CompositionPrincipes actifs
Diclofenacum natricum
Excipients
Propylenglycolum (E1520) 600 mg, Mannitolum, Natrii metabisulfis (E223) 2 mg, Alcohol benzylicus 120 mg, Natrii hydroxidum, Aqua ad iniectabilia q.s. ad solut. pro 3 ml.
Teneur en sodium par ampoule: 5,904 mg
Indications/Possibilités d’emploiInjection intramusculaire
Traitement initial des affections suivantes:
·Exacerbation de rhumatisme inflammatoire ou dégénératif: polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, arthrose, spondylarthrose, syndromes vertébraux douloureux, rhumatisme extra-articulaire.
·Crise de goutte aiguë.
·Colique néphrétique et hépatique.
·Douleur, inflammation et gonflement post-traumatiques et postopératoires.
·Crises de migraine sévères.
Perfusion intraveineuse
Traitement ou prévention des douleurs postopératoires en milieu hospitalier.
Posologie/Mode d’emploiDe manière générale, il est recommandé d'ajuster individuellement le dosage. L'administration de la dose minimale efficace sur la durée la plus courte possible pour contrôler les symptômes permet de réduire les effets indésirables (voir «Mises en garde et précautions»).
Posologie usuelle
Injection intramusculaire
Les instructions ci-après pour l'injection IM doivent être respectées afin d'éviter des lésions nerveuses ou d'autres tissus au site d'injection (celles-ci peuvent provoquer une faiblesse musculaire, des paralysies musculaires, une hypoesthésie et une dermite livédoïde de Nicolau [syndrome de Nicolau]).
La posologie est généralement de 1 ampoule à 75 mg/j à injecter par voie intraglutéale profonde dans le quadrant supéro-externe de la fesse dans des conditions d'asepsie. Dans les cas sévères (p.ex. lors de coliques), 2 ampoules à 75 mg/j peuvent être administrées exceptionnellement, à quelques heures d'intervalle, chacune d'un côté. Une ampoule à 75 mg peut aussi être combinée avec d'autres formes pharmaceutiques de Voltarène (p.ex. dragées, suppositoires) jusqu'à une dose quotidienne maximale de 150 mg.
Pour les crises migraineuses, l'expérience clinique se limite au traitement initial avec une ampoule à 75 mg dès que possible, suivie, en cas de besoin, de suppositoires le même jour jusqu'à une dose de 75 mg. La posologie totale au premier jour ne doit pas excéder 150 mg. On ne dispose d'aucune donnée concernant l'utilisation de Voltarène dans les cas de migraine sur une durée de traitement supérieure à 24 h. S'il s'avère cependant nécessaire de poursuivre le traitement les jours suivants la première injection, la dose maximale quotidienne ne devra pas excéder 150 mg (sous forme de suppositoires et fractionnée en plusieurs prises).
Perfusion intraveineuse
Voltarène ne doit pas être injecté en bolus intraveineux.
Immédiatement avant la perfusion intraveineuse, diluer Voltarène avec une solution de chlorure de sodium à 0,9% ou une solution de glucose à 5%. Dans les deux cas, il convient d'utiliser du bicarbonate de sodium comme tampon (voir «Mode d'emploi» et «Remarques particulières»).
Deux alternatives posologiques sont recommandées pour Voltarène:
Pour le traitement des douleurs postopératoires modérées à sévères, perfuser 75 mg en continu sur une durée de 30 min à 2 h. Si nécessaire, répéter le traitement au bout de quelques heures en ne dépassant pas une dose totale de 150 mg par 24 h.
Pour la prévention des douleurs postopératoires: après l'intervention, perfuser une dose initiale de 25–50 mg sur une durée de 15 min à 1 h, suivie d'une perfusion continue d'env. 5 mg/h jusqu'à la posologie quotidienne maximale de 150 mg.
Durée du traitement
Adultes
Voltarène solution injectable ne doit pas être administré pendant plus de 2 jours; au besoin, le traitement peut être poursuivi avec les dragées ou les suppositoires Voltarène.
Instructions posologiques particulières
Maladie cardiovasculaire préexistante ou facteurs de risque cardiovasculaire importants
En général, un traitement par Voltarène n'est pas recommandé pour les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire ou d'hypertension non contrôlée. Si nécessaire, les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire ou d'hypertension non contrôlée ou présentant des facteurs de risque cardiovasculaire importants ne doivent être traités par Voltarène qu'après une évaluation méticuleuse et, en cas d'administration pendant plus de 4 semaines, seulement à des doses quotidiennes maximales de 100 mg (voir «Mises en garde et précautions»).
Patients présentant des troubles de la fonction hépatique
Voltarène est contre-indiqué chez les patients atteints d'insuffisance hépatique (voir «Contre-indications»).
Aucune étude spécifique n'a été réalisée chez des patients présentant une insuffisance hépatique; il n'est donc pas possible de donner des recommandations spécifiques concernant un ajustement de la posologie. Il convient de faire preuve de prudence lors de l'administration de Voltarène aux patients présentant des troubles légers à modérés de la fonction hépatique (voir «Mises en garde et précautions»).
Patients présentant des troubles de la fonction rénale
Voltarène est contre-indiqué chez les patients atteints d'insuffisance rénale (DFG < 15 ml/min/1,73 m²) (voir «Contre-indications»)
Aucune étude spécifique n'a été réalisée chez des patients présentant une insuffisance rénale; il n'est donc pas possible de donner des recommandations spécifiques concernant un ajustement de la dose. Il convient de faire preuve de prudence lors de l'administration de Voltarène aux patients présentant des troubles de la fonction rénale (voir «Mises en garde et précautions»).
Patients âgés
Aucun ajustement de la dose initiale n'est en principe nécessaire chez les patients âgés. Pour des raisons médicales fondamentales, la prudence est cependant recommandée chez les patients âgés, surtout chez les patients âgés fragiles ou de faible poids corporel (voir «Mises en garde et précautions»).
