OEMéd

Composition

Principe actif: Digoxinum.

Excipients:
Digoxine Streuli 0,125 mg: Color E 104, E 161, Excipiens pro compr.
Digoxine Streuli 0,25 mg: Excipiens pro compr.

Forme galénique et quantité de principe actif par unité

Comprimés sécables à 0,125 mg resp. 0,25 mg.

Indications/Possibilités d’emploi

Insuffisance cardiaque aiguë ou chronique.
Tachyarythmies supraventriculaires telles que fibrillation et flutter auriculaires.

Posologie/Mode d’emploi

Digitalisation rapide: en moyenne, le premier jour: 1,0 mg, à répartir sur 3 prises à intervalle de 6 à 8 heures, dose d’entretien à partir du 2jour: en moyenne 1× par jour 0,25 mg; fourchette 0,125 à 0,5 mg/jour.
Chez les patients âgés, la dose doit être adaptée à la fonction rénale (voir sous «Instructions spéciales pour le dosage»). La dose d’entretien chez les patients âgés ne devrait pas dépasser 0,25 mg/jour.
Digitalisation lente: administration journalière de la dose d’entretien (en moyenne prise 1×/jour 0,25 mg; fourchette 0,125 à 0,5 mg/jour). Le taux sanguin à l’état d’équilibre est atteint en 7 à 10 jours (3 à 4 demi-vies).

Instructions spéciales pour le dosage
Chez les patients âgés (>65 ans) et les patients avec une fonction rénale restreinte, la dose de digoxine doit être adaptée à la clairance rénale.
La formule développée par Cockcroft et Gault permet de calculer la clairance rénale de la créatinine de manière simple et suffisamment précise:
Clairance de la créatinine = (140 – âge) × poids (kg)/72 × créatinine sérique (mg/100 ml).

Directives pour la réduction de la dose de digoxine en cas d’insuffisance rénale

Clairance de la           Dose                      
créatinine                                          
----------------------------------------------------
Jusqu’à 100 ml/min        dose normale d’entretien  
Jusqu’à 50 ml/min         1/2 de la dose d’entretien
Inférieure à 20 ml/min    1/3 de la dose d’entretien

Enfants jusqu’à 40 kg (<12 ans)
Chez les enfants, la digoxine est dosée en fonction de l’âge et du poids corporel. Une digitalisation rapide est liée, en particulier chez les nourrissons, au risque de manifestations d’intoxication et ne devrait donc être réalisée qu’en cas d’urgence.
Les doses de digoxine nécessaires pouvant subir de fortes fluctuations chez les prématurés et les nouveau-nés, il est recommandé de procéder chez eux à une détermination du taux sanguin de digoxine. (voir sous «Pharmacocinétique: cinétique dans les situations cliniques particulières»).
En cas d’insuffisance légère à modérée, la digitalisation sera effectuée par voie orale en 3 doses partielles en l’espace de 24 à 48 heures.
En cas d’insuffisance très légère (patients en ambulatoire), on peut renoncer à une dose de charge. On commence directement avec la dose d’entretien et le taux sanguin désiré est généralement atteint en 5 à 7 jours.
La dose journalière d’entretien est répartie sur 2 doses partielles (matin et soir).
Le taux sanguin de digoxine visé chez les enfants se situe entre 1,5 et 2,5 ng/ml.

Administration orale

Groupe selon          Dose de            Dose       
l’âge et le poids     charge totale      d’entretien
                      (µg/kg/premières   (µg/kg/d)  
                      24 [–48] h)                   
-----------------------------------------------------
Prématuré <1,5 kg     25                 5          
-----------------------------------------------------
Prématuré 1,5–2,5 kg  30                 6          
-----------------------------------------------------
Nouveau-né                                          
jusqu’à 2 sem.        40                 10         
------------------------------------------------------
Nouveau-né de 2 semaines                            
jusqu’à 10 kg         50                 12,5       
de 10–20 kg           40                 10         
de 20–40 kg           30*                6

Contre-indications

Suspicion d’une intoxication digitalique,
tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire,
bloc AV de 2ou 3degré, pathologie au niveau de la fonction du noeud sinusal (sauf en cas d’utilisation d’un stimulateur cardiaque),
voies auriculo-ventriculaires accessoires (p.ex. syndrome de WPW) ou suspicion de tels troubles,
hypokaliémie,
hypercalcémie, hypomagnésiémie,
hypoxie,
cardiomyopathie hypertrophique avec obstruction,
anévrisme de l’aorte thoracique,
administration simultanée par voie intraveineuse de sels calciques (voir sous «Interactions»),
hypersensibilité connue à la digoxine, à d’autres glycosides cardiotoniques ou à l’un des excipients.

