Mises en garde et précautions

Une surveillance médicale particulièrement étroite est nécessaire dans les situations suivantes:
bradycardie suite à des troubles de la formation et/ou de la conduction de l’impulsion;
hyperkaliémie, étant donné que les troubles de la formation et de la conduction de l’impulsion sont alors plus fréquents;
chez les patients âgés ou lorsqu’une diminution de la clairance rénale de la digoxine est attendue (voir sous «Posologie/Mode d’emploi»);
affections de la thyroïde (lors d’une hypothyroïdie, les doses de digitalisation et d’entretien devraient être diminuées, lors d’une hyperthyroïdie, une augmentation de la dose peut être nécessaire);
malabsorption, ou après une intervention chirurgicale dans le tractus gastro-intestinal, lorsque Digoxine Streuli est administré par voie orale (des doses plus élevées de Digoxine Streuli peuvent être nécessaires dans ces situations);
une cardioversion électrique prévue; Digoxine Streuli ne doit pas être administré 24 h avant une cardioversion prévue. Le risque de déclencher des arythmies dangereuses par la cardioversion augmente fortement lors de toxicité digitalique, et dépend également de l’énergie de la cardioversion. Dans des cas d’urgence, par exemple lors de défibrillation, l’énergie minimale encore efficace doit être utilisée;
bloc AV de 1degré. L’effet thérapeutique de la digoxine lors d’arythmies repose sur un blocage partiel de la conduction AV. En cas de bloc cardiaque partiel déjà présent, il faut compter avec une progression rapide du bloc lors de l’administration de digoxine. En cas de bloc complet, le rythme de substitution ventriculaire peut être inhibé;
infarctus du myocarde aigu (les patients ayant subi un infarctus du myocarde aigu présentent souvent une hypokaliémie et/ou une tendance à des troubles du rythme cardiaque ainsi que probablement une instabilité hémodynamique). L’administration de digoxine immédiatement après un infarctus du myocarde n’est pas contre-indiquée. Toutefois, dans ces conditions, l’utilisation de médicaments inotropes peut provoquer, chez certains patients, aussi bien une augmentation indésirable du besoin en oxygène du myocarde qu’une ischémie. Dans le cadre de quelques études rétrospectives, la digoxine a été associée à un taux de mortalité plus élevé. Les limitations devraient également être respectées lors d’une électrocardioversion éventuellement nécessaire ultérieurement;
myocardite aiguë, coeur pulmonaire ou hypoxémie suite à des maladies sévères des voies respiratoires, étant donné qu’il existe une sensibilité plus élevée vis-à-vis des glycosides digitaliques;
patients ayant reçu, au cours des deux dernières semaines, des glycosides cardiotoniques. Une titration de la dose plus lente peut être nécessaire dans ce cas.

Remarques
La sensibilité aux glycosides varie considérablement d’un individu à l’autre.
La sensibilité aux glycosides est augmentée p.ex. chez les patients âgés, lors d’hypothyroïdie, d’hypoxie, de myocardite, d’infarctus aigu du myocarde, de troubles de l’équilibre acide, basique et électrolytique. Il convient de baisser la dose de glycosides et d’instaurer une surveillance étroite chez les patients dans ces situations ou présentant ces tableaux cliniques.
Des signes de toxicité de la digoxine peuvent se manifester sous la forme d’arythmies, dont certaines peuvent ressembler aux arythmies pour lesquelles le médicament est indiqué. Une prudence particulière est p.ex. nécessaire lors de tachycardie auriculaire avec bloc AV variable, car le rythme correspond cliniquement à une fibrillation auriculaire.
Afin de déterminer si un événement indésirable peut être attribué à la digoxine, l’état clinique du patient ainsi que les taux sériques de potassium et la fonction rénale et thyroïdienne devraient être les principaux facteurs à prendre en compte.
En cas de déficit potassique, le myocarde est sensibilisé à la digoxine, alors que la concentration sérique de digoxine peut se situer dans la fourchette thérapeutique.
Un déficit potassique peut apparaître p.ex. lors de dialyse, d’aspiration de sécrétions gastro-intestinales, de sous-alimentation, de diarrhées, de vomissements prolongés ainsi que chez les personnes âgées et lors d’insuffisance cardiaque prolongée.