Enfants et adolescents
En raison de son dosage élevé, Voltarène solution injectable n'est pas recommandé chez l'enfant et l'adolescent.
Mode d'administration
Mode d'emploi
Voltarène solution injectable peut être administré soit par voie intramusculaire en injection intraglutéale profonde dans le quadrant supéro-externe de la fesse, soit en perfusion intraveineuse lente après dilution conformément aux instructions suivantes: chaque ampoule est à usage unique. La solution doit être utilisée immédiatement après ouverture. Toute quantité résiduelle éventuelle doit être éliminée.
La technique d'injection et la longueur de l'aiguille doivent être adaptées en fonction de l'épaisseur du tissu adipeux au site d'injection pour éviter toute injection sous-cutanée involontaire de Voltarène.
Selon la durée prévue pour la perfusion, utiliser 100–500 ml de solution saline isotonique (solution de chlorure de sodium à 0,9%) ou de solution de glucose à 5%. Dans les deux cas, mélanger tout d'abord avec une solution de bicarbonate de sodium pour préparations injectables (0,5 ml de solution à 8,4% ou 1 ml de solution à 4,2% ou le volume correspondant d'une solution à une concentration différente), prélevée dans un flacon fraîchement ouvert. Ajouter le contenu d'une ampoule de Voltarène à la solution ainsi obtenue. Seule une solution limpide doit être utilisée. Une solution contenant des cristaux ou un précipité ne doit pas être utilisée.
Contre-indicationsHypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients selon la composition.
Antécédents de bronchospasme, angiœdème, urticaire, rhinite aiguë, polypes de la muqueuse nasale ou symptômes de type allergique après la prise d'acide acétylsalicylique ou d'autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
Troisième trimestre de la grossesse (voir «Grossesse, Allaitement»).
Ulcères gastriques et/ou duodénaux actifs ou hémorragies ou perforations gastro-intestinales.
Maladies inflammatoires de l'intestin (telles que maladie de Crohn, colite ulcéreuse).
Insuffisance hépatique (Child-Pugh classe C) (cirrhose hépatique et ascite).
Insuffisance rénale (DFG < 15 ml/min/1,73 m²).
Insuffisance cardiaque grave (NYHA III-IV).
Patients à haut risque d'hémorragie postopératoire, sous anticoagulants ou présentant une hémostase incomplète, des troubles hématopoïétiques ou une hémorragie cérébrovasculaire.
Traitement des douleurs postopératoires après un pontage coronarien (et utilisation d'une circulation extracorporelle).
Enfants de moins de 14 ans.
Mises en garde et précautionsMises en garde générales pour l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens systémiques:
Des ulcères, des hémorragies ou des perforations gastro-intestinales peuvent survenir à tout moment et sans symptômes avant-coureurs ni antécédents connus, pendant le traitement par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), sélectifs de la COX-2 ou non. Pour diminuer ce risque, il convient d'administrer la dose minimale efficace pendant la durée de traitement la plus courte possible.
Pour certains inhibiteurs sélectifs de la COX-2, des études contrôlées par placebo ont révélé un risque accru de complications cardiovasculaires ou cérébrovasculaires thrombotiques. On ne sait pas encore si ce risque est en corrélation directe avec la sélectivité COX-1/COX-2 des différents AINS. Comme il n'existe actuellement pas de résultats cliniques comparables pour le diclofénac à des doses maximales et en traitement de longue durée, un risque similaire ne peut être exclu. Jusqu'à l'obtention de ces données, le diclofénac ne doit être utilisé qu'après une évaluation soigneuse du rapport bénéfice-risque en cas de maladie coronarienne cliniquement avérée, d'affections cérébrovasculaires, d'artériopathie oblitérante périphérique ou chez les patients présentant des facteurs de risque importants (p.ex. hypertension, hyperlipidémie, diabète sucré, tabagisme). Pour ces mêmes raisons, il convient d'administrer la dose minimale efficace pendant la durée de traitement la plus courte possible.
Les effets rénaux des AINS comprennent une rétention liquidienne avec des œdèmes et/ou une hypertension artérielle. Le diclofénac doit donc être utilisé avec prudence chez les patients présentant une atteinte de la fonction cardiaque ou d'autres états prédisposant à une rétention liquidienne. La prudence est également de rigueur chez les patients prenant simultanément des diurétiques ou des inhibiteurs de l'ECA, ainsi qu'en cas de risque accru d'hypovolémie.
Chez les personnes âgées, les conséquences sont généralement plus graves. En cas d'hémorragies ou d'ulcères gastro-intestinaux chez les patients sous Voltarène, le traitement doit être arrêté.
Réactions cutanées
Des cas de réactions cutanées graves, parfois fatales, comme une dermatite exfoliative, un syndrome de Stevens-Johnson ou une nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell) ainsi qu'une réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS) ont été très rarement rapportés en relation avec l'administration d'AINS, y compris Voltarène (voir «Effets indésirables»). Le risque pour les patients semble être maximal en début de traitement, la réaction survenant généralement au cours du premier mois de traitement. La prise de Voltarène doit être arrêtée dès l'apparition des premiers signes d'éruption cutanée, de lésions des muqueuses ou d'autres signes d'hypersensibilité.
Comme avec d'autres AINS, des réactions allergiques, y compris anaphylactiques/anaphylactoïdes, peuvent apparaître dans de rares cas sous diclofénac, même en l'absence de toute exposition antérieure à ce médicament.
Occultation des signes d'une infection
En raison de ses propriétés pharmacodynamiques, le diclofénac, comme d'autres AINS, peut masquer une symptomatologie infectieuse.
Précautions
Généralités
L'utilisation concomitante de Voltarène et d'AINS systémiques, comme les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2, est à éviter en raison du risque d'effets indésirables cumulés (voir «Interactions»).
