Composition

Principes actifs
Chlorhydrate de tramadol
Excipients
Tramal capsules:
Cellulosum microcristallinum (E 460), Carboxymethylamylum natricum A, Silica colloidalis anhydrica, Magnesii stearas,
Enveloppe de la capsule: Gelatina, Aqua, Natrii laurilsulfas, Titanii dioxidum (E 171), Ferrum oxydatum flavum (E 172), une capsule dure contient au maximum 0,9 mg de sodium.
Tramal solution buvable:
Glycerolum 85% (E 422), Propylenglycolum (E 1520) 150 mg, Macrogolglyeroli hydroxystearas 1 mg, Menthae arvensis aetheroleum partim mentholum depletum, Aromatica (Anisum), Saccharum (E 955) 200 mg, Natrii cyclamas (E 952), Saccharinum natricum (E 954) (1,62 mg de sodium au total), Kalii sorbas (E 202), aqua purificata, pro 1 ml corresp. 40 gouttes / 8 pressions.
Tramal suppositoires:
Adeps solidus.
Tramal solution injectable: Natrii acetas, Aqua ad iniectabilia q.s. ad solutionem pro 2 ml, 1 ml de solution injectable contient 0,7 mg de sodium.

Indications/Possibilités d’emploi

Douleurs aiguës ou prolongées d’intensité moyenne à forte, ou en cas d’efficacité insuffisante des analgésiques de type non-opioïde.

Posologie/Mode d’emploi

Objectifs thérapeutiques et interruption du traitement
Avant de commencer le traitement par Tramal , une stratégie thérapeutique doit être convenue avec le patient, conformément aux directives de traitement de la douleur. Celle-ci inclut la durée et les objectifs du traitement.
Pendant le traitement, un contact régulier entre le médecin et le patient doit être établi pour évaluer la nécessité de poursuivre le traitement, envisager d’arrêter le médicament et, si nécessaire, pour ajuster la posologie. Si un patient n’a plus besoin de traitement par Tramal, il peut être conseillé de réduire progressivement la dose pour éviter les symptômes de sevrage (voir rubrique « Mises en garde et précautions »). En cas de contrôle insuffisant de la douleur, il convient d’envisager la possibilité d’une accoutumance (tolérance) et d’une progression de la maladie sous-jacente (voir rubrique « Mises en garde et précautions »).
La posologie doit être adaptée à l’intensité des douleurs et à la sensibilité individuelle des patients. La dose analgésique efficace la plus faible doit généralement être choisie. La dose quotidienne totale de 400 mg de chlorhydrate de tramadol ne doit pas être dépassée, sauf circonstances particulières.
Solution injectable 100 mg/2 ml
Adultes et enfants de plus de 12 ans
50–100 mg de chlorhydrate de tramadol toutes les 4–6 heures
Enfants de plus de 1 an
Doses unitaires de 1–2 mg par kg de poids corporel. Il convient de ne pas dépasser la dose quotidienne maximale la plus faible, soit respectivement, 8 mg de chlorhydrate de tramadol par kg de poids corporel ou 400 mg de chlorhydrate de tramadol.
Voir rubrique «Propriétés/Effets», Enfants et adolescents.
Mode d’administration
La solution injectable doit être administrée lentement, c’est-à-dire 1 ml de solution injectable Tramal (correspondant à 50 mg de chlorhydrate de tramadol) par minute, ou diluée et perfusée en solution de perfusion.
Pour plus d’informations sur la dilution de ce médicament avant utilisation, voir rubrique «Remarques particulières», Remarques concernant la manipulation.
Tramal capsules de 50 mg
Adultes et enfants de plus de 12 ans
50–100 mg de chlorhydrate de tramadol toutes les 4–6 heures
Enfants de moins de 12 ans
En raison de la dose élevée qu’elles contiennent, il convient de ne pas utiliser les capsules pour les enfants de moins de 12 ans.
Mode d’administration
Avaler les capsules sans les croquer ni les couper, avec assez de liquide.
Tramal solution buvable en flacon compte-gouttes de 100 mg/ml
Adultes et enfants de plus de 12 ans
50–100 mg de chlorhydrate de tramadol toutes les 4–6 heures
Enfants de plus de 1 an
Doses unitaires de 1–2 mg par kg de poids corporel. Il convient de ne pas dépasser la dose quotidienne maximale la plus faible, soit respectivement, 8 mg de chlorhydrate de tramadol par kg de poids corporel ou 400 mg de chlorhydrate de tramadol.
Voir rubrique «Propriétés/Effets», Enfants et adolescents.
Règle de dosage pour les enfants de plus de 1 an, en fonction de leur poids corporel pour la solution buvable en flacon compte-gouttes

Mode d’administration
Prendre les gouttes avec un peu de liquide ou sur un morceau de sucre.
Teneur en chlorhydrate de tramadol de la solution buvable en flacon compte-gouttes

Tramal solution buvable en flacon de 100 mg/ml avec pompe de dosage
Adultes et enfants de plus de 12 ans
50–100 mg de chlorhydrate de tramadol toutes les 4–6 heures
Enfants de plus de 1 an
Doses unitaires de 1–2 mg par kg de poids corporel. Il convient de ne pas dépasser la dose quotidienne maximale la plus faible, soit respectivement 8 mg de chlorhydrate de tramadol par kg de poids corporel ou 400 mg de chlorhydrate de tramadol.
Voir rubrique «Propriétés/Effets», Enfants et adolescents.
Pour obtenir un dosage plus précis, il est recommandé d’utiliser les solutions en flacons compte-gouttes plutôt que les flacons avec pompe de dosage.
Mode d’administration
Prendre avec un peu de liquide ou sur un morceau de sucre.
Tramal solution buvable existe soit en flacon compte-gouttes soit en flacon avec pompe de dosage.
Attention: 1 goutte du flacon compte-gouttes ne correspond pas à une pression sur le flacon avec pompe de dosage.
Nombre de gouttes du flacon compte-gouttes équivalent à un nombre de pressions du flacon avec pompe de dosage et teneur en chlorhydrate de tramadol correspondante:

