Ampoules

Antiangineux de la classe des nitratesorganiques 

Composition

Principe actif: glyceroli trinitras (nitroglycérine) 1 mg

Adjuvants: glucosum, aqua ad iniect. pro solut. 1 ml

Propriétés/Effets

L'effet principal de la nitroglycérine repose sur le relâchement de la musculature lisse. Les vaisseaux de capacité postcapillaires et les grandes artères - en particulier les parties des artères coronaires encore capables de réagir - sont plus concernées par cette action relaxante que les vaisseaux de résistance. La vasodilatation dans la circulation systémique conduit à une augmentation de la capacité veineuse («pooling»); le retour sanguin au coeur est diminué, les volumes ventriculaires et les pressions de remplissage diminuent (diminution de la précharge ou «preload»). La réduction du diamètre ventriculaire et la diminution de la tension pariétale systolique induisent une diminution des besoins énergétiques et des besoins en oxygène du myocarde.
La diminution des pressions de remplissage favorise la perfusion des couches pariétales sous-endocardiques menacées d'ischémie; le mouvement pariétal régional et le volume systolique peuvent ainsi être améliorés.
La dilatation des grandes artères proches du coeur conduit à une diminution de la pression d'éjection aussi bien systémique (diminution de la postcharge ou «afterload») que pulmonaire.
La nitroglycérine provoque un relâchement de la musculature bronchique, des voies urinaires, de la musculature de la vésicule biliaire, du canal cholédoque ainsi que de l'oesophage, de l'intestin grêle et du gros intestin y compris les sphincters.
Au niveau moléculaire, les nitrates agissent très probablement par la formation d'oxyde d'azote (NO) et de guanosine monophosphate cyclique (GMPc), qui est considéré comme le médiateur de la relaxation.

Pharmacocinétique

La disponibilité systémique totale est garantie après l'administration intraveineuse de la nitroglycérine.
Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en l'espace de 1,5-2 min.
Le volume de distribution (VD) de la nitroglycérine après application intraveineuse est d'env. 3 l/kg de poids corporel (valeurs situées entre 100 et 350 l).
Le taux de liaison aux protéines plasmatiques s'élève à env. 60%.
Les concentrations sanguines thérapeutiques se situent entre 0,1-3 (-5) ng/ml.
On a observé de grandes variations intra- et interindividuelles des taux plasmatiques après application intraveineuse.
La demi-vie d'élimination de la nitroglycérine est brève, elle se situe aux alentours de 2 min. après administration intraveineuse.
La dégradation de la nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) a lieu dans le foie, mais aussi dans beaucoup d'autres cellules, p.ex. dans les érythrocytes. Elle comporte la scission d'un ou de plusieurs groupes nitrate.
Après la métabolisation de la nitroglycérine, les métabolites sont éliminés par voie rénale. La nitroglycérine n'est pas excrétée sous forme inchangée.
Les métabolites principaux, le dinitrate-1,2 de glycéryle et le dinitrate-1,3 de glycéryle montrent dans l'expérimentation animale une activité pharmacologique correspondant à 10% de celle de la substance mère.
On n'a pas constaté jusqu'à présent, de modifications cliniquement significatives de la pharmacocinétique chez les personnes âgées, ni en présence d'affections particulières (lésions hépatiques, insuffisance rénale).

Indications/Possibilités d'emploi

Infarctus du myocarde aigu, avec ou sans insuffisance cardiaque gauche.
Dans le traitement de l'insuffisance cardiaque gauche lors d'oedème pulmonaire subaigu et aigu.