Pour des raisons médicales fondamentales, la prudence s'impose chez les patients très âgés. Il est recommandé en particulier d'administrer la dose minimale efficace chez les patients âgés fragiles ou dont le poids corporel est faible.
Le métabisulfite de sodium contenu dans les ampoules peut également déclencher dans de rares cas des réactions d'hypersensibilité et des crampes bronchiques (bronchospasmes).
Ce médicament contient 5,904 mg de sodium par ampoule, ce qui correspond à 0,003% de la quantité journalière maximale de sodium apportée par l'alimentation recommandée par l'OMS, qui est de 2 g pour un adulte. Ce médicament contient 120 mg d'alcool benzylique par ampoule. L'alcool benzylique peut provoquer des réactions allergiques.
Ce médicament contient 600 mg de propylène glycol par ampoule.
Effets respiratoires (asthme préexistant)
Chez les patients souffrant d'asthme, de rhinite allergique saisonnière, de gonflement de la muqueuse nasale (c'est-à-dire de polypes nasaux), de bronchopneumopathie chronique obstructive ou d'une infection chronique des voies respiratoires (en particulier si celle-ci est en corrélation avec des symptômes similaires à ceux d'une rhinite allergique), les réactions aux AINS sous la forme d'une exacerbation de l'asthme (intolérance aux analgésiques/asthme induit par des analgésiques), d'un œdème de Quincke ou d'une urticaire sont plus fréquentes que chez d'autres patients. C'est pourquoi une prudence particulière est de rigueur chez ces patients (préparation à intervenir en cas d'urgence). Cela est valable également pour les patients qui présentent une réaction allergique à d'autres substances sous la forme, par exemple, d'une éruption cutanée, d'un prurit ou d'une urticaire.
Une prudence particulière s'impose lors de l'administration de Voltarène par voie parentérale chez les patients présentant un asthme bronchique, car la symptomatologie risque d'en être aggravée.
Effets gastro-intestinaux
Une surveillance médicale étroite est préconisée comme pour tous les AINS, y compris le diclofénac, et une précaution particulière est indiquée lors de la prescription de Voltarène à des patients ayant des symptômes évoquant des affections gastro-intestinales ou à des patients ayant des antécédents d'ulcères, d'hémorragies ou de perforations gastriques ou intestinaux (voir «Effets indésirables»). Le risque d'hémorragie gastro-intestinale est plus important avec une dose d'AINS plus élevée, de même que chez les patients ayant des antécédents d'ulcère, en particulier lors de complications supplémentaires telles qu'une hémorragie ou une perforation, ou chez les patients âgés.
Afin de réduire le risque de toxicité gastro-intestinale chez les patients ayant des antécédents d'ulcère, en particulier lors de complications supplémentaires telles qu'une hémorragie ou une perforation, et chez les patients âgés, le traitement doit être instauré et poursuivi à la dose minimale efficace.
Il convient d'envisager un traitement combiné à des substances protectrices (p.ex. inhibiteurs de la pompe à protons ou misoprostol) chez ces patients, de même que chez ceux qui nécessitent en concomitance de faibles doses d'acide acétylsalicylique (AAS) ou d'autres médicaments qui augmentent potentiellement le risque gastro-intestinal.
Les patients qui ont des antécédents de toxicité gastro-intestinale, en particulier les patients âgés, doivent signaler tout symptôme abdominal inhabituel (surtout une hémorragie gastro-intestinale). La prudence s'impose chez les patients qui reçoivent simultanément des médicaments pouvant accroître le risque d'ulcère ou d'hémorragie, tels que les corticostéroïdes systémiques, les anticoagulants, les antithrombotiques ou les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (voir «Interactions»).
Les AINS, dont le diclofénac, peuvent être associés à un risque accru de fuite anastomotique gastro-intestinale. Lors de l'utilisation de Voltarène après une chirurgie gastro-intestinale, la prudence est de mise et une surveillance médicale étroite est recommandée.
Effets hépatiques
Une surveillance médicale étroite est nécessaire en cas d'administration de Voltarène à des patients présentant une insuffisance hépatique, car cela pourrait aggraver leur affection (voir «Effets indésirables»).
Comme avec d'autres AINS, y compris le diclofénac, les valeurs d'une ou de plusieurs enzymes hépatiques peuvent augmenter sous Voltarène. Cela a été observé très fréquemment sous traitement par diclofénac au cours d'études cliniques (chez environ 15% des patients), mais ne s'accompagne cependant que rarement de symptômes cliniques. Dans la majorité des cas, il s'agit d'élévations limitées. Fréquemment (dans 2,5% des cas), il s'agissait d'une augmentation modérée des enzymes hépatiques (≥3 – < 8 fois la limite supérieure de la normale) alors que l'incidence des augmentations marquées (≥8 fois la limite supérieure de la norme) n'était que d'env. 1%. Au cours des études cliniques mentionnées ci-dessus, parallèlement à l'augmentation des enzymes hépatiques, des lésions hépatiques cliniquement manifestes ont été observées dans 0,5% des cas. En général, l'augmentation des enzymes hépatiques était réversible après l'arrêt du traitement.
Une hépatite peut survenir sans symptômes avant-coureurs lors de l'utilisation du diclofénac. La prudence s'impose chez les patients atteints de porphyrie hépatique, car Voltarène pourrait déclencher une crise.
Effets rénaux
Compte tenu de l'importance des prostaglandines dans le maintien de la perfusion rénale, un traitement de longue durée par des AINS à hautes doses, y compris le diclofénac, provoque fréquemment (dans 1 – 10% des cas) des œdèmes et une hypertension.
Une prudence particulière s'impose chez les patients présentant une insuffisance cardiaque ou rénale, des antécédents d'hypertension, chez les patients âgés, chez les patients traités en concomitance par des diurétiques ou des médicaments pouvant influencer sensiblement la fonction rénale ainsi que chez les patients présentant une diminution importante du volume de liquide extracellulaire, quelle qu'en soit la cause, par exemple dans la phase pré- ou postopératoire lors d'interventions chirurgicales lourdes (voir «Contre-indications»). Lorsque Voltarène est utilisé dans ces cas-là, il est recommandé de surveiller la fonction rénale par mesure de précaution. L'arrêt du traitement permet généralement de retrouver l'état antérieur au traitement.