Tramal suppositoires de 100 mg
Adultes et enfants de plus de 12 ans
100 mg de chlorhydrate de tramadol toutes les 4–6 heures
Enfants de moins de 12 ans
En raison de la dose élevée contenue dans les suppositoires, il convient de ne pas les utiliser pour les enfants de moins de 12 ans.
Mode d’administration
Les suppositoires sont introduits dans l’anus, de préférence après des selles.
Patients présentant des troubles de la fonction rénale et hépatique
L’élimination du tramadol est ralentie chez les patients souffrant d’insuffisance rénale et/ou hépatique, la durée d’action de Tramal peut de ce fait être prolongée. Le cas échéant, il convient d’augmenter les intervalles entre les doses en fonction de la réapparition de la douleur.
Patients sous hémodialyse
En raison de son grand volume de distribution, le tramadol n’est éliminé que très lentement du sérum par hémodialyse ou hémofiltration. C’est pourquoi, en règle générale, une nouvelle administration n’est pas nécessaire pour le maintien de l’analgésie chez les patients dialysés.
Patients âgés
Il n’est généralement pas nécessaire d’adapter la dose chez des patients âgés de moins de 75 ans sans insuffisance hépatique ou rénale cliniquement manifeste. L’élimination peut être ralentie chez les patients de plus de 75 ans, même s’ils n’ont pas d’insuffisance hépatique ou rénale cliniquement manifeste. En conséquence, il convient si nécessaire d’augmenter l’intervalle entre les doses en fonction des besoins des patients.
Durée de traitement
Il convient de ne pas utiliser Tramal plus longtemps qu’il n’est absolument nécessaire du point de vue thérapeutique. Si, selon le genre et la gravité de la maladie, un traitement analgésique prolongé avec Tramal s’avère nécessaire, il convient de contrôler minutieusement et régulièrement (au besoin en interrompant le traitement pendant une courte période) si, et dans quelle mesure, le traitement répond encore à une nécessité médicale.

Contre-indications

Tramal est contre-indiqué:
· en cas d’hypersensibilité au tramadol ou à l’un des excipients,
· en cas d’intoxications aiguës par l’alcool, des hypnotiques, des analgésiques, des opioïdes ou des psychotropes,
· chez les patients qui sont traités simultanément ou qui ont été traités dans les 14 jours précédents par des inhibiteurs de la MAO (monoamine oxydase) sélectifs ou non sélectifs (sélégiline incluse) (voir rubrique «Interactions»),
· chez les patients souffrant d’épilepsie insuffisamment contrôlée par le traitement,
· comme substitut de la drogue. Bien qu’agoniste des opioïdes, le tramadol ne peut pas limiter les symptômes de sevrage de la morphine.