Mises en garde et précautions

Une surveillance médicale particulièrement étroite est nécessaire dans les situations suivantes:
bradycardie suite à des troubles de la formation et/ou de la conduction de l’impulsion;
hyperkaliémie, étant donné que les troubles de la formation et de la conduction de l’impulsion sont alors plus fréquents;
chez les patients âgés ou lorsqu’une diminution de la clairance rénale de la digoxine est attendue (voir sous «Posologie/Mode d’emploi»);
affections de la thyroïde (lors d’une hypothyroïdie, les doses de digitalisation et d’entretien devraient être diminuées, lors d’une hyperthyroïdie, une augmentation de la dose peut être nécessaire);
malabsorption, ou après une intervention chirurgicale dans le tractus gastro-intestinal, lorsque Digoxine Streuli est administré par voie orale (des doses plus élevées de Digoxine Streuli peuvent être nécessaires dans ces situations);
une cardioversion électrique prévue; Digoxine Streuli ne doit pas être administré 24 h avant une cardioversion prévue. Le risque de déclencher des arythmies dangereuses par la cardioversion augmente fortement lors de toxicité digitalique, et dépend également de l’énergie de la cardioversion. Dans des cas d’urgence, par exemple lors de défibrillation, l’énergie minimale encore efficace doit être utilisée;
bloc AV de 1degré. L’effet thérapeutique de la digoxine lors d’arythmies repose sur un blocage partiel de la conduction AV. En cas de bloc cardiaque partiel déjà présent, il faut compter avec une progression rapide du bloc lors de l’administration de digoxine. En cas de bloc complet, le rythme de substitution ventriculaire peut être inhibé;
infarctus du myocarde aigu (les patients ayant subi un infarctus du myocarde aigu présentent souvent une hypokaliémie et/ou une tendance à des troubles du rythme cardiaque ainsi que probablement une instabilité hémodynamique). L’administration de digoxine immédiatement après un infarctus du myocarde n’est pas contre-indiquée. Toutefois, dans ces conditions, l’utilisation de médicaments inotropes peut provoquer, chez certains patients, aussi bien une augmentation indésirable du besoin en oxygène du myocarde qu’une ischémie. Dans le cadre de quelques études rétrospectives, la digoxine a été associée à un taux de mortalité plus élevé. Les limitations devraient également être respectées lors d’une électrocardioversion éventuellement nécessaire ultérieurement;
myocardite aiguë, coeur pulmonaire ou hypoxémie suite à des maladies sévères des voies respiratoires, étant donné qu’il existe une sensibilité plus élevée vis-à-vis des glycosides digitaliques;
patients ayant reçu, au cours des deux dernières semaines, des glycosides cardiotoniques. Une titration de la dose plus lente peut être nécessaire dans ce cas.

