Limitations d'emploi

Contre-indications
Maladies à base immunologique, les eczémas sévères (névrodermite), les infections chroniques et aiguës, les insuffisances cardiaques, administration chronique de bêta-bloquants, forme sévère non stabilisée d'asthme bronchique, emphysèmes.

Précautions
1. Lire soigneusement les instructions avant l'usage.
2. Le traitement initial doit être réalisé par un médecin expérimenté dans le domaine de l'hyposensibilisation. Toutes les injections doivent être appliquées sous le contrôle d'un médecin.
3. Utiliser une seringue graduée (technique aseptique!) de 0,01 à 1 ml pour des injections sous-cutanées d'allergènes. Assurez-vous de travailler bien stérilement.
4. Eviter absolument les injections intravasculaires (une aspiration est recommandée afin de s'assurer que la pointe de l'aiguille n'a pas pénétré dans un vaisseau).
5. Garder les patients sous surveillance pendant 30 minutes (patients très sensibles 60 minutes durant le traitement initial) après chaque injection. Les mesures de traitement des réactions anaphylactiques (par exemple: l'adrénaline) doivent toujours être tenues à portée de la main.
6. Un traitement symptomatique de l'allergie avec des médicaments tels que: antihistaminiques, xanthine, corticoïde etc., augmente la limite de tolérance du patient s'ils ont été administrés dans les 24 h précédant l'injection. Pendant toute la durée du traitement de désensibilisation veuillez utiliser le même médicament.
7. Les vaccins comme smallpox, polio etc. ne doivent pas être administrés durant les 7 jours qui précèdent ou suivent une injection de l'allergène.
8. Les injections à proximité des voies nerveuses (p.ex.: nervus radialis) doivent être évitées, car cela peut provoquer une névrite.

Mesures de précaution avant chaque injection
Avant chaque injection les points suivants sont à vérifier:
temps écoulé depuis la dernière injection;
le statut allergénique du patient depuis la dernière visite;
une importante réaction locale a-t-elle été observée?
un quelconque symptôme d'une réaction générale retardée a-t-il été observé par le patient à la maison?
piqué par un hyménoptère depuis la dernière injection?
un changement de médicament a-t-il eu lieu depuis la dernière injection?
des signes d'asthme ont-ils été observés?
des signes d'infection?

En présence de tels symptômes des modifications de la posologie sont indiquées.
L'injection doit être retardée si le patient montre:
des signes d'asthme clinique ou subclinique;
des signes d'infections fébriles;
des symptômes dus au contact avec d'autres allergènes importants pendant les 24 heures passées.
Tous ces symptômes doivent être traités intensivement. Si le patient n'a pas présenté de symptômes durant une semaine, l'immunothérapie peut être poursuivie.
Lorsqu'une série d'injections doit être effectuée le même jour la réaction du patient doit être particulièrement et soigneusement observée avant l'injection suivante. Des réactions légères comme par exemple: toussottements persistants, démangeaison de l'occiput, dermographisme sur le côté opposé à l'endroit de la dernière injection ou encore urticaire à l'endroit de la dernière injection montrent que le patient a atteint la limite de tolérance. A ce stade une nouvelle injection pourrait provoquer une réaction générale et doit donc être évitée.

Recommandations pour le passage à la dose supérieure
Le site de l'injection est inspecté après 30 minutes afin d'estimer le degré d'une éventuelle réaction locale. On demande au patient de contrôler lui-même le site de l'injection quelques heures après, de même que le lendemain matin, afin de rapporter une éventuelle réaction locale voire générale lors de la prochaine visite.

A. Légère et courte réaction locale
Si l'injection n'a pas été pratiquée suffisamment profondément une légère et courte réaction locale peut apparaître. Ce type de réaction n'est pas un obstacle au passage à une dose supérieure.

B. Papule
1. Si après une injection on remarque une papule mesurant plus de 5 cm, aucune autre dose ne sera injectée durant cette visite, la même dose sera répétée à la/aux prochaine(s) visite(s) jusqu'à tolérance.
2. Si la réaction locale excède 10 cm de diamètre, la dose totale doit être réduite de moitié lors de la prochaine visite.

C. Réactions locales retardées
(Maximum de la réaction après 24 à 48 h). Si le diamètre est inférieur à 10 cm aucun ajustement de la dose n'est nécessaire. S'il excède 10 cm, réinjection de la même dose à la prochaine visite.

D. Réactions systémiques
Rhino-conjonctivite, urticaire, asthme, exacerbation d'exanthème atopique: modérée à grave réaction systémique comme dyspnée, oedème angioneurotique, choc anaphylactique: pas d'autres injections durant cette visite, réduire à  1/10  de la dernière dose tolérée la prochaine injection et reprendre l'augmentation selon le schéma.