Mises en garde et précautions

Tramal ne devra être utilisé qu’avec une prudence particulière chez les patients dépendant des opioïdes et chez les patients présentant un traumatisme crânien, un état de choc, des troubles de la conscience sans cause évidente, des troubles du centre respiratoire ou de la fonction respiratoire ou au cours d’états accompagnés d’une élévation de la pression intracrânienne.
Dépendance et risque de mésusage des médicaments
L’utilisation répétée d’opioïdes peut entraîner le développement d’une tolérance et une dépendance physique et/ou psychique. Une dépendance iatrogène peut survenir après l’utilisation d’opioïdes. Tramal peut être utilisé à mauvais escient, comme d’autres opioïdes, et tous les patients recevant des opioïdes doivent être surveillés pour détecter tout signe de mésusage et de dépendance. Les patients présentant un risque accru de mésusage des opioïdes peuvent cependant être traités de manière satisfaisante avec des opioïdes, mais ces patients doivent également être surveillés pour détecter des signes d’abus, de mésusage ou de dépendance. L’utilisation répétée de Tramal peut entraîner un trouble de l’usage d’opioïdes. Le mésusage ou l’abus délibéré de Tramal peut entraîner un surdosage et/ou la mort. Le risque de développer un trouble de l’usage d’opioïdes est accru chez les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux (parents ou frères et sœurs) de troubles liés à l’usage de substances (y compris un trouble lié à la consommation d’alcool), chez les fumeurs ou chez les patients souffrant d’autres maladies psychiques (par ex. dépression majeure, troubles anxieux et troubles de la personnalité). Les patients doivent être surveillés pour détecter les signes de comportement addictifs (par ex. une demande trop précoce du renouvellement de la prescription). Cela comprend l’examen des opioïdes et des médicaments psychoactifs (comme les benzodiazépines) utilisés simultanément. Chez les patients présentant des signes et des symptômes de trouble de l’usage d’opioïdes, une consultation avec un spécialiste en médecine des addictions doit être envisagée.
Dépression respiratoire
Comme pour tous les opioïdes, il existe un risque de dépression respiratoire cliniquement significative associé à l’utilisation de Tramal. La dépression respiratoire, si elle n’est pas détectée et traitée rapidement, peut entraîner un arrêt respiratoire et la mort. Le traitement de la dépression respiratoire comprend une surveillance étroite, des mesures de soutien et l’administration d’antagonistes opioïdes, selon l’état clinique du patient. Une dépression respiratoire sévère, engageant le pronostic vital ou fatale peut survenir à tout moment du traitement, le risque le plus élevé étant observé au début du traitement ou après une augmentation de la dose.
Troubles respiratoires liés au sommeil
Les opioïdes peuvent causer des troubles respiratoires liés au sommeil, y compris l’apnée centrale du sommeil (ACS) et l’hypoxémie liée au sommeil. L’utilisation d’opioïdes est associée à une augmentation dose-dépendante du risque d’apnée centrale du sommeil. Chez les patients présentant une apnée centrale du sommeil, une réduction de la dose totale d’opioïdes doit être envisagée.
Utilisation concomitante avec des substances ayant un effet dépresseur du système nerveux central
L’utilisation concomitante d’opioïdes et de benzodiazépines ou d’autres substances ayant un effet dépresseur du système nerveux central peut entraîner une forte sédation, une dépression respiratoire, un coma et la mort. En raison de ces risques, les opioïdes et les benzodiazépines ou d’autres médicaments dépresseurs du système nerveux central ne doivent être administrés de manière concomitante qu’aux patients pour lesquels aucune autre option thérapeutique n’est disponible. S’il est décidé de prescrire Tramal avec des benzodiazépines ou d’autres médicaments dépresseurs du système nerveux central, il convient de choisir la dose efficace la plus faible et la durée minimale d’utilisation concomitante. Les patients doivent être étroitement surveillés pour détecter les signes et symptômes de dépression respiratoire et de sédation (voir rubrique « Interactions »).
Exposition accidentelle
Les patients et leurs soignants doivent être informés que Tramal contient un principe actif en une quantité pouvant être fatale, en particulier chez les enfants. Les patients et leur personnel soignant doivent être informés de garder toutes les unités de dose hors de portée des enfants et d’éliminer toutes les unités de dose ouvertes ou inutilisées conformément à la règlementation.
Syndrome néonatal de sevrage aux opioïdes
L’utilisation prolongée de Tramal pendant la grossesse peut entraîner un syndrome néonatal de sevrage aux opioïdes, qui est potentiellement mortel s’il n’est pas détecté et traité à temps. Le traitement doit être effectué selon les protocoles élaborés par des experts en néonatologie. Si l’utilisation d’opioïdes chez une femme enceinte est nécessaire pendant une période prolongée, informer la patiente du risque de syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes et s’assurer qu’un traitement approprié est disponible si nécessaire.
Hyperalgésie
L’hyperalgésie induite par les opioïdes (OIH) se produit lorsqu’un analgésique opioïde provoque paradoxalement une augmentation de la douleur ou une augmentation de la sensibilité à la douleur. Cette condition diffère de la tolérance pour laquelle des doses plus élevées d’opioïdes sont nécessaires pour maintenir un certain effet. Les symptômes de l’OIH comprennent, entre autres, une augmentation de la douleur lorsque la dose d’opioïdes est augmentée, une diminution de la douleur lorsque la dose d’opioïdes est réduite, ou une douleur en cas de stimuli normalement non douloureux (allodynie). Si un patient est suspecté de présenter une OIH, il convient d’envisager une réduction de la dose d’opioïdes ou une rotation des opioïdes.
Insuffisance surrénale
Les opioïdes peuvent provoquer une insuffisance surrénale réversible, qui nécessite une surveillance et un traitement substitutif par glucocorticoïdes. Les symptômes de l’insuffisance surrénale peuvent inclure, entre autres : nausées, vomissements, perte d’appétit, fatigue, faiblesse, vertiges ou tension artérielle basse.
Diminution des hormones sexuelles et augmentation de la prolactine
L’utilisation d’opioïdes à long terme peut être associée à une diminution des taux d’hormones sexuelles et à une augmentation des taux de prolactine. Les symptômes comprennent une diminution de la libido, une impuissance ou une aménorrhée.
Hypoglycémie
Des cas d'hypoglycémie associée au tramadol ont été rapportés, certains ayant entraîné une hospitalisation. Dans la plupart des cas, les patients présentaient des facteurs de risque prédisposants (par exemple le diabète). Si une hypoglycémie est suspectée, la glycémie doit être surveillée et l'arrêt du traitement doit être envisagé si nécessaire.
Spasme du sphincter d’Oddi/pancréatite
Les opioïdes peuvent provoquer un dysfonctionnement et un spasme du sphincter d’Oddi
provoquant l’augmentation de la pression intrabiliaire et le risque de symptômes des voies biliaires et de pancréatite augmente.
Convulsions
Des convulsions ont été rapportées chez des patients recevant du tramadol aux doses recommandées. Le risque de convulsions est accru si les doses de tramadol dépassent la limite supérieure de la dose quotidienne recommandée (400 mg). Ce risque existe aussi chez les patients traités par des médicaments abaissant le seuil convulsif ou causant des effets adrénergiques dans le SNC comme les antidépresseurs tricycliques, les neuroleptiques, inhibiteurs de la MAO, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN). Les patients épileptiques ou les patients susceptibles de présenter des convulsions ne devront être traités par tramadol qu’en cas de nécessité absolue (voir rubrique «Effets indésirables», Troubles du système nerveux).
Syndrome sérotoninergique
Le syndrome sérotoninergique, une affection potentiellement mortelle, a été rapporté chez des patients traités par le tramadol en association avec d’autres agents sérotoninergiques ou par le tramadol seul (voir rubriques «Interactions», «Effets indésirables» et «Surdosage»).
Si un traitement concomitant avec d’autres agents sérotoninergiques est justifié sur le plan clinique, il est conseillé d’observer attentivement le patient, tout particulièrement pendant l’instauration du traitement et les augmentations de dose.
Les symptômes du syndrome sérotoninergique peuvent comprendre des modifications de l’état mental, une instabilité autonome, des anomalies neuromusculaires et/ou des symptômes gastro-intestinaux.
En cas de suspicion de syndrome sérotoninergique, une réduction de dose ou un arrêt du traitement devra être envisagé en fonction de la gravité des symptômes. Le retrait des médicaments sérotoninergiques apporte généralement une amélioration rapide.
Tramal n’est pas conçu pour être utilisé chez les enfants âgés de moins d’un an.
Tramal n’est pas approprié au traitement de substitution chez les patients présentant une dépendance aux opioïdes. Bien qu’agoniste des opioïdes, le tramadol ne peut pas limiter les symptômes de sevrage de la morphine (voir rubrique «Contre-indications»).
Des cas de rechute ont été observés chez les patients sous Tramal ayant auparavant connu une dépendance aux opioïdes. Des signes de sevrage peuvent survenir lors de l’arrêt soudain d’un traitement par Tramal (voir rubrique «Effets indésirables»). L’expérience clinique à ce sujet montre que les symptômes de sevrage peuvent être atténués par une réduction progressive de la dose administrée.
Tramal solution buvable contient du saccharose. Ce médicament est donc contre-indiqué chez les patients présentant des maladies héréditaires rares comme l’intolérance au fructose, le syndrome de malabsorption du glucose-galactose ou une déficience en sucraseisomaltase.
Tramal solution buvable contient du propylène glycol (150 mg/ml).
L’utilisation concomitante avec un substrat de l’alcool déshydrogénase, tel que l’éthanol, peut induire des effets indésirables graves chez les nouveau-nés.
Tramal solution buvable contient de l’hydroxystéarate de macrogolglycérol (1 mg/ml). L’hydroxystéarate de macrogolglycérol peut causer des maux d’estomac et de la diarrhée.
Tramal capsules dures et Tramal solution buvable:
Ces médicaments contiennent moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par capsule dure / solution buvable, c.- à-d. qu’ils sont essentiellement «sans sodium».