Remarques
La sensibilité aux glycosides varie considérablement d’un individu à l’autre.
La sensibilité aux glycosides est augmentée p.ex. chez les patients âgés, lors d’hypothyroïdie, d’hypoxie, de myocardite, d’infarctus aigu du myocarde, de troubles de l’équilibre acide, basique et électrolytique. Il convient de baisser la dose de glycosides et d’instaurer une surveillance étroite chez les patients dans ces situations ou présentant ces tableaux cliniques.
Des signes de toxicité de la digoxine peuvent se manifester sous la forme d’arythmies, dont certaines peuvent ressembler aux arythmies pour lesquelles le médicament est indiqué. Une prudence particulière est p.ex. nécessaire lors de tachycardie auriculaire avec bloc AV variable, car le rythme correspond cliniquement à une fibrillation auriculaire.
Afin de déterminer si un événement indésirable peut être attribué à la digoxine, l’état clinique du patient ainsi que les taux sériques de potassium et la fonction rénale et thyroïdienne devraient être les principaux facteurs à prendre en compte.
En cas de déficit potassique, le myocarde est sensibilisé à la digoxine, alors que la concentration sérique de digoxine peut se situer dans la fourchette thérapeutique.
Un déficit potassique peut apparaître p.ex. lors de dialyse, d’aspiration de sécrétions gastro-intestinales, de sous-alimentation, de diarrhées, de vomissements prolongés ainsi que chez les personnes âgées et lors d’insuffisance cardiaque prolongée.
En général, des modifications rapides de la concentration sérique de potassium ou d’autres électrolytes (p.ex. magnésium, calcium) devraient être évitées.
Un trouble de la fonction rénale est la raison la plus fréquente à l’origine des intoxications digitaliques.
La digoxine peut provoquer des modifications du segment ST-T dans l’ECG, sans qu’une ischémie du myocarde ne soit présente.
La détermination de la concentration sérique de digoxine peut être utile lorsqu’il s’agit de décider d’une éventuelle augmentation de la dose. Il convient toutefois de prendre en compte le fait que l’essai répond également à d’autres glycosides, et qu’il peut fournir de faux positifs. C’est pourquoi une observation du patient durant une interruption passagère de l’administration des doses de digoxine pourrait mieux convenir.
Bien que de nombreux patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique bénéficient d’une administration de courte durée de la digoxine, chez certains patients toutefois, aucune amélioration constante, marquée ou durable des paramètres hémodynamiques n’est obtenue. C’est pourquoi il est important d’évaluer individuellement la réaction de chaque patient lorsque Digoxine Streuli est administré en traitement à long terme.
La digoxine améliore la résistance chez les patients présentant des troubles fonctionnels systoliques du ventricule gauche et un rythme sinusal normal, ce qui peut s’accompagner ou non d’une amélioration des paramètres hémodynamiques. Toutefois, le bénéfice d’un traitement à la digoxine est meilleur chez les patients présentant des arythmies supraventriculaires au repos; il est moins grand à l’effort.
Chez les patients ayant reçu des diurétiques et un inhibiteur de l’ECA ou un diurétique seul, l’interruption de l’administration de digoxine a aggravé l’état clinique.
L’utilisation de doses thérapeutiques de digoxine est susceptible de provoquer un allongement de l’intervalle PR et un sous-décalage du segment ST dans l’électrocardiogramme. La digoxine peut provoquer des modifications du segment ST-T faussement positives dans l’électrocardiogramme à l’effort. Ces effets électrophysiologiques sont attendus sous la digoxine et ne laissent pas supposer la présence d’une toxicité.
Les électrolytes sériques et la fonction rénale (concentration sérique de créatinine) doivent faire l’objet de contrôles réguliers chez les patients recevant de la digoxine; la fréquence de ces examens doit être déterminée en fonction de l’état clinique.
Les concentrations plasmatiques thérapeutiquement significatives se situent chez l’adulte entre 0,5 et 2,0 ng/ml. Avec des concentrations supérieures à 2,5 ng/ml, une intoxication doit être envisagée. Au cours du traitement par la digoxine, la détermination de la concentration plasmatique peut être utile, surtout en cas de suspicion de sous- ou surdosage. Cependant, des effets secondaires sont déjà possibles dans la fourchette thérapeutique.
Suite à une ischémie ou une hypoxémie, des troubles du rythme dus à la digoxine sont observés plus fréquemment chez des patients atteints d’infarctus du myocarde aigu et de coeur pulmonaire chronique.
En raison du risque d’arythmies, du calcium ne devrait pas être administré simultanément par voie parentérale.
La prudence est de rigueur lors de troubles électrolytiques. Une hypokaliémie, une hypercalcémie et une hypomagnésémie peuvent accroître la toxicité de la digoxine. Une hypocalcémie et/ou une hyperkaliémie peuvent diminuer l’effet de la digoxine et en cas d’hyperkaliémie sévère, favoriser également l’apparition de troubles du rythme.
La dose de digoxine doit être réduite en cas d’hypothyroïdie.
La prudence est de mise en cas de bradycardie due à des troubles de l’excitabilité et de la conduction (p.ex. pathologie de la fonction du noeud sinusal) ainsi qu’immédiatement avant une cardioversion planifiée.
Chez les patients présentant une fonction rénale réduite, la dose de digoxine doit être adaptée à la clairance rénale. En raison de la sensibilité accrue aux glycosides et à la limitation de la fonction rénale dues à l’âge avancé, un ajustement de la posologie s’impose également chez les patients âgés.