Effets cardiovasculaires
Un traitement par un AINS, y compris par le diclofénac, peut être associé à un risque légèrement accru d'événements thrombotiques cardiovasculaires sévères (y compris infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral), notamment à fortes doses et en cas d'utilisation à long terme.
Généralement, le traitement par Voltarène n'est pas recommandé chez les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique préexistante, artériopathie oblitérante périphérique) ou d'hypertension non contrôlée. Si nécessaire, les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire, d'une hypertension non contrôlée ou présentant des facteurs de risque cardiovasculaire importants (p.ex. hypertension, hyperlipidémie, diabète sucré, tabagisme) ne doivent être traités par Voltarène qu'après une évaluation minutieuse et, en cas d'administration pendant plus de 4 semaines, seulement à des doses quotidiennes maximales de 100 mg/jour.
Les risques cardiovasculaires du diclofénac pouvant augmenter avec la dose et la durée de l'utilisation, il faut utiliser la dose quotidienne minimale efficace pendant la durée la plus courte possible. La nécessité du soulagement des symptômes pour le patient et la réponse au traitement doivent faire l'objet de réévaluations périodiques, en particulier si le traitement est administré pendant plus de 4 semaines.
Les patients doivent faire attention aux signes et symptômes d'événements thromboemboliques artériels graves (p.ex. douleurs thoraciques, essoufflement, faiblesse, troubles de l'élocution), qui peuvent survenir sans signes annonciateurs. Il faut enjoindre aux patients de consulter immédiatement un médecin en cas de survenue d'un tel événement.
Réactions au site d'injection
Des réactions au site d'injection, y compris des nécroses au site d'injection et une dermite livédoïde de Nicolau, également connue sous le nom de syndrome de Nicolau, ont été rapportées après l'administration intramusculaire de Voltarène (en particulier après une administration sous-cutanée involontaire). La taille de l'aiguille et la technique d'injection doivent être choisies de manière adaptée lors d'une administration intramusculaire de Voltarène (voir «Posologie/Mode d'emploi», Mode d'administration).
Effets hématologiques
En cas de traitement de longue durée par Voltarène, il est conseillé, comme pour les autres AINS, de contrôler la formule sanguine.
Une inhibition temporaire de l'agrégation plaquettaire est aussi possible avec le diclofénac comme avec les autres AINS. Une surveillance attentive s'impose chez les patients souffrant de troubles de la coagulation.
InteractionsLes interactions suivantes peuvent être observées sous Voltarène solution injectable et/ou sous d'autres formes pharmaceutiques du diclofénac.
Interactions observées devant être prises en considération
Inducteurs enzymatiques
Inducteurs du CYP2C9
La prudence est de rigueur en cas d'utilisation concomitante du diclofénac et d'inducteurs du CYP2C9 (p.ex. rifampicine). Ceux-ci peuvent être à l'origine d'une diminution significative de la concentration plasmatique et de l'exposition au diclofénac.
Inhibiteurs enzymatiques
Inhibiteurs du CYP2C9
La prudence est de rigueur en cas d'utilisation concomitante du diclofénac et d'inhibiteurs du CYP2C9 (p.ex. voriconazole). Ceux-ci peuvent être à l'origine d'une augmentation significative du pic de concentration plasmatique de diclofénac et, globalement, d'une exposition accrue au diclofénac.
Effet de Voltarène solution injectable sur d'autres médicaments
Interactions observées devant être prises en considération
Lithium
Lors d'une administration concomitante, le diclofénac peut augmenter la concentration plasmatique du lithium. Un contrôle des taux sériques de lithium est recommandé.
Digoxine
Lors d'une administration concomitante, le diclofénac peut augmenter la concentration plasmatique de la digoxine. Un contrôle des taux sériques de digoxine est recommandé.
Diurétiques et antihypertenseurs
Comme avec d'autres AINS, l'administration concomitante du diclofénac avec des diurétiques ou des antihypertenseurs (p.ex. bêtabloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine [ECA]) peut provoquer une diminution de leurs effets antihypertenseurs. C'est pourquoi la prudence est de mise lors de l'utilisation d'une association médicamenteuse de ce type et la tension artérielle doit être contrôlée régulièrement, notamment chez les patients âgés. Il convient de veiller à une hydratation suffisante des patients et la fonction rénale doit être contrôlée après instauration du traitement combiné et régulièrement par la suite, surtout avec les diurétiques et les inhibiteurs de l'ECA, en raison d'un risque accru de néphrotoxicité (voir «Mises en garde et précautions»).
Ciclosporine et tacrolimus
Comme d'autres AINS, le diclofénac peut accroître la néphrotoxicité de la ciclosporine et du tacrolimus en raison de ses effets sur les prostaglandines rénales. Il doit donc être administré à des doses plus faibles chez les patients recevant de la ciclosporine ou du tacrolimus que chez ceux qui n'en reçoivent pas.
Médicaments induisant une hyperkaliémie avérée
Le traitement concomitant par des diurétiques d'épargne potassique, la ciclosporine, le tacrolimus ou le triméthoprime peut être associé à une augmentation des concentrations plasmatiques de potassium, qu'il convient donc de contrôler fréquemment (voir «Mises en garde et précautions»).
Antibiotiques du groupe des quinolones
Des cas isolés de convulsions qui pourraient être dues à l'association d'AINS et de quinolones ont été rapportés.
Interactions prévisibles devant être prises en considération
Autres AINS et corticostéroïdes
L'administration concomitante du diclofénac et d'autres AINS ou des corticostéroïdes par voie systémique peut augmenter la fréquence des effets indésirables gastro-intestinaux (voir «Mises en garde et précautions»).