Interactions

L’utilisation concomitante d’autres médicaments affectant le SNC tels que d’autres opioïdes, des sédatifs tels que les benzodiazépines ou les hypnotiques, les anesthésiques généraux, les phénothiazines, les tranquillisants, les agents relaxants des muscles squelettiques, les antihistaminiques sédatifs, les gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline) et l’alcool peuvent entraîner des effets dépresseurs additifs pouvant entraîner une dépression respiratoire, une hypotension, une forte sédation ou un coma et parfois entraîner la mort (voir rubrique « Mises en garde et précautions »).
Le syndrome sérotoninergique peut survenir lorsque des opioïdes sont administrés simultanément avec des inhibiteurs de la monoamine oxydase (inhibiteurs de la MAO) et des agents sérotoninergiques tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine norépinéphrine (IRSN) et les antidépresseurs tricycliques (ATC). Les symptômes du syndrome sérotoninergique peuvent inclure des altérations de l’état de conscience, une instabilité autonome, des anomalies neuromusculaires et/ou des symptômes gastro-intestinaux.
Tramal ne doit pas associer avec des inhibiteurs de la MAO sélectifs ou non sélectifs (sélégiline incluse) (voir aussi rubrique «Contre-indications»). En cas de traitement préalable par un inhibiteur de la monoamine oxydase (MAO) au cours des 14 jours précédant l’administration de péthidine, un opioïde, des interactions potentiellement mortelles ont été observées avec atteinte du système nerveux central, des fonctions respiratoires et circulatoires. Le même type d’interactions médicamenteuses ne peut pas être exclu lors de l’association d’un inhibiteur de la MAO et de Tramal.
Les études pharmacocinétiques réalisées à ce jour ont montré que l’administration concomitante ou antérieure de cimétidine (inhibiteur enzymatique) est peu susceptible de provoquer des interactions cliniquement significatives.
L’administration simultanée ou antérieure de carbamazépine (inducteur enzymatique) peut réduire les effets analgésiques et raccourcir la durée d’action du médicament.
Le tramadol peut provoquer des convulsions et accroître le potentiel épileptogène des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN), des antidépresseurs tricycliques, des antipsychotiques et d’autres produits abaissant le seuil épileptogène (comme le bupropione, la mirtazapine et le tétrahydrocannabinol).
Il convient de surveiller soigneusement les patients en cas d’utilisation simultanée de tramadol et de dérivés de la coumarine (par ex. la warfarine), une augmentation de l’INR (International Normalised Ratio) ayant été observée chez quelques patients, associée à des hémorragies et des ecchymoses importantes.
Les substances inhibant le CYP3A4, telles que le kétoconazole et l’érythromycine, peuvent inhiber le métabolisme du tramadol (N-déméthylation) et probablement également le métabolisme du métabolite actif O-déméthylé. L’importance clinique d’une telle interaction n’est pas connue (voir aussi rubrique «Effets indésirables»).
Des études d’interactions effectuées in vitro sur des microsomes hépatiques humains montrent que la prise simultanée d’un inhibiteur du CYP2D6 comme la fluoxétine, la paroxétine et l’amitriptyline peut entraîner une certaine inhibition du métabolisme du tramadol.
Dans un nombre limité d’études, le besoin en tramadol des patients présentant des douleurs postopératoires était augmenté après l’administration pré- ou postopératoire de l’antiémétique ondansétron (antagoniste des récepteurs 5-HT3).