Interactions

Les interactions peuvent résulter d’une influence sur l’élimination rénale, de la liaison au tissu organique, de la distribution, de la capacité d’absorption de l’intestin et de la sensibilité vis-à-vis de la digoxine.
A titre de mesure de précaution, il convient de prendre en considération la possibilité d’une interaction lors de tout traitement supplémentaire. En cas de doute, le taux sérique de digoxine doit être contrôlé.
Le tableau ci-après présente un aperçu des interactions possibles.

Augmentation de l’effet et de la toxicité

Calcium (ne doit pas être    Renforcement de la toinjecté par voie i.v.).      xicité des glucosides. 
-------------------------------------------------------------------------------
Médicaments influençant      Augmentation des signes
l’homéostasie des électro-   de toxicité glucosilytes, p.ex. les diuréti-    dique suite à une hypoques, les laxatifs (abus),   kaliémie ou une hypola benzylpénicilline,        magnésémie médicamenl’amphotéricine B, la car-   teuse.                 
bénoxolone, les corticostéroïdes, l’ACTH, les salicylés, les sels de lithium.                         
---------------------------------------------------------------------------------------
Antagonistes du calcium      Augmentation de la     
(p.ex. vérapamil,            concentration sérique  
félodipine, tiapamil),       de digoxine.           
captopril, spironolactone,                          
itraconazole, quinine,                                  
atropine, antiarythmiques                           
(quinidine, amiodarone,                             
flécaïnide, propafénone),                           
indométacine, alprazolam,                           
prazosine, propanthéline,                           
antibiotiques (p.ex. antibiotiques macrolides                                
[clarithromycine, érythromycine], tétracycline, gentamycine, triméthoprime),                           
atorvastatine, cyclosporine.                        
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Bêtabloquants.               Renforcement de l’effet
                             bradycardisant.        
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Chlorure de suxaméthonium,   Favorisent les troubles
réserpine, antidépresseurs   du rythme cardiaque.   
tricycliques, sympathomimétiques, inhibiteurs de la                         
phosphodiestérase (p.ex.                            
théophylline).                                      
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diphénoxylate.               Augmentation de l’ab-  
                             sorption de digoxine   
                             par une diminution de  
                             la motilité intesti-   
                             nale.

Affaiblissement de l’effet

Médicaments entraînant une   Diminution de l’effet  
augmentation du taux de      inotrope positif de la 
potassium (spironolactone,   digoxine et effet      
canrenoate de potassium,     favorisant les troubles
amiloride, triamtérène,      du rythme cardiaque.   
sels de potassium).                                 
-----------------------------------------------
Charbon actif, cholesty-     Diminution de l’absorramine, colestipol, anti-    ption de glucosides par
acides, pectine de kaolin,   liaison – prendre donc 
certains laxatifs de lest    Digoxine-Streuli 2 h   
ou osmotiques.               plus tôt – resp. inter
                             ruption de la circula
                             tion entéro-hépatique. 
---------------------------------------------------
Diphénoxylate, néomycine,    Diminution de la       
PAS, rifampicine, cyto-      concentration sérique  
statiques, sulfasalazine,    de digoxine.           
métoclopramide, adrénaline,                         
salbutamol, phénytoïne,                             
pénicillamine, millepertuis                         
(Hypericum perforatum),                             
acarbose.