Posologie/Mode d'emploi

Posologie usuelle
La perfusion intraveineuse de nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) est réservée à l'usage hospitalier et devrait être effectuée sous surveillance continue de l'état cardiovasculaire du patient. Nitronal-A peut être perfusé sous forme non diluée au moyen d'un dispositif approprié ou sous forme diluée (avec une solution saline physiologique, une solution de glucose à 5% ou du lactate de Ringer). Lorsque Nitronal-A est utilisé en association avec d'autres solutions à perfusion, il y a lieu de tenir compte des informations publiées à ce sujet par les fabricants respectifs.
Le domaine de dosage usuel s'étend de 0,75 à 8,0 mg/heure. Des dosages plus élevés sont possibles. La posologie doit être adaptée aux besoins individuels de chaque patient, sous contrôle permanent de la pression artérielle systolique et diastolique, de la fréquence cardiaque et des autres valeurs hémodynamiques. Les paramètres significatifs sont la pression artérielle pulmonaire systolique, la pression de remplissage du ventricule gauche, la pression artérielle pulmonaire diastolique, le débit cardiaque et l'ECG (mesure du segment ST).
Il convient d'utiliser des doses faibles chez les patients ne présentant pas d'insuffisance cardiaque gauche.
Lors de l'utilisation de tubulures de perfusion en PVC (chlorure de polyvinyle), des pertes importantes d'efficacité sont possibles en raison de l'adsorption de la nitroglycérine. Il est donc recommandé d'utiliser des tubulures de perfusion en polyéthylène ou en polytétrafluoroéthylène.

Instructions spéciales pour le dosage

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Tableau de dilution                                 
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Nombre   Quantité  Volume    Volume de la solution  
d'am-    de prin-  des am-   de perfusion pour la   
poules   cipe      poules    dilution               
à 5 ml   actif               1:10    1:20    1:40   
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1         5 mg      5 ml      50 ml  100 ml   200 ml
2        10 mg     10 ml     100 ml  200 ml   400 ml
3        15 mg     15 ml     150 ml  300 ml   600 ml
4        20 mg     20 ml     200 ml  400 ml   800 ml
5        25 mg     25 ml     250 ml  500 ml  1000 ml
6        30 mg     30 ml     300 ml  600 ml  1200 ml
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Tableau de dilution                                 
----------------------------------------------------
Nombre   Quantité  Volume    Volume de la solution  
d'am-    de prin-  des am-   de perfusion prête à   
poules   cipe      poules    l'emploi               
à 5 ml   actif               1:10    1:20    1:40   
----------------------------------------------------
1         5 mg      5 ml      55 ml  105 ml   205 ml
2        10 mg     10 ml     110 ml  210 ml   410 ml
3        15 mg     15 ml     165 ml  315 ml   615 ml
4        20 mg     20 ml     220 ml  420 ml   820 ml
5        25 mg     25 ml     275 ml  525 ml  1025 ml
6        30 mg     30 ml     330 ml  630 ml  1230 ml
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Tableau de perfusion                                
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Dilution   Perfu-                                   
           sion/h     1,5 mg  3,0 mg  5,0 mg  6,0 mg
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1:10       par heure  16,5 ml  33 ml   55 ml   66 ml
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1:20       par heure  31,5 ml  63 ml  105 ml  126 ml
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1:40       par heure  61,5 ml 123 ml  205 ml  246 ml
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Limitations d'emploi

Contre-indications
La nitroglycérine ne doit pas être utilisée dans les cas suivants:
défaillance cardiaque aiguë (choc, collapsus circulatoire);
hypotension marquée (pression artérielle systolique Â≤ 90 mmHg);
choc cardiogénique, dans la mesure où l'on ne garantit pas, par une contrepulsion intra-aortique ou par un médicament à action inotrope positive, une pression de fin de diastole suffisamment élevée dans le ventricule gauche;
infarctus du myocarde aigu avec pressions de remplissage basses;
péricardite constrictive;
élévation de la pression intracrânienne;
hypersensibilité aux nitrates organiques.
L'administration concomitante de Nitronal®-A et du sildénafil (Viagra®) est contre-indiquée (voir sous Précautions et Interactions).

Précautions
Dans le cas d'un infarctus du myocarde aigu, il faut éviter que la pression artérielle systolique ne chute au-dessous de 90 mmHg.
Lors du traitement de patients insulinodépendants, il faut tenir compte du fait que la solution contient 5% de glucose. Une ampoule de 5 ml contient 245 mg de glucose monohydraté (= 0,019 UP), une ampoule de 25 ml 1225 mg de glucose monohydraté (= 0,095 UP), une ampoule de 50 ml 2450 mg de glucose monohydraté (= 0,19 UP).
En raison de son effet pharmacologique (inhibition de la dégradation du GMPc), le sildénafil (Viagra®) potentialise l'effet hypotenseur des dérivés nitrés et autres substances libérant de l'oxyde nitrique, ce qui peut conduire à une hypotension grave, souvent résistante au traitement. C'est pourquoi l'administration du sildénafil (Viagra®) est contre-indiquée pendant le traitement avec Nitronal®-A. Le patient doit être informé de cette interaction pouvant mettre la vie en danger.