Grossesse, Allaitement

Grossesse
Le tramadol traverse la barrière placentaire. Il n’existe pas de données probantes suffisantes en faveur de l’innocuité du tramadol pendant la grossesse. Dans les études chez l’animal, des effets toxicologiques sur la reproduction, mais pas tératogènes, ont été observés à des doses très élevées materno-toxiques (voir rubrique «Données précliniques»).
Administré avant ou pendant l’accouchement, le tramadol ne modifie pas la contractilité utérine. Il peut provoquer des modifications de la fréquence respiratoire chez les nouveau-nés, qui sont généralement sans conséquences cliniques.
L’utilisation prolongée de Tramal pendant la grossesse peut entraîner un syndrome néonatal de sevrage aux opioïdes, qui est potentiellement mortel s’il n’est pas détecté et traité à temps. Le traitement doit être effectué selon les protocoles élaborés par des experts en néonatologie. Si l’utilisation d’opioïdes chez une femme enceinte est nécessaire pendant une période prolongée, informer la patiente du risque de syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes et s’assurer qu’un traitement approprié est disponible si nécessaire (voir également la rubrique « Mises en garde et précautions ».
Il convient de ne pas administrer Tramal à la femme enceinte, sauf si cela est absolument nécessaire.
Allaitement
Le tramadol est excrété à un taux d’environ 0,1% de la concentration plasmatique maternelle dans le lait. Tramal ne doit pas être administré à des femmes qui allaitent et elles ne doivent pas l’utiliser. Il n’est généralement pas nécessaire d’arrêter l’allaitement après une seule administration de tramadol.
Fertilité
Dans le cadre de la surveillance post-marketing, quelques cas d’anomalies des spermatozoïdes et d’hypogonadismes ont été signalés. Cependant, aucune relation de causalité n’a pu être établie. Les études animales n’ont montré aucun effet du tramadol sur la fertilité. Cependant, des données récentes de la littérature ont montré un effet sur la fonction sexuelle masculine chez le rat, pouvant conduire à une dépréciation de la fertilité (voir rubrique «Données précliniques»).

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

Même pris en respectant les recommandations, Tramal peut diminuer la capacité de réaction (par ex. en entraînant somnolence et vertiges), de sorte que ce médicament a une influence sur l’aptitude à la conduite ou à l’utilisation de machines. Cette considération s’applique en particulier en cas d’association à l’alcool ou à d’autres substances à effet psychotrope.