Ajustement de la dose d'entretien
Une dose d'entretien de 100 µg est souhaitable. Si un patient en traitement d'entretien est piqué et présente une réaction systémique même légère, la dose d'entretien devrait être portée à 200 µg. Ceci peut habituellement être atteint avec une augmentation de 50 µg. Alternativement la dose de 100 µg peut être injectée avec un intervalle de 2 semaines.
Actuellement il n'existe aucune règle quant à la durée du traitement. Généralement un minimum de thérapie de 3 ans est recommandé tout comme pour les autres formes d'allergies. Le risque potentiel de décès causé par l'allergie à un insecte peut indiquer la poursuite à vie du traitement.
Le traitement peut être arrêté seulement lorsque les tests cutanés et le RAST sont devenus négatifs. Après arrêt du traitement il est recommandé de répéter les tests cutanés et le RAST après chaque réexposition même en l'absence d'une réaction générale, pour reconnaître une réaction éventuelle de l'allergie.

Maladies intermédiaires
Si les injections doivent être interrompues, en raison de symptômes allergiques persistant sur une longue période ou à cause d'une maladie infectieuse ou pour tout autre raison, la dose doit être réduite à un niveau de sécurité. Quand les injections ont été suspendues pour 3 mois, la dose doit être réduite à  1/10  ou même  1/100  de la dernière dose qui avait été injectée.

Concerne les patients traités jusqu'alors avec des préparations de corps-totaux
Les préparations de corps-totaux ne contiennent que peu ou pas de venin. Les patients qui ont été ou qui sont traités avec des préparations de corps-totaux doivent être considérés comme des nouveaux patients lorsqu'ils passent au traitement avec Pharmalgen à base de venins d'insectes.

Il est très dangereux d'administrer directement à de tels patients la dose d'entretien avec Pharmalgen à base de venins d'insectes.
Avant de commencer l'immunothérapie avec la préparation de venin le diagnostic doit être à nouveau établi car il est possible que les tests cutanés pratiqués avec une préparation de corps-total aient donné un résultat faussement positif. Il est toujours possible aussi que le patient ait spontanément perdu sa sensibilité au venin considéré.

Grossesse/période d'allaitement
La grossesse représente une contre-indication relative. Un choc anaphylactique provoqué par le traitement implique des risques sévères pour le foetus.

Effets secondaires
Au cours du diagnostic et du traitement les effets secondaires suivants peuvent se produire:

forte réaction locale: après 5 à 20 minutes apparaissent au point de l'injection une rougeur et une papule excédant 5 cm de diamètre;

légère réaction générale: oedème généralisé, oppression thoracique, maux de ventre, nausée, vertige, urticaire généralisé, démangeaison;

réaction générale sévère: trouble du language, dyspnée, dysphagie, excès de fatigue, engourdissement.
Très rarement après quelques minutes déjà peut survenir un choc anaphylactique avec les symptômes typiques tels que: chute de la pression, incontinence, collapsus, perte de connaissance, choc circulatoire aigu avec cyanose.

Traitement des effets secondaires

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Réaction                                            
(réaction                                           
immédiate)       Traitement                         
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Réaction locale  Compresses froides locales avec    
modérée          de l'alcool à 50%. Pas d'antihista-
                 minique                            
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Réaction locale  Compresses froides locales avec    
forte survenant  de l'alcool à 50%. Antihistami-    
rapidement       nique per os. Surveillance clini-  
réaction immé-   que du patient.                    
diate (rougeur,                                     
enflure du lieu                                     
d'injection de                                      
plus de 6 cm                                        
de diamètre)                                        
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Réaction         Contrôle de la pression. Urticaire 
générale légère  généralisé et oedème de Quincke:   
(urticaire,      ponction veineuse avec antihista-  
toux, rhinite    minique et corticostéroïdes (250 mg
etc.)            prednisolone ou équivalent).       
Broncho-         Inhalation d'un bronchodilatateur  
spasme           et/ou injection lente intraveineuse
                 d'Aminophylline (250-500 mg).      
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Réaction         Ponction veineuse immédiate!       
générale         Mesures de réanimation: injection  
sévère, choc     intraveineuse lente d'adrénaline   
anaphylactique   1/1000 1 ml + 9 ml solution NaCl   
(très rare       physiologique, injecter 0,25 à     
mais survenant   0,5 ml (contrôle du pouls et de la 
en quelques      pression). Ensuite antihistaminique
secondes après   intraveineux, puis corticostéroïdes
l'injection).    à haute dose (jusqu'à 1000 mg de   
                 prédnisolone ou équivalent) intra- 
                 veineux 10-15 minutes jusqu'à      
                 effet. Si nécessaire soluté perfu- 
                 sable pour accroître le volume     
                 plasmatique (solution de Ringer).  
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