Mises en garde et précautions

Suicide/idées suicidaires ou détérioration clinique:
La dépression est associée à un risque accru d'idées suicidaires, d'auto-agression et de suicide (événements de type suicidaire). Ce risque accru persiste jusqu'à l'apparition d'une rémission significative. L'amélioration clinique ne se manifestant pas forcément déjà pendant les premières semaines de traitement, les patients devront être surveillés étroitement jusqu'à la survenue de cette amélioration.
Jusqu'à présent, l'expérience clinique montre que le risque de suicide peut augmenter en début de traitement.
Les troubles obsessionnels compulsifs pour lesquels la fluvoxamine est prescrite peuvent également être associés à un risque accru d'événements de type suicidaire. De plus, ces troubles peuvent être associés à une dépression (épisode dépressif majeur).
C'est pouquoi les mêmes précautions doivent être observées lors du traitement des troubles obsessionnels compulsifs que lors du traitement des dépressions.
Les patients ayant des antécédents de comportement suicidaire ou ayant exprimé des idées suicidaires significatives avant le début du traitement présentent un risque plus élevé de développer des idées suicidaires ou un comportement suicidaire. Ils doivent donc faire l'objet d'une surveillance particulièrement attentive pendant le traitement.
Une surveillance étroite des patients, et en particulier de ceux à haut risque, devra accompagner le traitement médicamenteux, particulièrement au début du traitement et lors des modifications posologiques.
Les patients (et leur entourage) doivent être avertis de la nécessité de surveiller toute aggravation clinique, l'apparition d'idées ou de comportements suicidaires et toute modification inhabituelle du comportement et de prendre immédiatement un avis médical si de tels symptômes surviennent.
Principalement au début du traitement, il convient de prescrire le médicament dans le conditionnement adéquat le plus petit afin de réduire le risque d'une mise en danger de soi.
Enfants et adolescents
Floxyfral ne doit pas être utilisé pour traiter l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans, à l'exception des patients atteints de troubles obsessionnels compulsifs (TOC). L'utilisation de Floxyfral dans la dépression chez l'enfant et l'adolescent n'est pas recommandée, l'expérience clinique dans ce domaine étant insuffisante. Dans des études cliniques, un comportement de type suicidaire (tentatives de suicide et idées suicidaires) et une hostilité (principalement agressivité, comportement oppositionnel et colère) ont été observés plus fréquemment chez l'enfant et l'adolescent sous antidépresseurs que sous placebo. Si, en cas de nécessité clinique, la décision de traiter était néanmoins prise, le patient devrait faire l'objet d'une surveillance attentive pour détecter la survenue de symptômes suicidaires.
On ne dispose par ailleurs pas de données de sécurité à long terme chez l'enfant et l'adolescent relatives à la croissance, la maturation, et au développement cognitif et comportemental.
Jeunes adultes (18 à 24 ans)
Une méta-analyse d'études cliniques contrôlées contre placebo sur l'utilisation d'antidépresseurs chez l'adulte présentant des troubles psychiatriques a montré une augmentation du risque de comportement suicidaire chez les patients de moins de 25 ans traités par antidépresseurs par rapport à ceux recevant un placebo.
Patients âgés
Rien n'indique que les patients âgés, après l'administration de doses normales, montrent une réponse clinique fondamentalement différente de celle des patients plus jeunes. Toutefois, une augmentation de la posologie se fera plus lentement chez la personne âgée et tout ajustement posologique s'effectuera en général toujours avec prudence.
Akathisie/agitation psychomotrice
L'utilisation de fluvoxamine a été associée à l'apparition d'akathisie, caractérisée par une agitation perçue comme déplaisante ou pénible et par le besoin de bouger, souvent associée à une incapacité à rester assis ou debout tranquille. Ces symptômes apparaissent surtout pendant les premières semaines de traitement. Une augmentation de la dose peut être néfaste pour les patients présentant ces symptômes.
Système rénal et hépatique
Chez les patients souffrant d'insuffisance hépatique ou rénale sévère, débuter le traitement à faibles doses et sous étroite surveillance. Dans de rares cas, une élévation des enzymes hépatiques a été constatée au cours du traitement par Floxyfral, suivie le plus souvent d'une symptomatologie clinique. Dans un tel cas, interrompre le traitement.
Système nerveux
Floxyfral pouvant dans de rares cas déclencher des crises épileptiques, une prudence particulière est recommandée lors du traitement de patients épileptiques ou présentant des antécédents d'épilepsie. La fluvoxamine ne doit pas être administrée à des patients dont l'épilepsie est instable. Les patients dont l'épilepsie est contrôlée doivent être surveillés attentivement.
Interrompre la fluvoxamine (comme tous les médicaments de la classe des ISRS) en cas de survenue de crises d'épilepsie ou d'augmentation de leur fréquence (voir «Effets indésirables»).
Un syndrome sérotoninergique ou des événements évoquant un syndrome malin des neuroleptiques ont été observés dans de rares cas sous Floxyfral, principalement en cas d'association à d'autres médicaments sérotoninergiques et/ou neuroleptiques ou lorsque Floxyfral est associé à des médicaments opiacés/opioïdes (p.ex. buprénorphine) ou à une association à dose fixe de buprénorphine et de nalaxone. Comme ces syndromes peuvent engager le pronostic vital, un traitement par Floxyfral doit être interrompu lors de l'apparition d'un tel événement (complexe de symptômes regroupant hyperthermie, rigidité, myoclonie, instabilité végétative avec risque de fluctuations rapides des signes vitaux, modifications de la conscience comme confusion, irritabilité, agitation extrême progressant jusqu'au délire et au coma) et un traitement symptomatique supportif doit être instauré.