Anticoagulants et antithrombotiques
La prudence est de rigueur, car une administration concomitante pourrait augmenter le risque d'hémorragies (voir «Mises en garde et précautions»).
Bien que les essais cliniques n'indiquent pas que le diclofénac influence l'effet des anticoagulants, des cas de risque accru d'hémorragie lors de l'utilisation concomitante du diclofénac et d'anticoagulants ont été rapportés; c'est pourquoi une surveillance clinique étroite est recommandée dans de tels cas.
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
L'administration concomitante d'AINS par voie systémique, y compris le diclofénac, et d'ISRS peut augmenter le risque d'hémorragies gastro-intestinales (voir «Mises en garde et précautions»).
Antidiabétiques
Des essais cliniques ont montré que le diclofénac peut être administré conjointement avec des antidiabétiques oraux sans modifier leur effet clinique. Cependant, des cas isolés d'effets hypoglycémiants et hyperglycémiants après l'administration de diclofénac ont été rapportés, rendant nécessaire un ajustement de la posologie des antidiabétiques. Pour cette raison, il est recommandé, par mesure de précaution, de contrôler la glycémie durant le traitement combiné.
Des cas isolés d'acidose métabolique lors de l'administration concomitante de diclofénac et de metformine ont également été rapportés, surtout chez les patients présentant déjà une altération de la fonction rénale.
Méthotrexate
La prudence s'impose lorsque des AINS, y compris le diclofénac, sont administrés moins de 24 h avant ou après un traitement par méthotrexate, car le taux sanguin et la toxicité du méthotrexate peuvent augmenter.
Phénytoïne
Lorsque la phénytoïne est utilisée en association avec le diclofénac, une surveillance de la concentration plasmatique de la phénytoïne est recommandée, car une augmentation de l'exposition à la phénytoïne est attendue.
Grossesse, allaitementGrossesse
Une inhibition de la synthèse des prostaglandines peut avoir une incidence négative sur la grossesse et/ou le développement embryonnaire et fœtal. Selon certaines données tirées d'études épidémiologiques, l'administration d'inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines au début de la grossesse accroît le risque de fausses couches, de malformations cardiaques et de gastroschisis. On présume que ce risque est proportionnel à la dose administrée et à la durée du traitement.
Il a été démontré chez l'animal que l'administration d'un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines entraîne une augmentation des pertes pré et post-implantatoires et une létalité embryo-fœtale. En outre, une incidence accrue de différentes malformations, y compris des malformations cardio-vasculaires, a été rapportée chez les animaux qui avaient reçu un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines durant la phase de l'organogenèse (voir «Données précliniques»).
Premier et deuxième trimestres
Durant les premier et deuxième trimestres de la grossesse, le diclofénac ne doit être administré qu'en cas de nécessité absolue. Si le diclofénac est utilisé par une femme qui tente de tomber enceinte ou pendant le premier ou le deuxième trimestre de la grossesse, la dose doit être aussi faible que possible et la durée du traitement aussi courte que possible.
Oligoamnios/insuffisance rénale néonatale/constriction du canal artériel
La prise d'AINS à la 20e semaine de grossesse ou après peut conduire à des troubles de la fonction rénale chez le fœtus, qui peuvent entraîner un oligoamnios et, dans certains cas, une insuffisance rénale néonatale. Ces effets indésirables surviennent en moyenne après plusieurs jours à plusieurs semaines de traitement, bien qu'un oligoamnios ait été rapporté dans de rares cas dès 48 heures après le début du traitement par AINS. L'oligoamnios est souvent, mais pas toujours, réversible avec l'arrêt du traitement. Parmi les complications potentielles de l'oligoamnios prolongé figurent entre autres des contractures des membres et un retard de maturation des poumons. Après la mise sur le marché, des procédures invasives, telles qu'une exsanguino-transfusion ou une dialyse, ont été nécessaires dans plusieurs cas d'insuffisance rénale néonatale.
En outre, une constriction du canal artériel a été observée lors d'un traitement pendant le deuxième trimestre de la grossesse; elle s'est avérée réversible dans la majorité des cas après arrêt du traitement.
Envisagez la surveillance échographique du liquide amniotique et du cœur du fœtus si le traitement par Voltarène dure plus de 48 heures. Arrêtez le traitement par Voltarène si un oligoamnios ou une constriction du canal artériel survient et procédez à un examen de suivi selon la pratique clinique.
Troisième trimestre
Le diclofénac est contre-indiqué pendant le troisième trimestre de la grossesse. Tous les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines peuvent:
·exposer le fœtus aux risques suivants:
·toxicité cardio-pulmonaire (avec fermeture prématurée du canal artériel et hypertension pulmonaire, voir aussi «Données précliniques»),
·trouble de la fonction rénale pouvant évoluer vers une insuffisance rénale avec oligoamnios;
·exposer la mère et l'enfant aux risques suivants:
·allongement éventuel du temps de saignement, un effet antiagrégant pouvant également survenir à très faibles doses,
·inhibition des contractions utérines retardant ou prolongeant le travail.
Allaitement
Comme d'autres AINS, le diclofénac passe en faibles quantités dans le lait maternel. Pour cette raison et par mesure de précaution, l'utilisation du diclofénac est contre-indiquée chez les femmes qui allaitent. Si le traitement est indispensable, le nourrisson doit être alimenté au biberon.
Fertilité
L'utilisation du diclofénac peut entraver la fertilité féminine et n'est par conséquent pas recommandée chez les femmes désirant concevoir un enfant. Chez les femmes ayant des difficultés à concevoir ou qui subissent des examens pour une stérilité, l'arrêt du diclofénac doit être envisagé.
Chez l'animal, une diminution de la fertilité masculine ne peut pas être exclue au vu des données disponibles (voir «Données précliniques»). La pertinence de ces observations pour l'être humain n'est pas connue.
Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machinesLes patients sous Voltarène qui souffrent de troubles de la vue, d'étourdissements, de vertiges, de somnolence ou d'autres troubles nerveux centraux doivent renoncer à conduire un véhicule ou à utiliser des machines.
Effets indésirablesLes effets indésirables mentionnés ci-dessous comprennent ceux qui ont été rapportés pour Voltarène solution injectable et/ou d'autres formes pharmaceutiques du diclofénac, en traitement de courte ou de longue durée.
Indications de fréquence
«Très fréquents» (≥1/10), «fréquents» (< 1/10 à ≥1/100), «occasionnels» (< 1/100 à ≥1/1000), «rares» (< 1/1000 à ≥1/10 000), «très rares» (< 1/10 000).
Infections
Très rares: abcès au site d'injection.
Affections hématologiques et du système lymphatique
Très rares: thrombopénie, leucopénie, anémie (y compris anémie hémolytique et aplasique), agranulocytose.
Affections du système immunitaire
Rares: hypersensibilité, réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes (y compris hypotension et état de choc).
Très rares: angiœdème (y compris œdème de la face).
Affections psychiatriques
Très rares: désorientation, dépression, insomnie, cauchemars, irritabilité, trouble psychotique.
Affections du système nerveux
Fréquents: céphalées, étourdissements.
Rares: somnolence.
Très rares: paresthésies, troubles de la mémoire, convulsions, anxiété, tremblements, méningite aseptique, dysgueusie, accident vasculaire cérébral.
Affections oculaires
Très rares: troubles visuels, faiblesse de la vue, diplopie.
Affections de l'oreille et du labyrinthe
Fréquents: vertige.
Très rares: acouphènes, baisse de l'acuité auditive.
Affections cardiaques
Occasionnels*: infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, palpitations, douleurs thoraciques.
Fréquence inconnue: syndrome de Kounis.
Affections vasculaires
Fréquents: hypertension.
Très rares: vasculite.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
Rares: asthme (y compris dyspnée).
Très rares: pneumopathie inflammatoire.
Affections gastro-intestinales
Fréquents: nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales, dyspepsie, flatulences, diminution de l'appétit.
Rares: gastrite, hémorragie gastro-intestinale, hématémèse, diarrhées avec présence de sang, méléna, ulcère gastro-intestinal (avec ou sans hémorragie, sténose ou perforation gastro-intestinale pouvant provoquer une péritonite).
Très rares: colite (y compris colite hémorragique, colite ischémique et exacerbation d'une colite ulcéreuse ou d'une maladie de Crohn), constipation, stomatite, glossite, troubles œsophagiens, sténose intestinale en diaphragme, pancréatite.
Affections hépatobiliaires
Fréquents: augmentation des transaminases.
Rares: hépatite, ictère, trouble de la fonction hépatique.
Très rares: hépatite fulminante, nécrose hépatique, insuffisance hépatique.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
Fréquents: rash cutané.
Rares: urticaire.
Très rares: dermatite bulleuse, eczéma, érythème, érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell (nécrolyse épidermique toxique), dermatite exfoliative, alopécie, photosensibilité, purpura, purpura de Henoch-Schönlein, prurit.
Fréquence inconnue: syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS)
Affections du rein et des voies urinaires
Fréquents: rétention liquidienne, œdèmes.
Très rares: atteinte rénale aiguë (insuffisance rénale aiguë), hématurie, protéinurie, néphrite tubulo-interstitielle, syndrome néphrotique, nécrose papillaire.
Troubles généraux et anomalies au site d'administration
Fréquents: réaction au site d'injection, douleur au site d'injection, induration au site d'injection.
Rares: œdème, nécrose au site d'injection.
* La fréquence reflète les données sous traitement de longue durée à dose élevée (150 mg/jour).
Les méta-analyses d'études cliniques contrôlées et des données pharmaco-épidémiologiques montrent que l'utilisation du diclofénac, en particulier à hautes doses (150 mg par jour) et sur une longue durée, peut être mise en corrélation avec un risque accru d'événements thromboemboliques artériels (p.ex. infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral) (voir «Mises en garde et précautions»).
Effets indésirables issus de la phase de post-commercialisation
Les effets indésirables suivants ont été rapportés lors de l'utilisation de Voltarène après la commercialisation. Comme il s'agit de rapports volontaires issus d'une population de taille inconnue, il n'est pas possible d'indiquer une estimation fiable de leur fréquence; c'est pourquoi ils sont classés dans la catégorie «Fréquence inconnue».
Troubles généraux et anomalies au site d'administration
Fréquence inconnue: dermite livédoïde de Nicolau (syndrome de Nicolau).
Description d'effets indésirables spécifiques
Influence sur l'acuité visuelle
Les troubles visuels tels que baisse de la vue, vision floue et diplopie semblent être un effet de classe des AINS et sont normalement réversibles à l'arrêt du traitement. Un mécanisme probable des troubles visuels est l'inhibition de la synthèse des prostaglandines et d'autres substances similaires, ce qui peut modifier la régulation de la tension artérielle rétinienne et provoquer d'éventuelles altérations de l'acuité visuelle. En cas de survenue de tels symptômes au cours du traitement par le diclofénac, un examen ophtalmologique doit être envisagé pour exclure d'autres causes.
L'annonce d'effets secondaires présumés après l'autorisation est d'une grande importance. Elle permet un suivi continu du rapport bénéfice-risque du médicament. Les professionnels de santé sont tenus de déclarer toute suspicion d'effet secondaire nouveau ou grave via le portail d'annonce en ligne ElViS (Electronic Vigilance System). Vous trouverez des informations à ce sujet sur www.swissmedic.ch.
