Propriétés/Effets

Code ATC
C01DA02
Mécanisme d'action/Pharmacodynamique
La nitroglycérine provoque une relaxation de la musculature lisse dans son ensemble. Sur le plan vasculaire, cet effet s'exerce en premier lieu sur les veines systémiques et, en outre, sur les grandes artères coronaires.
À faibles doses, la nitroglycérine est bioactivée par l'activité mitochondriale de l'aldéhyde déshydrogénase et métabolisée en nitrites et en métabolites dinitrés (1,2-dinitrate de glycéryle et 1,3-dinitrate de glycéryle) par une réductase de nitrate organique glutathion-dépendante.. Les nitrites sont à leur tour métabolisés par le cytochrome oxydase ou par dismutation acide (H+) en monoxyde d'azote (NO) ou en substances apparentées. Ceux-ci activent la guanylate cyclase hydrosoluble et déclenchent une transduction du signal intracellulaire par la protéine kinase cGMP-dépendante, ce qui induit une relaxation des muscles lisses. Le dinitrate de glycéryle, le mononitrate et la nitroglycérine sont activés à fortes doses par les enzymes du cytochrome P450 dans le réticulum endoplasmique lisse, produisant directement du NO.
Dans l'angine de poitrine, le mécanisme d'action principal repose sur une augmentation de la capacité veineuse (pool veineux) entraînant une baisse du retour sanguin au cœur. Ce phénomène provoque une diminution de la pression télédiastolique ventriculaire gauche (précharge) et, partant, du volume de remplissage; il en résulte une réduction des besoins myocardiques en oxygène au repos et surtout à l'effort, d'où une amélioration de la capacité d'effort des angoreux.
Dans la circulation coronaire, la nitroglycérine dilate les vaisseaux extramuraux qu'ils soient de type conductif ou résistif.
Par une dilatation sélective des gros vaisseaux épicardiques, le médicament semble induire une redistribution du débit sanguin coronarien dans la région sous-endocardique ischémique, et ce, même en présence de petits athéromes faisant saillie dans la lumière de certains vaisseaux et déterminant une sténose discrète.
De plus, la nitroglycérine lève les spasmes vasculaires, qu'ils soient spontanés ou provoqués par l'ergométrine.
La nitroglycérine entraîne en outre une dilatation dose-dépendante du lit vasculaire artériolaire; il en résulte une diminution de la résistance vasculaire systémique (post-charge) et de la tension pariétale systolique du ventricule gauche, d'où une réduction de la consommation myocardique en oxygène.
Les schémas posologiques de presque tous les médicaments utilisés au long cours dans le traitement de l'angine de poitrine sont conçus de façon à garantir des concentrations plasmatiques constamment supérieures à la concentration minimale encore efficace mais dans le cas des nitrates organiques, cette méthode ne paraît pas forcément adéquate. Quelques essais cliniques contrôlés, avec tests de tolérance à l'effort, ont certes montré que l'efficacité est maintenue si les timbres cutanés restent appliqués sans interruption. Cependant, la majorité de ces essais contrôlés ont révélé que dès le premier jour se développe une tolérance au produit (c.-à-d. une atténuation de l'effet dans l'épreuve d'effort). Comme le laissait prévoir l'interprétation des données pharmacologiques, cette tolérance s'observe également avec des doses transdermiques élevées, (plus de 4 mg/h).
Les nitrates organiques retrouvent toute leur efficacité après un intervalle libre, sans médication. L'intervalle minimum pour susciter une nouvelle réponse thérapeutique n'a pas encore été déterminé. On sait que cette réponse réapparaît après des périodes sans dérivés nitrés allant de 8 à 12 heures mais on ne dispose pas d'investigations assez poussées en ce qui concerne des intervalles plus courts. Une augmentation de la capacité d'effort a été constatée avec Nitroderm TTS administré de façon intermittente à des doses de 0,4-0,8 mg/h (sur 20-40 cm²) pendant 8 à 12 heures.
Les résultats d'essais cliniques contrôlés suggèrent qu'il existe une relation entre l'utilisation intermittente des dérivés nitrés et une diminution de la tolérance à l'effort, comparée au placebo, durant la dernière partie de l'intervalle sans médication nitrée; on ne connaît pas l'importance clinique de cette observation (cf. «Mises en garde et précautions»).
Dans l'insuffisance cardiaque chronique, l'effet dilatateur de la nitroglycérine sur les veines réduit une pression de remplissage du ventricule gauche augmentée, sans modifier ou en accroissant légèrement le débit cardiaque.
C'est pourquoi les effets favorables de la nitroglycérine se limitent, dans cette indication, à l'insuffisance cardiaque grave, où la stase veineuse pulmonaire résultant d'une élévation considérable de la pression de remplissage du ventricule gauche détermine les principaux symptômes. Si l'on souhaite accroître le volume d'éjection systolique, on recommande de donner un traitement associant un vasodilatateur artériel comme l'hydralazine.
Efficacité clinique
Non spécifié.