En général, des modifications rapides de la concentration sérique de potassium ou d’autres électrolytes (p.ex. magnésium, calcium) devraient être évitées.
Un trouble de la fonction rénale est la raison la plus fréquente à l’origine des intoxications digitaliques.
La digoxine peut provoquer des modifications du segment ST-T dans l’ECG, sans qu’une ischémie du myocarde ne soit présente.
La détermination de la concentration sérique de digoxine peut être utile lorsqu’il s’agit de décider d’une éventuelle augmentation de la dose. Il convient toutefois de prendre en compte le fait que l’essai répond également à d’autres glycosides, et qu’il peut fournir de faux positifs. C’est pourquoi une observation du patient durant une interruption passagère de l’administration des doses de digoxine pourrait mieux convenir.
Bien que de nombreux patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique bénéficient d’une administration de courte durée de la digoxine, chez certains patients toutefois, aucune amélioration constante, marquée ou durable des paramètres hémodynamiques n’est obtenue. C’est pourquoi il est important d’évaluer individuellement la réaction de chaque patient lorsque Digoxine Streuli est administré en traitement à long terme.
La digoxine améliore la résistance chez les patients présentant des troubles fonctionnels systoliques du ventricule gauche et un rythme sinusal normal, ce qui peut s’accompagner ou non d’une amélioration des paramètres hémodynamiques. Toutefois, le bénéfice d’un traitement à la digoxine est meilleur chez les patients présentant des arythmies supraventriculaires au repos; il est moins grand à l’effort.
Chez les patients ayant reçu des diurétiques et un inhibiteur de l’ECA ou un diurétique seul, l’interruption de l’administration de digoxine a aggravé l’état clinique.
L’utilisation de doses thérapeutiques de digoxine est susceptible de provoquer un allongement de l’intervalle PR et un sous-décalage du segment ST dans l’électrocardiogramme. La digoxine peut provoquer des modifications du segment ST-T faussement positives dans l’électrocardiogramme à l’effort. Ces effets électrophysiologiques sont attendus sous la digoxine et ne laissent pas supposer la présence d’une toxicité.
Les électrolytes sériques et la fonction rénale (concentration sérique de créatinine) doivent faire l’objet de contrôles réguliers chez les patients recevant de la digoxine; la fréquence de ces examens doit être déterminée en fonction de l’état clinique.
Les concentrations plasmatiques thérapeutiquement significatives se situent chez l’adulte entre 0,5 et 2,0 ng/ml. Avec des concentrations supérieures à 2,5 ng/ml, une intoxication doit être envisagée. Au cours du traitement par la digoxine, la détermination de la concentration plasmatique peut être utile, surtout en cas de suspicion de sous- ou surdosage. Cependant, des effets secondaires sont déjà possibles dans la fourchette thérapeutique.
Suite à une ischémie ou une hypoxémie, des troubles du rythme dus à la digoxine sont observés plus fréquemment chez des patients atteints d’infarctus du myocarde aigu et de coeur pulmonaire chronique.
En raison du risque d’arythmies, du calcium ne devrait pas être administré simultanément par voie parentérale.
La prudence est de rigueur lors de troubles électrolytiques. Une hypokaliémie, une hypercalcémie et une hypomagnésémie peuvent accroître la toxicité de la digoxine. Une hypocalcémie et/ou une hyperkaliémie peuvent diminuer l’effet de la digoxine et en cas d’hyperkaliémie sévère, favoriser également l’apparition de troubles du rythme.
La dose de digoxine doit être réduite en cas d’hypothyroïdie.
La prudence est de mise en cas de bradycardie due à des troubles de l’excitabilité et de la conduction (p.ex. pathologie de la fonction du noeud sinusal) ainsi qu’immédiatement avant une cardioversion planifiée.
Chez les patients présentant une fonction rénale réduite, la dose de digoxine doit être adaptée à la clairance rénale. En raison de la sensibilité accrue aux glycosides et à la limitation de la fonction rénale dues à l’âge avancé, un ajustement de la posologie s’impose également chez les patients âgés.