SurdosageSignes et symptômes
Il n'existe pas de tableau clinique caractéristique du surdosage du diclofénac. Un surdosage peut provoquer des symptômes tels que vomissements, hémorragie gastro-intestinale, diarrhées, étourdissements, acouphène ou convulsions. Une intoxication sévère peut conduire à une insuffisance rénale aiguë et à des lésions hépatiques.
Traitement
Le traitement de l'intoxication aiguë par les AINS, y compris le diclofénac, consiste essentiellement en des soins de support et en un traitement symptomatique. Les complications telles que hypotension, insuffisance rénale, convulsions, troubles gastro-intestinaux et dépression respiratoire requièrent des soins de support et un traitement symptomatique.
Des mesures thérapeutiques spécifiques telles que la diurèse forcée, la dialyse ou l'hémoperfusion seront probablement inefficaces pour éliminer les AINS, y compris le diclofénac, en raison de leur forte liaison aux protéines et de leur métabolisme important.
Propriétés/EffetsCode ATC
M01AB05
Mécanisme d'action
Les ampoules de Voltarène contiennent du diclofénac sodique, une substance active non stéroïdienne dotée de propriétés antirhumatismales, anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques prononcées.
Son mécanisme d'action s'appuie essentiellement sur l'inhibition, prouvée expérimentalement, de la biosynthèse des prostaglandines qui jouent un rôle majeur dans la genèse de l'inflammation, de la douleur et de la fièvre.
In vitro, à des concentrations équivalentes à celles atteintes chez l'homme, Voltarène n'inhibe pas la biosynthèse des protéoglycanes dans le cartilage.
Pharmacodynamique
Voir «Mécanisme d'action»
Efficacité clinique
Dans les maladies rhumatismales, les propriétés anti-inflammatoires et analgésiques se traduisent sur le plan clinique par un soulagement marqué de signes et symptômes tels que douleurs au repos, douleurs lors des mouvements, raideur matinale, gonflement des articulations, ainsi que par une amélioration de la fonction physique.
Dans les états inflammatoires post-traumatiques et postopératoires, Voltarène soulage rapidement les douleurs spontanées et les douleurs liées au mouvement et réduit l'œdème d'origine inflammatoire ainsi que l'œdème d'origine traumatique.
Associé à des opioïdes pour le traitement des douleurs postopératoires, Voltarène permet de diminuer significativement le besoin en opioïdes.
Un effet analgésique prononcé se manifestant dans les 15 à 30 minutes a aussi été mis en évidence au cours d'essais cliniques dans les douleurs non rhumatismales modérées et sévères.
Un effet bénéfique de Voltarène sur les symptômes des crises migraineuses a aussi été démontré.
Les ampoules de Voltarène conviennent en particulier au traitement initial des affections rhumatismales inflammatoires et dégénératives ainsi qu'au traitement des états inflammatoires douloureux d'origine non rhumatismale.
PharmacocinétiqueAbsorption
Des concentrations plasmatiques maximales moyennes de 2,5 µg/ml sont atteintes environ 20 min après une injection IM de 75 mg de diclofénac. La perfusion IV de 75 mg de diclofénac sur 2 h permet d'obtenir des concentrations plasmatiques maximales moyennes d'environ 1,9 µg/ml. Les perfusions plus rapides conduisent à des concentrations plasmatiques maximales plus élevées tandis qu'avec des perfusions plus lentes, les concentrations atteignent en 3 à 4 h un plateau dont les valeurs sont proportionnelles à la vitesse de perfusion.
En revanche, les concentrations plasmatiques retombent rapidement une fois que le pic est atteint après l'injection IM ou l'administration de dragées gastro-résistantes ou de suppositoires.
L'aire sous la courbe de concentration (ASC) est à peu près deux fois plus grande après l'administration par voie IM ou IV par rapport à celle obtenue après l'administration orale ou rectale d'une dose identique, car dans ce dernier cas, la moitié du principe actif est métabolisée dans le foie (effet de «premier passage»).
Le profil pharmacocinétique n'est pas modifié lors d'administrations répétées. Il n'y a pas d'accumulation lorsque les intervalles posologiques recommandés sont respectés.
Distribution
Le diclofénac est lié à 99,7% aux protéines sériques, principalement à l'albumine (99,4%).
Le calcul du volume de distribution apparent donne des valeurs se situant entre 0,12 et 0,17 l/kg.
Le diclofénac pénètre dans le liquide synovial où les concentrations maximales sont atteintes 2—4 h après l'obtention du pic plasmatique. La demi-vie apparente d'élimination du liquide synovial est de 3–6 h. Deux heures après le pic plasmatique seulement, les concentrations de principe actif dans le liquide synovial sont plus élevées que les concentrations plasmatiques et le restent pendant une période pouvant aller jusqu'à 12 h.
Le diclofénac a été détecté dans le lait d'une femme allaitante à une faible concentration (100 ng/ml). La quantité estimée absorbée par un nourrisson allaité correspond à une dose de 0,03 mg/kg/jour.
Métabolisme
La biotransformation du diclofénac s'effectue en partie par glucuronoconjugaison de la molécule inchangée, mais surtout par hydroxylation et méthoxylation simples et multiples entraînant la formation de différents métabolites phénoliques (3'-hydroxy, 4'-hydroxy, 5-hydroxy, 4',5-dihydroxy et 3'-hydroxy-4'-méthoxy-diclofénac) qui sont éliminés pour la plupart sous forme glucuronoconjuguée. Deux de ces métabolites phénoliques sont pharmacologiquement actifs, mais à un degré nettement moindre que le diclofénac.
Élimination
La clairance plasmatique totale du diclofénac est de 263 ± 56 ml/min (x ± écart-type). La demi-vie plasmatique terminale est de 1–2 h.
Quatre des métabolites, dont les deux métabolites actifs, ont également une demi-vie plasmatique brève de 1–3 h. Un autre métabolite, le 3'-hydroxy-4'-méthoxy-diclofénac, a en revanche une demi-vie nettement plus longue, mais il est pratiquement inactif.