Effets indésirables

Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont des nausées et des vertiges qui sont observés chez plus de 10% des patients.
Affections du système nerveux
Très fréquents (>10%): vertiges (14%).
Fréquents (1–10%): céphalées, somnolence.
Rares (0,01–0,1%): troubles de la parole, paresthésies, tremblements, convulsions, tressaillements musculaires involontaires, troubles de la coordination, syncope.
Inconnue: syndrome sérotoninergique
Des convulsions sont survenues principalement après l’administration de doses élevées de tramadol ou après un traitement concomitant par des médicaments qui peuvent abaisser le seuil convulsivant (voir les rubriques «Mises en garde et précautions» et «Interactions»).
Affections psychiatriques
Rares (0,01–0,1%): hallucinations, état de confusion, troubles du sommeil, délire, angoisse et cauchemars.
Après l’administration de Tramal, différents effets secondaires psychiques, dont l’intensité et la nature étaient variables d’un patient à l’autre (en fonction de la réactivité individuelle et de la durée du traitement), ont été observés. Il s’agit, entre autres, de troubles de l’humeur (habituellement une exaltation, occasionnellement une dysphorie), de modifications de l’activité (habituellement une diminution de l’activité, occasionnellement un accroissement) et de modifications des capacités cognitive et sensorielle (par ex. de la capacité décisionnelle, troubles de la perception).
Une dépendance peu apparaître.
Des symptômes d’une réaction de sevrage, identiques à ceux observés avec les opioïdes, peuvent survenir. Ces symptômes sont: agitation, angoisse, nervosité, troubles du sommeil, hyperkinésie, tremblements et symptômes gastro-intestinaux.
Les symptômes observés qui peuvent survenir à l’arrêt du traitement par le tramadol dans de très rares cas (<0,01%) sont, entre autres, les suivants: crises de panique, forte anxiété/angoisse, hallucinations, paresthésies, acouphènes et symptômes du système nerveux central inhabituels (par ex. confusion, délire, troubles de la personnalité, déréalisation, paranoïa).
Affections oculaires
Rares (0,01–0,1%): myosis, mydriase, vision floue.
Affections cardiaques
Occasionnels (0,1–1%): effets sur la régulation cardiovasculaire (palpitations, tachycardie). Ces effets indésirables peuvent survenir en particulier après une administration intraveineuse et chez les patients soumis à un stress physique.
Rares (0,01–0,1%): bradycardie.
Investigations
Rares (0,01–0,1%): augmentation de la pression artérielle.
Affections vasculaires
Occasionnels (0,1–1%): anomalie de la régulation cardio-vasculaire (hypotension orthostatique ou collapsus cardio-vasculaire). Ces effets indésirables peuvent survenir en particulier après une administration intraveineuse et chez les patients soumis à un stress physique.
Affections endocriniennes
Fréquence inconnue: des cas de SIADH (syndrome de sécrétion inadéquate d’ADH) ont été rapportés dans la littérature. Cependant, la relation de cause à effet avec le tramadol n’a pas été prouvée.
Troubles du métabolisme et de la nutrition
Rares (0,01–0,1%): modifications de l’appétit.
Fréquence inconnue: hypoglycémie.
Des cas d’hyponatrémie ont été rapportés dans la littérature. Cependant, la relation de cause à effet avec le tramadol n’a pas été prouvée.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
Rares (0,01–0,1%): dépression respiratoire, dyspnée.
Une dépression respiratoire peut survenir lors d’un dépassement considérable de la dose recommandée et en cas d’utilisation simultanée d’autres substances à effet dépresseur central (voir rubrique «Interactions»).
L’aggravation d’un asthme a également été signalée, bien qu’une relation de causalité n’ait pas été établie.
Fréquence inconnue: hoquet, syndrome d’apnée centrale du sommeil.
Affections gastro-intestinales
Très fréquents (>10%): nausées (15%).
Fréquents (1–10%): vomissements (9%), constipation, sécheresse buccale.
Occasionnels (0,1–1%): envie de vomir, malaise gastro-intestinal (par ex. sensation de pesanteur gastrique, flatulences), diarrhée.
Inconnue : Pancréatite
Affections hépatobiliaires
Inconnue : Spasme du sphincter d’Oddi
Dans quelques cas isolés, des enzymes hépatiques élevées ont été rapportées dans un contexte temporel associé à l’utilisation thérapeutique du tramadol.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
Fréquents (1–10%): hyperhidrose.
Occasionnels (0,1–1%): réactions cutanées (par ex. prurit, éruption cutanée, urticaire).
Affections musculo-squelettiques et du tissu conjonctif
Rares (0,01–0,1%): faiblesse musculaire.
Affections du rein et des voies urinaires
Rares (0,01–0,1%): troubles mictionnels (dysurie et rétention urinaire).
Affections du système immunitaire
Rares (0,01–0,1%): réactions allergiques (par ex. dyspnée, bronchospasme, respiration sifflante, oedème angioneurotique) et choc anaphylactique.
Troubles généraux et anomalies au site d’administration
Fréquents (1–10%): épuisement.
L’annonce d’effets secondaires présumés après l’autorisation est d’une grande importance. Celle-ci permet un suivi continu du rapport bénéfice-risque du médicament. Les professionnels de santé sont tenus de déclarer toute suspicion d’effet secondaire nouveau ou grave via le portail d’annonce en ligne ElViS (Electronic Vigilance System). Vous trouverez des informations à ce sujet sur www.swissmedic.ch.

Surdosage

Symptômes
En principe, lors d’une intoxication par le Tramal, des symptômes analogues à ceux provoqués par d’autres substances opioïdes sont attendus. Il s’agit en particulier d’un myosis, de vomissements, d’un collapsus cardiovasculaire, de troubles de la conscience allant jusqu’à la perte de conscience, de coma, de convulsions et d’une dépression respiratoire allant jusqu’à l’arrêt respiratoire.
Le syndrome sérotoninergique a également été signalé.
Une leucoencéphalopathie toxique a été observée lors d’un surdosage d’opioïdes.
Traitement
Prendre les mesures d’urgences générales habituelles permettant d’assurer la libération des voies respiratoires (aspiration). Maintenir la ventilation et la circulation en fonction des symptômes. L’antidote en cas de dépression respiratoire est la naloxone. En expérimentation animale, la naloxone n’a exercé aucun effet sur les convulsions. Dans de tels cas, du diazépam devra être administré par voie intraveineuse. L’interaction opioïdes/benzodiazépine doit être prise en compte (risque d’une dépression respiratoire).
En cas d’intoxication par les formes orales, l’élimination gastro-intestinale par administration de charbon actif ou par lavage gastrique est uniquement recommandée dans les 2 heures suivant la prise de tramadol. Passé ce délai, de telles mesures ne sont utiles qu’en cas d’intoxication par des quantités exceptionnellement importantes de tramadol ou par des comprimés retard.
Le tramadol n’est que très faiblement éliminé du sérum par hémodialyse. Le traitement d’une intoxication aiguë au Tramal par hémodialyse ou hémofiltration seule n’est donc pas efficace.

Propriétés/Effets

Code ATC
N02AX02
Mécanisme d’action
Le tramadol est un analgésique opioïde à action centrale.
Pharmacodynamique
Le tramadol est un agoniste pur et non sélectif des récepteurs opioïdes μ, &#xF064; et &#xF06B; avec une affinité plus élevée pour les récepteurs μ. D’autres mécanismes qui contribuent aux effets analgésiques du produit sont l’inhibition de la recapture neuronale de la noradrénaline et l’augmentation de la libération de la sérotonine.
Le tramadol a un effet antitussif. À l’inverse de la morphine, une large gamme de doses analgésiques de tramadol ne présente pas d’effet dépresseur respiratoire. De même, la motilité gastro-intestinale est moins modifiée. Les effets sur le système cardiovasculaire sont plutôt faibles. La puissance analgésique du tramadol serait de ¹⁄10 à ¹⁄6 de celle de la morphine.
Efficacité clinique
L’effet analgésique du tramadol apparaît rapidement et dure plusieurs heures (4–6 h).
Enfants et adolescents
Les effets d’une administration entérale ou parentérale du tramadol ont été étudiés dans des essais cliniques ayant inclus plus de 2000 patients âgés de 0 (nouveau-né) à 17 ans. Les indications étudiées dans ces essais comprenaient le traitement des douleurs post-opératoires (principalement abdominales), des douleurs consécutives à des extractions dentaires chirurgicales, des fractures, des brûlures ou des traumatismes ainsi que d’autres conditions douloureuses pouvant laisser prévoir la nécessité d’un traitement antalgique pendant 7 jours.
À des doses allant jusqu’à 2 mg/kg en dose unique ou 8 mg/kg par jour en doses multiples (sans dépasser 400 mg par jour), l’efficacité du tramadol a été jugée supérieure au placebo, et supérieure ou égale au paracétamol, à la nalbuphine, à la péthidine ou à la morphine à faible dose. Les essais conduits ont confirmé l’efficacité du tramadol. Le profil de sécurité du tramadol était similaire chez les patients adultes et les patients pédiatriques âgés de plus de 1 an (voir rubrique «Posologie / Mode d’emploi»).

