique ou l’acide aminocaproïque. En raison de plusieurs insuffisances méthodologiques, aucune conclusion ferme concernant les risques cardiovasculaires ne peut toutefois être tirée des résultats de l’étude BART.
Ce médicament contient 177 mg de sodium par 50 ml ce qui équivaut à 9 % de l’apport alimentaire quotidien maximal de sodium recommandé par l’OMS de 2 g de sodium par adulte.
La dose quotidienne maximale du médicament correspond à 124 % de l’apport quotidien maximal recommandé par l’OMS.
Trasylol est considéré comme riche en sodium. Il convient d’en tenir compte, notamment chez les patients suivant un régime pauvre en sodium.