Grossesse/Allaitement
Catégorie de grossesse C.
On ne dispose pas d'études contrôlées chez la femme enceinte, ni chez l'animal. Dans ces conditions le médicament ne devrait être administré que si le bénéfice potentiel justifie le risque pour le foetus.
On ne sait pas si le principe actif passe dans le lait maternel. Il convient de mettre en balance le bénéfice pour la mère et le risque pour l'enfant.

Effets indésirables

Il faut s'attendre à l'apparition fréquente de céphalées liées à la vasodilatation, particulièrement dans la phase initiale du traitement.
Rougeur du visage, obnubilation, hypotension orthostatique et tachycardie réflexe sont occasionnellement rapportés, de même que nausées et vomissements.
On observe plus rarement des états de collapsus, occasionnellement accompagnés de bradycardie. Dans de rares cas, une aggravation des symptômes de l'angine de poitrine peut apparaître lorsque la pression artérielle chute fortement.

Interactions

L'administration simultanée d'autres vasodilatateurs, d'antihypertenseurs, d'antagonistes du calcium, d'antidépresseurs tricycliques et la consommation d'alcool peuvent renforcer l'effet hypotenseur de la nitroglycérine.
Lors de l'utilisation simultanée de dihydroergotamine, la nitroglycérine peut entraîner une élévation du taux de dihydroergotamine, et de ce fait renforcer ses effets.
L'utilisation de nitroglycérine simultanément à l'héparine provoque un affaiblissement de l'action de l'héparine.
L'effet hypotenseur des dérivés nitrés et autres substances libérant de l'oxyde nitrique en administration aiguë ou chronique est renforcé par le sildénafil (Viagra®). C'est pourquoi l'administration du sildénafil est contre-indiquée pendant le traitement avec Nitronal®-A. Si toutefois le sildénafil a été administré, l'utilisation de Nitronal®-A est contre-indiquée dans les 24 heures qui suivent la prise du sildénafil (Viagra®).

Surdosage

Symptômes d'une intoxication
Les principaux symptômes d'un surdosage sont les céphalées et la baisse de la pression artérielle, avec troubles de la régulation orthostatique et tachycardie réflexe.
Lorsque les doses sont élevées (>20 mg/kg de poids corporel), il faut s'attendre à la formation de méthémoglobine, à une cyanose et à une tachypnée, en raison de la libération d'ions nitrite au cours de la dégradation.

Traitement d'une intoxication
Les mesures thérapeutiques doivent avant tout viser à faire remonter la pression artérielle: Dans les cas bénins, l'installation du patient dans une position adéquate permet la disparition des symptômes: patient étendu avec les jambes surélevées, ou avec la tête en position abaissée et les jambes surélevées.
Dans les intoxications graves, il convient de suivre les lignes directives générales concernant le traitement des intoxications et/ou le traitement des états de choc. Lorsque l'hypotension est sévère, on peut recourir au remplissage volumique. Des cas exceptionnels requièrent l'administration de sympathomimétiques.
On peut utiliser les antidotes suivants en cas de méthémoglobinémie:
1.vitamine C: 1 g p.o., ou i.v. sous forme de sel de sodium
2.bleu de méthylène: jusqu'à 50 ml d'une solution à 1% i.v.
3.bleu de toluidine: initialement 2-4 ml/kg de poids corporel exclusivement i.v.; ensuite plusieurs fois 2 ml/kg de poids corporel
4.administration d'oxygène, hémodialyse, exsanguino-transfusion.

Remarques particulières

Tenir au frais (au-dessous de 20 °C).
Les solutions diluées se conservent 48 heures.

Numéros OICM

41632.

Mise à jour de l'information

Janvier 1999.
RL88