Limitations d'emploi

Contre-indications
Hypersensibilité aux médicaments contenant de l'acide valproïque, troubles des fonctions hépatique ou pancréatique, diathèse hémorragique.
Polymédication antiépileptique chez l'enfant en bas âge.

Précautions
Quelques rares cas d'atteinte hépatique grave, parfois à issue mortelle, ont été rapportés chez des patients traités par l'acide valproïque. Les nourrissons et les enfants en bas âge présentant une épilepsie sévère, notamment lorsqu'elle est associée à des lésions cérébrales, un retard mental et/ou une maladie métabolique congénitale, sont les plus exposés à ce risque. Chez ce groupe de patients, l'acide valproïque ne sera utilisé qu'avec une prudence particulière et en monothérapie. L'expérience acquise montre que l'incidence des complications hépatiques diminue considérablement au-delà de l'âge de 10 ans. Dans la plupart des cas, les atteintes hépatiques ont été observées au cours des 6 premiers mois de traitement, plus particulièrement entre la 2e et la 12e semaine, et généralement lors d'une administration concomitante d'autres antiépileptiques.
Les atteintes hépatiques graves ou mortelles sont parfois précédées de symptômes précurseurs non spécifiques, tels que: augmentation de la fréquence des crises épileptiques, abattement, perte de l'appétit, vomissements, oedèmes localisés ou généralisés, léthargie, douleurs de l'abdomen supérieur, ainsi que troubles de la conscience avec état confusionnel, agitation et troubles moteurs. En ce qui concerne ces symptômes, les patients, et notamment les enfants de moins de 15 ans, devront faire l'objet d'une surveillance étroite. Le patient et ses proches seront informés de la nécessité de consulter immédiatement un médecin en cas d'apparition de symptômes de ce type. En outre, il conviendra de contrôler la fonction hépatique, les facteurs de coagulation, ainsi que l'amylase avant l'initiation du traitement, puis à intervalles réguliers (après 1, 3, 5, 7 et 9 semaines) et plus tard toutes les 4 semaines durant les 6 premiers mois de traitement.
On a également signalé de très rares cas de pancréatites, accompagnées de troubles ressemblant aux symptômes précurseurs d'une atteinte hépatique.
En cas de suspicion d'une perturbation grave de la fonction hépatique ou d'une atteinte pancréatique, il faudra arrêter immédiatement le traitement par Orfiril. Lors de douleurs abdominales aiguës, on procédera à un dosage de l'amylase avant toute intervention chirurgicale, afin d'exclure la présence d'une pancréatite.
Avant de commencer le traitement, et mensuellement au cours des 6 premiers mois, les adolescents et les adultes devront passer un examen clinique ainsi qu'un contrôle biologique (temps de thromboplastine, enzymes hépatiques).
Le valproate peut provoquer des troubles de la coagulation. Une prudence toute particulière est requise en présence d'un net allongement du temps de thromboplastine (abaissement de la valeur de Quick), accompagné d'autres modifications biochimiques, telles qu'une baisse du fibrinogène et des facteurs de coagulation, ou une élévation de la bilirubine ou des enzymes hépatiques.
Les paramètres de coagulation seront contrôlés avant toute intervention chirurgicale. Les patients présentant une atteinte préexistante de la moelle osseuse nécessiteront une surveillance particulièrement attentive.
Même lorsqu'il est pris conformément aux prescriptions, Orfiril peut modifier la capacité de réaction de manière à compromettre la participation active à la circulation routière ou la desserte de machines. Ces effets sont renforcés par la consommation simultanée d'alcool.
Association avec d'autres médicaments antiépileptiques (plus particulièrement la lamotrigine): voir «Interactions».
Chez les patients présentant une insuffisance rénale ou une hypoprotéinémie, l'augmentation sérique d'acide valproïque libre doit être prise en considération et, le cas échéant, la posologie doit être réduite.
Un arrêt brusque du traitement par le valproate de sodium peut mettre en péril le succès thérapeutique et déclencher de nouvelles crises épileptiques.
Chez certains patients souffrant de troubles bipolaires, des symptômes tels que céphalées, douleurs, vertiges et somnolence ont été rapportés suite à l'arrêt du traitement.

Grossesse/Allaitement
Catégorie de grossesse D.
Il existe des évidences claires de risque pour le foetus humain, mais le bénéfice thérapeutique maternel peut l'emporter.
Le risque de développement d'une myéloméningocèle est accru lors d'une exposition au cours du premier trimestre de la grossesse (incidence: 1-2% des femmes exposées). Viennent s'y ajouter d'autres malformations, ainsi que le syndrome antiépileptique foetal, commun à tous les antiépileptiques. Le risque de malformations est augmenté en cas d'association avec d'autres antiépileptiques. Avant d'initier un traitement antiépileptique chez une femme en âge de procréer, il faut attirer l'attention de la patiente sur la nécessité de planifier et de surveiller une éventuelle grossesse.
Si un traitement par l'acide valproïque s'avère indispensable au cours d'une grossesse, il sera préférable de s'en tenir à une monothérapie antiépileptique et d'administrer la dose minimale efficace, en particulier pendant le premier trimestre.
Une surveillance prénatale spécialisée (échographie, détermination de l'alpha-foeto-protéine) doit être mise en route pour permettre une détection précoce d'éventuelles malformations.
L'acide valproïque passe la barrière placentaire. Les concentrations mesurées dans le plasma du foetus sont comparables à celles retrouvées dans le plasma de la mère.
L'acide valproïque passe dans le lait maternel. Les concentrations obtenues sont cependant relativement faibles et ne présentent généralement aucun risque pour le nouveau-né, de sorte qu'un sevrage ne semble, en règle générale, pas nécessaire.