Soluté injectable à 1%

Anti-arythmique 

Composition

10 ml de soluté injectable contiennent:

Principe actif: Chlorhydrate de lidocaïne 100 mg.

Adjuvants: Chlorure de sodium 70 mg, solution d'hydroxyde de sodium 1N 0-0,016 ml, eau pour préparations injectables au volume de 10 ml.

Propriétés/Effets

Désignation chimique de la lidocaïne: 2-diéthylamino-2',6'-diméthylacétanilide.
Elle est cristalline, incolore et stable. Le chlorhydrate est facilement soluble dans l'eau.
L'effet anti-arythmique de la lidocaïne est dû à l'élévation du seuil de stimulation électrique du ventricule pendant la diastole.

Pharmacocinétique

Absorption
L'administration intraveineuse de lidocaïne produit un effet anti-arythmique très rapide; déjà après 1-2 minutes les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes. L'effet d'une injection en bolus est d'une durée de 10 à 20 minutes; si l'effet anti-arythmique doit être maintenu pour une période prolongée, il est nécessaire de faire une perfusion continue ou de répéter l'injection correspondante.
Les concentrations plasmatiques thérapeutiques se situent, entre 1,5 et 5 µg/ml.

Distribution
La lidocaïne administrée par voie intraveineuse est distribuée rapidement dans les organes fortement irrigués par le sang (poumons, reins, foie, coeur). Une redistribution se produit dans la musculature et les tissus adipeux. Le volume de distribution est de 1,3 à 1,8 l/kg; chez le nouveau-né ainsi qu'en cas d'insuffisance hépatique et rénale, il est augmenté, en cas d'insuffisance cardiaque il est abaissé.
Chez l'homme adulte, le taux de la liaison de la lidocaïne aux protéines plasmatiques est de 60 à 80%. Chez l'adolescent il est de 20 à 40% et chez le nouveau-né de 25%; chez le patient cirrhotique cette liaison varie entre 40 et 70%. La lidocaïne passe la barrière placentaire et atteint dans le sang foetal environ 60% de la concentration du sang maternel.
Vu la faible liaison avec les protéines plasmatiques dans le sang foetal, la concentration en lidocaïne libre augmente de 1,4 fois par rapport à celle de la concentration maternelle.
Le foetus est capable de métaboliser la lidocaïne dont la DVB est d'environ 3 h.
La lidocaïne passe dans le lait maternel et peut atteindre une concentration d'environ 40% de celle du sang maternel.

Métabolisme
Le 90 à 95% d'une dose de lidocaïne sont rapidement métabolisés dans le foie par désalkylation et sont transformés en glycine-xylidide monoéthylique (MEGX), puis en glycine-xylidide (GX) ainsi que d'autres métabolites, MEGX et GX possèdent un potentiel toxique.
L'importance de la formation de 2,6-xylidine en tant que métabolite intermédiaire n'est pas éclaircie.
Le métabolisme de la lidocaïne dépend essentiellement de la vascularisation hépatique. Une augmentation de l'irrigation hépatique accélère la clearance plasmatique de la lidocaïne, alors qu'une diminution provoque l'effet inverse.

Elimination
La concentration plasmatique de la lidocaïne est représentée par un processus biphasique avec une demi-vie biologique initiale (DVB) t 1/2α  d'environ 10 minutes (phase de distribution) et d'une DVB terminale t 1/2β  de 1,5 à 2 h (phase d'élimination).
Les DVB des métabolites sont respectivement d'environ 2 h pour le MEGX et d'environ 10 h pour le GX. En cas d'insuffisance rénale, il faut tenir compte d'une DVB prolongée et d'une cumulation de GX dans le plasma. 5 à 10% de la lidocaïne sont éliminés sans changement dans l'urine et le reste sous forme de métabolites.
Le métabolite principal dans l'urine est la 4-hydroxy-2,6-xylidine.

Cinétique dans des cas cliniques particuliers
La DVB est prolongée: chez le nouveau-né (2,9 à 3,3 heures), en cas d'insuffisance rénale (2 à 3 heures), en cas d'insuffisance cardiaque (3 à 8 heures) et surtout, en cas d'insuffisance hépatique (3 à 19 heures).

Indications/Possibilités d'emploi

Indications
Par voie intraveineuse, en cas de tachy-arythmies ventriculaires symptomatiques, invalidantes ou menaçant la vie.

Posologie/Mode d'emploi

Dose usuelle unitaire et journalière, intervalle de posologie
Sans avis contraire, la dose initiale pour adultes est de 70 à 100 mg (1 à 1,5 mg/kg de poids corporel) de chlorhydrate de lidocaïne, correspondant à environ 7 à 10 ml (0,1 à 0,15 mg/kg de poids corporel) de solution de chlorhydrate de lidocaïne à 1% en injection intraveineuse lente.
Le rythme d'injection maximal est de 25 mg/minute, correspondant à 2,5 ml/minute de solution de chlorhydrate de lidocaïne à 1%.
Si la première injection ne donne pas le résultat clinique escompté, on peut procéder à une nouvelle injection à 5 à 10 minutes d'intervalle avec environ un tiers à la moitié de la dose initiale.
Cependant, en l'espace d'une heure, il ne faut pas administrer plus de 200 à 300 mg de chlorhydrate de lidocaïne, correspondant à environ 20 à 30 ml de solution de chlorhydrate de lidocaïne à 1%.
La posologie doit être adaptée selon besoin et selon le résultat clinique obtenu.