Grossesse/Allaitement

Il n’existe pas d’étude contrôlée sur l’emploi de Digoxine Streuli chez les femmes enceintes. On ne dispose pas non plus d’études d’expérimentation animale sur l’effet de la digoxine sur la grossesse, le développement embryonnaire, le développement du foetus et le développement postnatal. Le risque potentiel pour l’être humain n’est pas connu. Toutefois, les expériences menées à ce jour avec l’administration de glycosides digitaliques durant la grossesse n’ont pas fourni d’indice relatif à une atteinte des embryons ou des foetus. La prudence est de mise en cas d’emploi de Digoxine Streuli pendant la grossesse.
La digoxine passe dans le lait maternel. Cependant, à ce jour, aucune conséquence n’a été rapportée car la dose journalière absorbée par le nourrisson est très faible (env. 1/1000 de la dose d’entretien). On considère que la prise de digoxine est compatible avec l’allaitement.

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

On ne dispose d’aucune donnée relative à l’effet de Digoxine Streuli sur la capacité à conduire des véhicules et à utiliser des machines. Digoxine Streuli peut provoquer des symptômes au niveau du système nerveux central (voir sous «Effets indésirables»), ce qui pourrait altérer les capacités de réaction du patient. C’est pourquoi les patients doivent être rendus attentifs à la possibilité de l’apparition de symptômes au niveau du système nerveux central. Dans ce cas, les patients ne doivent ni conduire de véhicule ni utiliser une machine.

Effets indésirables

Du fait de l’étroite marge thérapeutique et des variations considérables de la sensibilité aux glycosides, les glycosides cardiotoniques font partie des médicaments présentant les effets indésirables les plus fréquents. C’est pourquoi la posologie de la digoxine doit être individuelle et adaptée à chaque patient. On peut mettre en évidence chez presque 20% de tous les patients traités par des glycosides cardiotoniques des effets indésirables et des signes d’intoxication. Les effets indésirables augmentent avec la concentration plasmatique. Après interruption du traitement, les effets indésirables peuvent persister durant plusieurs jours et chez les insuffisants rénaux, encore plus longtemps.

Fréquences
«Très fréquents» (>1/10), «fréquents» (>1/100, <1/10), «occasionnels» (>1/1’000, <1/100), «rares» (>1/10’000, <1/1’000) et «très rares» (<1/10’000).

Système sanguin et lymphatique
Très rares: thrombocytopénie, agranulocytose.

Système immunitaire
Très rares: hypersensibilité (prurit, urticaire, éruption maculeuse).

Troubles du métabolisme et de l’alimentation
Fréquents: anorexie.

Troubles psychiatriques
Rares: confusion mentale, perte du sens de l’orientation, aphasie, cauchemars, délires, psychoses, troubles de la perception.

Système nerveux
Fréquents: céphalées, obnubilation, somnolence.
Très rares: convulsions.

Yeux
Rares: troubles de la vision, chromatopsie.

Coeur
Fréquents: troubles du rythme cardiaque.

Troubles gastro-intestinaux
Fréquents: nausées, vomissements, diarrhée.
Rares: douleurs abdominales.

Système reproductif et seins
Très rares: gynécomastie.

Troubles généraux
Fréquents: douleurs du visage, fatigue, asthénie.

Examens
Fréquents: ECG: sous-décalage du segment ST, inversion des ondes T.

Surdosage

Symptômes: les manifestations principales d’une intoxication par la digoxine sont des troubles du rythme cardiaque, des symptômes gastro-intestinaux et nerveux centraux.
Traitement: l’ordre de mise en oeuvre des mesures thérapeutiques est fixé en fonction du degré de gravité de l’intoxication. En cas d’un surdosage léger à la digoxine, il suffit d’arrêter les glycosides et de surveiller soigneusement le patient. Les situations induisant une modification de la tolérance aux digitalines doivent être évitées ou corrigées (perturbations de l’équilibre électrolytique/acido-basique).
Les patients présentant des troubles du rythme induits par les digitalines et/ou des hyperkaliémies menaçantes doivent être admis dans un service de soins intensifs et surveillés étroitement.
En fonction de la situation clinique, les médicaments suivants peuvent être administrés:
– en cas d’hypokaliémie, maintenir le taux sérique de potassium à des valeurs normales supérieures (contre-indication: bloc AV);
– en cas d’intoxication grave, des hyperkaliémies souvent menaçantes peuvent survenir au début. Leur traitement consiste en une perfusion intraveineuse de glucose fortement concentré ainsi que d’insuline;
– en cas d’arythmies ventriculaires complexes il convient d’administrer de la diphénylhydantoïne ou de la lidocaïne;
– en cas de troubles du rythme de type bradycardie, administrer des parasympatholytiques, tels que l’atropine, le bromure d’ipratropium et le cas échéant, installer une sonde de stimulateur cardiaque temporaire par voie transveineuse.