Métabolisme et troubles de la nutrition
Comme sous d'autres ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine), des cas d'hyponatrémie ont été rapportés dans de rares cas, qui se sont normalisés après l'arrêt de Floxyfral. Certains cas étaient vraisemblablement dus au syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH). La plupart des cas rapportés concernaient des personnes âgées.
Le contrôle de la glycémie peut être perturbé (p.ex. hyperglycémie, hypoglycémie, tolérance abaissée au glucose), principalement dans les premières phases du traitement. Si Floxyfral est utilisé chez des patients ayant des antécédents connus de diabète, une adaptation des médicaments antidiabétiques peut s'avérer nécessaire.
Les nausées, parfois accompagnées de vomissements, sont l'effet indésirable le plus fréquemment observé sous Floxyfral. Ces effets indésirables diminuent au cours des deux premières semaines de traitement.
La prudence est de rigueur chez les patients qui sont des métaboliseurs lents et chez les patients prenant concomitamment des médicaments inhibiteurs du CYP2D6 (voir «Interactions»).
Au sujet d'un traitement concomitant par des substrats du CYP1A2: voir «Interactions».
Troubles oculaires
On a rapporté des cas de mydriase en rapport avec des ISRS tels que la fluvoxamine. La prudence est donc de rigueur lors d'une prescription de fluvoxamine à des patients présentant une hypertension oculaire ou un risque de glaucome aigu à angle fermé.
Système hématologique
Des données existent concernant des saignements cutanés tels qu'ecchymoses et purpura ou d'autres manifestations hémorragiques telles qu'hémorragies gastro-intestinales ou hémorragies gynécologiques sous traitement par ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine).
Les SSRI/SNRI peuvent accroître le risque d'une hémorragie du post-partum (voir les rubriques «Grossesse, Allaitement» et «Effets indésirables»).
La prudence est recommandée chez les patients recevant concomitamment des médicaments influençant la fonction plaquettaire (p.ex. antipsychotiques atypiques, phénothiazines, la plupart des antidépresseurs tricycliques, acide acétylsalicylique, anti-inflammatoires non stéroïdiens) ainsi que chez ceux sous traitement anticoagulant oral, chez ceux ayant des antécédents de troubles hémorragiques ou une prédisposition (p.ex. thrombopénie, coagulopathies).
Effets dermatologiques
Des réactions cutanées graves, parfois fatales, notamment des cas de syndrome de Stevens-Johnson et de nécrolyse épidermique toxique, ont été rapportées associées à la fluvoxamine (voir «Effets indésirables»). Le risque de telles réactions semble être maximal dans les premiers temps du traitement. Si des réactions cutanées se produisent, la fluvoxamine doit être arrêtée immédiatement et le patient doit être étroitement surveillé.
Inhibition du CYP2C19
Le clopidogrel étant partiellement métabolisé par voie du CYP2C19 en son métabolite actif, l'utilisation de fluvoxamine – qui inhibe l'activité de cette enzyme – est susceptible de réduire la concentration sanguine de ce métabolite actif du clopidogrel. La signification clinique de cette interaction est incertaine. Par mesure de précaution, la co-administration de fluvoxamine et de clopidogrel doit être déconseillée (voir «Interactions»).
Troubles de la fonction cardiaque
Floxyfral peut diminuer de façon non significative la fréquence cardiaque (2 à 6 battements/minute).
Électroconvulsivothérapie (ECT)
On ne dispose que d'une expérience limitée concernant l'utilisation concomitante de fluvoxamine et de l'ECT; la prudence s'impose donc.
Symptômes de sevrage
Bien que les données précliniques et cliniques disponibles ne suggèrent pas une dépendance, il est possible que des symptômes de sevrage apparaissent après un arrêt abrupt de l'administration de fluvoxamine. Les symptômes les plus fréquemment rapportés englobent des vertiges, des troubles sensoriels (y compris paresthésies, troubles visuels et sensation de décharge électrique), des troubles du sommeil (y compris insomnie et rêves intenses), une agitation, une irritabilité, des états confusionnels, une instabilité émotionnelle, des céphalées, des nausées et/ou vomissements, des diarrhées, des sueurs, des palpitations, des tremblements et de l'anxiété. Ces symptômes sont normalement d'intensité légère à modérée, avec auto-limitation. Ils peuvent cependant être sévères et/ou persistants chez certains patients. Ils se manifestent normalement au cours des premiers jours suivant l'arrêt du traitement. Il est donc recommandé d'arrêter l'administration de fluvoxamine progressivement, en fonction des besoins du patient (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Manie et hypomanie
La fluvoxamine doit être utilisée avec précaution chez les patients ayant des antécédents de manie/hypomanie. Chez tous les patients passant à une phase maniaque, l'administration de fluvoxamine (comme celle de tous les médicaments de la classe des ISRS) doit être arrêtée.
Troubles des fonctions sexuelles
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN) peuvent causer des troubles des fonctions sexuelles. Des cas de dysfonction sexuelle prolongée, dont les symptômes ont persisté même après l'arrêt du traitement avec les ISRS/IRSN, ont été rapportés.