Environ 60% de la dose sont éliminés dans les urines sous la forme de métabolites. Moins de 1% est excrété sous forme inchangée. Le reste de la dose est éliminé sous forme de métabolites par la bile, dans les fèces.
Linéarité/non-linéarité
Les concentrations plasmatiques sont proportionnelles à la dose.
Cinétique pour certains groupes de patients
Troubles de la fonction hépatique
En présence d'une insuffisance hépatique (hépatite chronique, cirrhose compensée), la cinétique et le métabolisme du diclofénac sont les mêmes que chez les patients dont le foie est intact.
Troubles de la fonction rénale
Chez les insuffisants rénaux, la cinétique d'une dose unique administrée selon le schéma posologique habituel ne permet pas de conclure à une accumulation du principe actif inchangé. Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 10 ml/min, la concentration plasmatique théorique des métabolites à l'état d'équilibre est environ quatre fois supérieure à celle mesurée chez les sujets sains. Cependant, les métabolites sont finalement éliminés par voie biliaire.
Patients âgés
Aucune relation significative entre l'âge des patients et l'absorption, le métabolisme ou l'excrétion du médicament n'a été observée. Cependant, chez les patients âgés, une perfusion IV de 15 minutes a conduit à des concentrations plasmatiques de 50% plus élevées par rapport à celles prévues d'après les données de sujets jeunes et en bonne santé.
Données précliniquesLes données précliniques issues des études sur la pharmacologie de sécurité, la toxicité aiguë et la toxicité après des administrations répétées, la génotoxicité, la mutagénicité et la carcinogénicité du diclofénac n'ont pas révélé de singes évocateurs d'un risque particulier pour l'être humain aux doses thérapeutiques prévues.
L'incidence accrue de lymphomes (thymus) chez la souris et l'incidence accrue de fibromes sous-cutanés, de fibroadénomes (glande mammaire) ou d'adénomes à cellules C (thyroïde) chez le rat ont été dans les limites de contrôle historiques du laboratoire pour la souche animale utilisée et ont été considérées comme fortuites.
Dans toutes les études de toxicité réalisées chez le rat, une hypertrophie des ganglions lymphatiques mésentériques ou une lymphadénite avec hyperplasie réactive ont été observées. Ces modifications se sont accompagnées d'une neutrophilie, laquelle a également été observée dans les études chez le singe. On suppose qu'il s'agit de réactions secondaires aux ulcères gastro-intestinaux observés. Dans une étude sur 2 ans, une augmentation dose-dépendante des occlusions thrombotiques des vaisseaux cardiaques a été observée chez des rats traités par le diclofénac.
Toxicité sur la reproduction
Des études supplémentaires indiquent que le diclofénac administré à des doses orales répétées chez le rat (> 1 mg/kg de poids corporel) a des effets sur la fertilité (diminution du taux de testostérone, ainsi que réduction du poids des épididymes et des testicules, associées à des modifications histopathologiques). Des effets similaires ont également été observés dans la génération F1 après l'administration de doses ≥1,25 mg/kg dans une étude sur 2 générations. Chez le chien, l'administration sous-cutanée quotidienne de 2 mg/kg de diclofénac sodique a conduit à une augmentation du nombre des spermatides. D'autres études décrivent une diminution du pourcentage de rates s'accouplant après administration répétée de doses de diclofénac ≥0,5 mg/kg. Un effet sur la fertilité aussi bien masculine que féminine ne peut donc pas être exclu.
Le diclofénac franchit la barrière placentaire chez les rongeurs. L'administration d'AINS (y compris le diclofénac) a inhibé l'ovulation chez le lapin ainsi que l'implantation et la placentation chez le rat et a entraîné une fermeture prématurée du canal artériel chez la rate gravide. Chez le rat, des doses de diclofénac toxiques pour la mère ont été associées à une dystocie, un allongement de la gestation, une diminution de la survie fœtale et un retard de croissance intra-utérin. Les faibles effets du diclofénac sur les paramètres de la reproduction et la mise bas ainsi que sur la fermeture du canal artériel in utero sont des effets pharmacologiques de cette classe d'inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (voir «Contre-indications» et «Grossesse, Allaitement»).
Dans une étude réalisée chez la souris, une tératogénicité (fente palatine) a été observée à la dose de 4 mg/kg, toxique pour les mères. Chez le rat et le lapin, le traitement à des doses allant jusqu'à la dose toxique pour les mères n'a pas entraîné d'effets tératogènes. Un retard d'ossification et une réduction du poids fœtal dans une étude réalisée chez le lapin ont été les seules modifications observées dans ces études.
Aux doses toxiques pour les mères, le développement périnatal et postnatal de la progéniture a été compromis (fertilité, voir ci-dessus, ainsi que poids corporel à la naissance et retard de croissance postnatal).
Remarques particulièresIncompatibilités
De manière générale, la solution injectable Voltarène ne doit pas être mélangée à d'autres solutions injectables.
L'utilisation des solutions pour perfusion de NaCl à 0,9% ou de glucose à 5% sans adjonction de bicarbonate de sodium peut provoquer une sursaturation susceptible d'entraîner la formation de cristaux ou d'un précipité. Ne pas utiliser d'autres solutions pour perfusion que celles qui sont recommandées.
Stabilité
Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l'emballage.
Ne pas conserver les solutions pour perfusion préparées.
Remarques particulières concernant le stockage
Les médicaments doivent être conservés hors de portée des enfants.
Ne pas conserver au-dessus de 30 °C et protéger de la lumière.
Remarques concernant la manipulation
Une fois la solution pour perfusion préparée, la perfusion intraveineuse doit être administrée immédiatement.
Numéro d’autorisation39253 (Swissmedic)
PrésentationAmpoules de 3 ml à 75 mg: 5 (B)
Titulaire de l’autorisationNovartis Pharma Schweiz AG, Risch; domicile: 6343 Rotkreuz
Mise à jour de l’informationJanvier 2023
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