Thérapeutique coronarienneDérivé nitré organique 

Composition

Principe actif: dinitrate d'isosorbide.

1 g d'Isoket onguent contient 100 mg de dinitrate d'isosorbide dans un excipient de crème lavable, très peu graissant (émulsion d'huile dans l'eau), constitué par l'association d'acides gras et d'alcool avec du polyéthylène-glycol.

Adjuvants: antioxydant: E 304.
Agent conservateur: acide sorbique (E 200).

Propriétés/Effets

Après résorption percutanée, la substance active DNIS passe dans la circulation systémique, où elle provoque une vasodilatation, principalement dans le réseau veineux (vaisseaux capacitifs) mais aussi dans le système artériel (vaisseaux de résistance).
Il se produit une réduction de la pré- et postcharge du myocarde (preload et afterload). L'amélioration de l'apport d'oxygène au muscle cardiaque et la diminution de la consommation d'oxygène aide dans une large mesure à éviter l'apparition de crises d'angine de poitrine.

Pharmacocinétique

La résorption du dinitrate d'isosorbide contenu dans Isoket onguent se produit de façon constante pendant 12 heures. On assiste à une lente augmentation de la concentration plasmatique de dinitrate d'isosorbide (DNIS) inchangé, avec des pics de concentration après 6 heures environ. La résorption continue du principe actif assure des taux plasmatiques durables.
L'administration percutanée du DNIS provoque une métabolisation plus lente de la substance active que lors d'une administration per os.
Il en résulte que les métabolites 2-mononitrate d'isosorbide (2-MN-IS) et 5-mononitrate d'isosorbide (5-MN-IS) apparaissent dans le plasma tardivement et en concentrations plus basses. Le DNIS est éliminé par voie rénale sous forme de ses métabolites.
La biodisponibilité absolue d'Isoket onguent s'élève à 30%.

Indications/Possibilités d'emploi

Thérapie à long terme du syndrome coronarien, prophylaxie de l'angine de poitrine.

Posologie/Mode d'emploi

Thérapie à long terme
Le soir avant le coucher, appliquer 1 g (= 2 doses simples) d'Isoket onguent sur la poitrine, la face interne des avant-bras ou le ventre, et laisser pénétrer pendant quelques minutes. On peut s'habiller ensuite comme d'habitude.
En cas de crises d'angine de poitrine très fréquentes, on peut aussi appliquer Isoket onguent le matin. Il est recommandé de commencer le traitement par une plus petite quantité d'onguent et de l'augmenter graduellement jusqu'à la dose complète. Cette recommandation s'applique surtout aux patients qui se plaignent de céphalées aux nitrates en début de traitement. L'onguent doit être étalé sur une surface minimale de 20×20 cm (environ 2 paumes). Plus la surface cutanée traitée est grande, plus l'effet d'Isoket onguent sera rapide et prononcé.

Limitations d'emploi

Contre-indications
Infarctus aigu du myocarde, défaillance circulatoire aiguë (choc, collapsus vasculaire), hypotension marquée.
L'administration concomitante d'Isoket onguent et du sildénafil (Viagra®) est contre-indiquée (voir sous «Précautions» et «Interactions»).

Précautions
S'il existe une tendance aux troubles circulatoires dus à une hypotension (troubles circulatoires orthostatiques), la prudence est de rigueur lorsqu'il s'agit de prescrire l'Isoket.
En raison d'une éventuelle chute de tension, Isoket onguent, même utilisé selon la prescription, peut modifier les capacités de réaction du patient jusqu'à lui interdire la conduite d'un véhicule à moteur ou la manipulation d'une machine. La consommation simultanée d'alcool potentialise cette réaction.
En raison de son effet pharmacologique (inhibition de la dégradation du GMPc), le sildénafil (Viagra®) potentialise l'effet hypotenseur des dérivés nitrés et autres substances libérant de l'oxyde nitrique, ce qui peut conduire à une hypotension grave, souvent résistante au traitement. C'est pourquoi l'administration du sildénafil (Viagra®) est contre-indiquée pendant le traitement avec Isoket onguent. Le patient doit être informé de cette interaction pouvant mettre la vie en danger.

Grossesse, allaitement
Catégorie de grossesse C.
Les études de reproduction chez l'animal n'ont pas mis en évidence de risques pour le foetus. Toutefois, en l'absence d'études contrôlées chez les femmes enceintes, il convient de peser soigneusement les avantages escomptés et les risques d'un traitement pendant la grossesse.
On ne dispose pas d'études concernant un passage éventuel de DNIS dans le lait maternel.

Effets indésirables

Des maux de tête peuvent survenir en début de traitement («céphalées aux nitrates»). L'expérience montre qu'ils disparaissent en l'espace de quelques jours malgré la poursuite du traitement.
Les patients présentant une labilité circulatoire s'exposent éventuellement, lors de la première application du médicament, à des phénomènes de collapsus. Aussi convient-il de commencer le traitement par une plus petite quantité d'onguent, appliquée sur une surface cutanée restreinte, puis d'augmenter graduellement jusqu'à la dose complète. Cette remarque vaut également pour les patients qui se plaignent de maux de tête en début de traitement. En contact avec les muqueuses (yeux, nez, lèvres), l'onguent risque de causer une forte sensation de froid, et c'est pourquoi il est recommandé de se laver les mains après chaque application.

Interactions

L'utilisation simultanée d'antihypertenseurs, d'autres vasodilatateurs, d'antidépresseurs tricycliques, d'inhibiteurs de la MAO, ainsi que la consommation d'alcool, peuvent potentialiser l'effet d'Isoket. Il faut éviter l'association avec la dihydroergotamine.
L'effet hypotenseur des dérivés nitrés et autres substances libérant de l'oxyde nitrique en administration aiguë ou chronique est renforcé par le sildénafil (Viagra®). C'est pourquoi l'administration du sildénafil est contre-indiquée pendant le traitement avec Isoket onguent. Si toutefois le sildénafil a été administré, l'utilisation d'Isoket onguent est contre-indiquée dans les 24 heures qui suivent la prise du sildénafil (Viagra®).

Surdosage

Les principaux symptômes comprennent: céphalées, tachycardie et chute de tension avec tendance au collapsus. Des doses très élevées peuvent en outre provoquer la formation (réversible) de méthémoglobine, ainsi que l'apparition d'une cyanose ou d'une tachypnée.
Les contre-mesures thérapeutiques visent surtout à augmenter la tension artérielle. Dans des cas de moindre gravité, une position horizontale et la surélévation des jambes produit en général la disparition de la symptomatologie.
En l'absence d'un antidote spécifique, des intoxications graves commandent l'application des directives générales concernant le traitement des intoxications et des états de choc (hospitalisation).
La formation de méthémoglobine peut, entre autres, être traitée avec des substances redox.

Remarques particulières

Il est recommandé de se laver les mains après chaque application de l'onguent, celui-ci provoquant une forte sensation de froid lors d'un contact avec les muqueuses (yeux, nez, lèvres).
Comme toutes les crèmes nitrées, Isoket, sous l'effet de la lumière, peut provoquer une légère coloration jaunâtre du linge blanc, qui s'enlève avec un décolorant d'usage courant.
Conserver avec soin et tenir hors de portée des enfants.

Conservation
Prière d'observer la date de péremption.

Numéros OICM

42776.

Mise à jour de l'information

Mars 1999.
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