Intoxications menaçant le pronostic vital
En cas de prise de doses extrêmes de digoxine, qu’elle soit accidentelle ou volontaire dans un but suicidaire, les mesures à prendre en priorité sont celles destinées à éliminer le toxique: lavage gastrique après administration préalable d’atropine, suivi de charbon actif, de colestyramine ou de colestipol.
La thérapie de choix d’une intoxication grave à la digoxine est le traitement par des fragments d’anticorps spécifiques de la digoxine (Digitalis-Antidote BM) qui lient le glycoside libre en complexes anticorps-glycoside inactifs dans l’espace extracellulaire. Ces complexes sont éliminés ensuite par les reins.
Une diurèse forcée, la dialyse péritonéale et l’hémodialyse se sont révélées être inefficaces pour l’élimination de la digoxine.
La teneur en digoxine de l’organisme peut être diminuée avant tout par hémoperfusion sélective avec anticorps de la digoxine liés au vecteur, et dans une moindre mesure, également par hémoperfusion avec du charbon actif ou une plasmaphérèse.

Propriétés/Effets

Code ATC: C01AA05
La digoxine est extraite des feuilles de Digitalis lanata . Elle augmente la contractilité du myocarde, diminue la fréquence cardiaque (en prolongeant la période réfractaire du noeud auriculo-ventriculaire) et améliore ou contrôle une insuffisance cardiaque myocardique. L’effet thérapeutique commence à se manifester 2 heures après administration orale. L’effet maximum est atteint 6 heures après administration orale.

Pharmacocinétique

La biodisponibilité absolue des comprimés s’élève à 70–80%. Suite à l’administration orale, la concentration plasmatique maximale est atteinte en env. 1 heure. La concentration plasmatique thérapeutique varie de 0,5 à 2,0 ng/ml. La nourriture ou une vidange gastrique retardée peuvent ralentir la vitesse d’absorption. L’ampleur de l’absorption reste toutefois inchangée.

Distribution
Le volume relatif de distribution est de 5–7 l/kg et la liaison aux protéines de 20–30%. Le taux de décroissance de l’effet est de 20%/jour. Chez les patients atteints d’insuffisance rénale et d’hypothyroïdie, le volume de distribution peut être réduit et chez les patients atteints d’hyperthyroïdie, il peut être augmenté.

Métabolisme
La digoxine est métabolisée dans le foie à 5–10% en digoxigénine mono- et bi-digitoxoside. Dans l’intestin, une hydrogénation de l’anneau lactonique par les bactéries intestinales se produit vraisemblablement pour former la dihydrodigoxine.

Elimination
La digoxine est excrétée principalement par les reins, dont 60–80% sous forme de substance inchangée. La demi-vie d’élimination est de l’ordre de 40 heures.

Cinétique pour certains groupes de patients
Des troubles de la fonction rénale retardent l’élimination de la digoxine. De ce fait, la demi-vie plasmatique peut atteindre 100 heures et plus, selon l’ampleur de la diminution de la clairance.
En cas d’insuffisance grave, la saturation doit toujours se faire par voie i.v. La dose de charge totale devrait être répartie sur 3 doses partielles en l’espace de 24(–48) heures: ½ + ¼ + ¼ ou 1/3 + 1/3 + 1/3; toutes les 8 (–12) heures (voir sous «Posologie/Mode d’emploi»).

Données précliniques

Il n’existe aucune donnée clinique significative sur la digoxine.

Remarques particulières

Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur le récipient.

Remarques concernant le stockage
A tenir hors de portée des enfants.
Conserver à température ambiante (15–25 °C).

Numéro d’autorisation

38991 (Swissmedic).

Titulaire de l’autorisation

Streuli Pharma SA, 8730 Uznach.

Mise à jour de l’information

Septembre 2008.