Posologies spéciales
Chez l'enfant, l'efficacité et la sécurité de l'administration de lidocaïne n'ont pas été étudiées suffisamment. Dans leurs standards et lignes de conduite pour la réanimation cardiopulmonaire et la cardiologie d'urgence pour enfants de 1992, la «American Heart Association» recommande une dose initiale de 0,5-1 mg/kg de poids corporel poursuivie, le cas échéant, par une perfusion intraveineuse de 20 à 50 µg/kg/min.
Pour assurer un taux plasmatique suffisant, on peut administrer une deuxième injection de 1 mg/kg de poids corporel au début de la perfusion.
Chez le patient avec choc, insuffisance cardiaque ou souffrant d'une affection hépatique, de même que chez le patient traité avec des médicaments renforçant l'effet de la lidocaïne (voir sous Interactions), chez la femme enceinte, chez le nouveau-né et le petit enfant ainsi que chez le patient au-dessus de 60 ans, une réduction de la dose est indiquée. En cas d'insuffisance rénale, une adaptation de la dose n'est, de manière générale, pas nécessaire. Il faut cependant se méfier d'un effet toxique possible dû à la cumulation des métabolites.

Mode d'administration
Administration par injection intraveineuse lente. L'injection doit se faire sous contrôle continu de l'électrocardiogramme, de la tension et de la respiration. En cas de prolongation de l'intervalle P-Q ou de l'élargissement du complexe QRS (signe d'un début de surdosage), ainsi que si l'arythmie s'accentue, l'apport de lidocaïne doit être interrompu. Dans des situations d'urgence on peut procéder à l'injection de lidocaïne sous contrôle continu de la fréquence cardiaque, sauf en présence de bradycardie.
Vu la durée d'action courte de la lidocaïne, l'injection sera poursuivie, le cas échéant, par une perfusion continue, si possible en utilisant une pompe à perfusion. Dans des cas critiques ainsi qu'en administration de longue durée le contrôle du taux plasmatique de lidocaïne est recommandé. Il doit rester stabilisé à environ 3 (1,5 à 5) µg/ml. La posologie exacte doit être adaptée à chaque patient individuellement.

Limitations d'emploi

Contre-indications
Le soluté de chlorhydrate de lidocaïne à 1% ne doit pas être utilisé en cas de:
troubles graves de la conduction cardiaque (bloc sino-auriculaire, auriculo-ventriculaire ou intraventriculaire de degré supérieur), en particulier bloc AV du second et troisième degré,
ralentissement important des battements du coeur en dessous de 50 par minute (bradycardie),
perte de connaissance subite à la suite de troubles du rythme cardiaque produisant une diminution de la puissance cardiaque et de la circulation sanguine cérébrale (syndrome d'Adams-Stokes),
accès répétés d'arythmies auriculaires allant jusqu'au flutter ou à la fibrillation (syndrome de Wolff-Parkinson-White),
hypersensibilité aux anesthésiques locaux du type amide,
suspicion de la tendance héréditaire de la montée extrême de la température corporelle durant la narcose (hypothermie maligne).

Précautions
Le soluté de chlorhydrate de lidocaïne à 1% doit être administré avec prudence en cas de:
insuffisance cardiaque décompensée,
fonction diminuée du ventricule gauche,
troubles de l'excitabilité et de la conduction cardiaques (syndrome du noeud sinusal, bloc AV du premier degré, bloc de branches),
diminution de la quantité d'oxygène distribuée dans les tissus (hypoxie),
affaiblissement de la respiration (dépression respiratoire),
tendance accrue aux crampes musculaires,
diminution du volume sanguin (hypovolémie),
état de choc,
affections hépatiques et rénales,
hypotonie grave inférieure à 90 mm Hg systolique.
A cause de l'effet de la lidocaïne sur le système nerveux central, la capacité de conduire un véhicule ou de travailler avec des machines peut être perturbée.

Grossesse, allaitement
Catégorie de grossesse C.
Des études contrôlées chez la femme enceinte ou chez l'animal ne sont pas disponibles. Dans ces conditions, le médicament ne devrait être administré que si le bénéfice potentiel justifie le risque potentiel pour le foetus.
Lors de la grossesse le soluté de chlorhydrate de lidocaïne à 1% ne devrait être administré qu'en cas d'urgence et qu'en dosage minimal, L'utilisation lors de l'accouchement doit se faire avec réticence, surtout en cas d'hypoxie et d'acidose foetale.
La lidocaïne passe dans le lait maternel. Chez la femme qui allaite le soluté de chlorhydrate de lidocaïne à 1% ne devrait être administré qu'avec prudence. L'allaitement ne doit en général pas être interrompu.