Pharmacocinétique

Absorption
Plus de 90% du tramadol est absorbé après administration orale. La biodisponibilité absolue, environ 68% par voie orale et 79% par voie rectale, est très favorable comparée à celle d’autres analgésiques. Elle est indépendante de la prise concomitante d’aliments. L’effet de premier passage après administration orale est au maximum de 30% et après administration par voie rectale de 20%.
La demi-vie de la distribution t½,α est d’environ 0,8 h. Après administration de 100 mg de Tramal, des concentrations plasmatiques maximales Cmax de 309 ± 90 ng/ml (forme liquide) ou de 280 ± 49 ng/ml (forme solide) sont atteintes au bout de 1,2 et de 2 heures, respectivement. Des concentrations plasmatiques maximales de 613 ± 221 ng/ml sont atteintes 15 minutes après une injection i.v. de 100 mg.
Il existe une corrélation entre les concentrations sériques et l’effet analgésique, qui varie cependant considérablement dans des cas particuliers. Une concentration sérique de 100 ng/ml à 300 ng/ml est habituellement efficace.
Distribution
Le tramadol a une haute affinité tissulaire. Le volume de distribution est de 203 ± 40 l. Le taux de liaison aux protéines plasmatiques est d’environ 20%.
Le tramadol traverse la barrière hémato-encéphalique et le placenta. De très faibles quantités du principe actif et de son dérivé Odesméthylé sont retrouvées dans le lait maternel (respectivement 0,1% et 0,02% de la dose administrée).
Métabolisme
Chez l’homme, le tramadol est métabolisé principalement par une N- et une O-déméthylation et une conjugaison des produits de l’O-déméthylation avec l’acide glucuronique. Seul l’Odesméthyltramadol est actif sur le plan pharmacologique, mais il se retrouve dans le sang à des concentrations plus faibles que le tramadol même. Les expérimentations animales ont montré que l’Odesméthyltramadol est plus puissant que la molécule-mère d’un facteur de 2 à 4. Sa demi-vie d’élimination t1/2,ß est de 7,9 heures et approximativement identique à celle du tramadol.
L’inhibition de l’un ou des deux cytochromes CYP3A4 et CYP2D6 participant à la biotransformation du tramadol peut modifier la concentration plasmatique du tramadol ou de l’un de ses métabolites actifs. À ce jour, aucune interaction cliniquement significative n’a été rapportée.
Élimination
La demi-vie d’élimination t½,β du tramadol est d’environ 6 heures, indépendamment des modalités d’administration.
Le tramadol et ses métabolites sont excrétés pratiquement complètement (90%) par voie rénale. ¼ à ¹⁄3 de la forme active est excrétée inchangée par voie urinaire.
Cinétique pour certains groupes de patients
En cas de douleurs aiguës, Tramal n’est appliqué qu’une seule fois ou un nombre de fois très restreint, de sorte qu’une adaptation de la dose n’est pas nécessaire. En cas de traitement pour des douleurs chroniques, une adaptation de la dose n’est normalement pas nécessaire chez les patients âgés de moins de 75 ans sans manifestation clinique d’insuffisance hépatique ou rénale. Chez les patients âgés de plus de 75 ans, la durée d’élimination peut être prolongée. En conséquence, il convient d’allonger l’intervalle entre les prises au cas par cas si nécessaire.
En cas d’insuffisance hépatique ou rénale, il faut s’attendre à une prolongation de la demi-vie terminale, celle-ci est toutefois négligeable tant que l’un de ces deux organes fonctionne normalement.
Chez des patients présentant une cirrhose du foie, la demi-vie d’élimination du tramadol s’élevait à 13 heures (22 heures dans un cas extrême).
Chez les insuffisants rénaux (clearance de la créatinine <5 ml/min), la demi-vie d’élimination était d’environ 11 heures, dans un cas extrême d’environ 20 heures.
Enfants et adolescents
La pharmacocinétique du tramadol et de l’Odesméthyltramadol après administration orale d’une dose unique et de doses multiples à des patients âgés de 1 à 16 ans était généralement similaire à celle observée chez l’adulte lorsque la dose était ajustée au poids corporel, mais avec une variabilité interindividuelle plus élevée chez les patients âgés de 8 ans et moins.
Chez les enfants de moins de 1 an, la pharmacocinétique du tramadol et de l’Odesméthyltramadol n’a pas été entièrement caractérisée. Les données pour ce groupe d’âge issues des études cliniques indiquent que le taux de formation de l’Odesméthyltramadol par le cytochrome CYP2D6 augmente de manière continue chez le nouveau-né, et les niveaux d’activité du CYP2D6 de l’adulte seraient atteints à environ 1 an. En outre, les systèmes immatures de glucuronidation ainsi que la fonction rénale immature peuvent entraîner une lenteur d’élimination et l’accumulation de l’Odesméthyltramadol chez les enfants de moins de 1 an, il convient par conséquent de ne pas administrer le tramadol dans ce groupe d’âge.