Effets indésirables

Les troubles du système nerveux central suivants peuvent se manifester, notamment en cas d'administration rapide: Somnolence, obnubilation, vertige, confusion, troubles de la vision, de l'élocution et de la déglutition, tinnitus, trémor, bouffées de chaleur, sensation de froid, paresthésie, en plus inquiétude, irritabilité, euphorie, hallucinations et mélancolie. On a également fréquemment observé des troubles gastro-intestinaux accompagnés d'inappétance, nausées et vomissements.
Dès l'apparition d'effets indésirables le rythme d'administration doit être diminué, le cas échéant, l'administration du médicament doit être interrompu.
Dans de rares cas, surtout lors de surdosage, les symptômes suivants peuvent se manifester:
Contractions musculaires entraînant des crampes généralisées, troubles de la connaissance jusqu'à la perte de connaissance profonde (coma), dépression respiratoire pouvant amener un arrêt respiratoire, chute de tension, bradycardie, tachyarythmies et choc.
Les anti-arythmiques peuvent produire des dérèglements du rythme cardiaque sous forme de modifications ou de renforcement. L'activité du coeur pourrait se trouver fortement perturbée et même arrêtée.
Chez le patient sous anesthésie générale, les manifestations concernant le système nerveux central peuvent rester dissimulées et les effets secondaires cardiaques peuvent apparaître de manière brusque.
Dans de rares cas, on a pu observer des réactions allergiques dues à la lidocaïne:
exanthème, urticaire, oedème, anaphylaxie.
Chez le patient âgé l'apparition d'effets secondaires sera plus fréquente.

Thérapie en cas d'effets secondaires graves
Arrêt immédiat de l'administration de la lidocaïne.
Assistance respiratoire, assurance d'une ventilation suffisante et du dégagement des voies aériennes, éventuellement respiration bouche à bouche ou bouche à nez et administration d'oxygène.
Le cas échéant, débuter une réanimation pulmonaire.
On traitera les crampes par le Diazepam i.v. ou un barbiturique à effet (ultra) court, avec, en plus, de la respiration assistée.
En cas de chute de tension, placer le patient horizontalement et soulever ses jambes;
administrer un vasopresseur et un volume de remplacement vasculaire. L'adrénaline et les analeptiques sont contre-indiqués. On traitera les bradycardies par l'atropine i.v. En cas de bloc AV administrer de l'orciprénaline ou éventuellement installer un pacemaker temporaire. On ne connaît pas d'antidote spécifique à la lidocaïne.
La lidocaïne n'est pas hémodialysable.

Interactions

Les antagonistes de bêta-récepteurs (par exemple le propanolol ou le métoprolol), la cimétidine et la noradrénaline renforcent l'effet de la lidocaïne. En cas d'acidose, le taux plasmatique en lidocaïne libre est plus élevé. Dans ces cas-là, une réduction de la dose peut s'avérer nécessaire.
L'administration concomitante de soluté de chlorhydrate de lidocaïne à 1% avec d'autres anti-arythmiques, avec des antagonistes de bêta-récepteurs ou avec des antagonistes du calcium, peut provoquer une augmentation de l'effet inhibiteur sur la conduction et la contractilité du coeur. L'administration en association séparée d'adrénaline et de noradrénaline peut potentialiser les effets secondaires sur la coeur.
L'administration concomitante de soluté de lidocaïne à 1% et de narcotiques d'inhalation peut provoquer une potentialisation réciproque de leur effet. L'effet de la lidocaïne est affaibli par des médicaments qui augmentent le métabolisme hépatique par induction enzymatique microsomiale, comme les barbituriques (par exemple le phénobarbital) ou la phénytoine. L'action de relaxants musculaires périphériques, en particulier du suxaméthonium, est renforcée par la lidocaïne.
Le Diazepam élève le seuil d'apparition de crampes musculaires provoquées par la lidocaïne; si l'on administre simultanément le soluté de chlorhydrate de lidocaïne à 1% et du Diazepam, il faut en tenir compte et observer le patient qui pourrait présenter ces effets toxiques.

Surdosage

Voir Indications sous «Effets indésirables».

Remarques particulières

Incompatibilités
Le soluté injectable de chlorhydrate de lidocaïne à 1% est incompatible avec des solutions contenant du bicarbonate de sodium, de l'amphotéricine B, de la sulfadiazine sodique, du méthohexital sodique, de la phénytoine et d'autres solutions alcalines et ne doit, par conséquent, pas être mélangé avec celles-ci.

Conservation
Le soluté injectable de chlorhydrate de lidocaïne à 1% ne doit pas être utilisé après la date de peremption indiquée.
Le produit est à usage unique. Les restes de solutions doivent être jetés.

Numéros OICM

40780.

Mise à jour de l'information

Décembre 1995.
RL88