Données précliniques

Les résultats des études ne montrent aucun indice en faveur d’un risque potentiellement génotoxique du tramadol.
Une étude chez le rat n’a montré aucun indice en faveur d’une incidence accrue de la survenue de tumeurs liées au principe actif. Dans l’étude chez la souris, une incidence accrue d’adénomes hépatocellulaires chez les mâles a été observée (à partir de 15 mg/kg de façon dose-dépendante, mais l’augmentation n’était pas significative) et une augmentation des tumeurs du poumon chez les animaux femelles de tous les autres groupes de dose (augmentation significative mais pas dose-dépendante). À de très hautes doses, materno-toxiques, de chlorhydrate de tramadol (correspondant à 3-15 fois la dose maximale chez l’humain), les études chez la souris, le rat et le lapin ont montré des effets sur le développement des organes, l’ossification ainsi que la mortalité embryonnaire et fœtale. La fertilité et le développement des jeunes animaux n’ont pas été affectés.
Aucune altération de la fertilité mâle ou femelle des animaux adultes n’a été observée dans les études toxicologiques requises pour l’autorisation. Les données de la littérature ont montré une diminution de la concentration et de la motilité des spermatozoïdes chez le rat à des doses supérieures à 100 mg/kg/jour.

Remarques particulières

Incompatibilités
Les solutions injectables de Tramal se sont avérées incompatibles (non miscibles) avec les solutions injectables suivantes:
· diazépam,
· diclofénac,
· flunitrazépam,
· trinitrate de glycérol,
· indométacine,
· midazolam,
· phénylbutazone.
Stabilité
Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l’emballage.
Stabilité après ouverture
Après ouverture d’une ampoule de solution injectable de Tramal, les restes doivent être jetés.
Ne pas utiliser un flacon de solution buvable entamé au-delà de 12 mois.
Remarques particulières concernant le stockage
Solution buvable, capsules et solution injectable: conserver à température ambiante (15–25 °C).
Les suppositoires de Tramal ne doivent pas être exposés à une température supérieure à 30 °C (même pour une courte durée). Sinon, ils se ramollissent et peuvent prendre une autre forme lorsqu’ils se refroidissent.
Conserver hors de portée des enfants.
Remarques concernant la manipulation
Tramal solution injectable
Calcul du volume injectable
1) Calcul de la dose totale nécessaire de chlorhydrate de tramadol (mg): poids corporel (kg) × dose (mg/kg).
2) Calcul du volume (ml) de la solution diluée à administrer: diviser la dose totale (mg) par une concentration convenable de la solution diluée (mg/ml; cf. tableau).
Tableau: dilution de Tramal solution injectable

En fonction du calcul, il faut diluer une ampoule de tramadol en ajoutant un solvant approprié puis mélanger le tout. Le volume de dilution calculé peut être utilisé sans tenir compte de l’extension volumique.
Tramal solution buvable
Remarque concernant l’ouverture des flacons compte-gouttes
Le flacon compte-gouttes est pourvu d’une fermeture à vis avec sécurité enfant. Pour l’ouvrir, il faut dévisser le bouchon en exerçant une forte pression vers le bas. Pour prélever les gouttes, tenir le flacon en position verticale, frapper légèrement sur le fond de la bouteille, jusqu’à ce que les premières gouttes tombent. Revisser fermement le bouchon après usage.
Remarque concernant la manipulation des flacons avec pompe de dosage
Commencer par enlever la sécurité pour le transport (en carton). Avant la première utilisation, actionner la pompe à plusieurs reprises pour l’amorcer (cette manœuvre est nécessaire pour des raisons techniques pour permettre le remplissage de la pompe). Tenir le récipient qui sert à l’administration (cuiller, gobelet, etc.) sous l’ouverture et actionner la pompe conformément aux instructions de dosage.
1 pression (correspond à 5 gouttes) = 0,125 ml de solution = 12,5 mg de principe actif.
En raison de sa conception, lorsque la pompe n’a pas été utilisée pendant un certain temps, les 4 ou 5 premières pressions peuvent être incomplètes, car l’air transporté par la solution dans la pompe a pu «dégazer» dans la chambre de dosage. Cela peut entraîner un sous dosage minime (-5% pour un dosage complet de 0,5 ml).

Numéro d’autorisation

40858, 40859, 43787, 43788 (Swissmedic).

Présentation

Tramal capsules: emballages de 10, 20, 60 capsules et
emballage hospitalier de 200 capsules (10 x 20) [A]
Tramal solution buvable: emballages en flacons compte-gouttes de 10 ml, 3× 10 ml [A]
Emballage en flacons compte-gouttes hospitalier de 10× 10 ml [A]
Emballages avec pompe de dosage de 30 ml, 50 ml et 96 ml [A]
Tramal suppositoires: emballages de 10 suppositoires [A]
Tramal solution injectable: emballages de 5 et 50 ampoules à 2 ml [A].

Titulaire de l’autorisation

Grünenthal Pharma AG, Glarus Süd.

Mise à jour de l’information

Mars 2024.