Mises en garde et précautions

Sandimmun ne doit être utilisé que par des médecins ayant l'expérience du traitement immunosuppresseur et pouvant assurer le suivi nécessaire, qui comporte, à intervalles réguliers, un examen physique général, la mesure de la pression artérielle et le contrôle des données de laboratoire destinées à vérifier la sécurité. Le suivi des patients transplantés traités avec Sandimmun doit s'effectuer dans des locaux dotés d'un équipement de laboratoire et médical adéquat. Le médecin responsable du traitement d'entretien doit recevoir toutes les informations requises pour le suivi de son patient.
Le concentré pour perfusion i.v. contient de l'huile de ricin polyoxyéthylénée susceptible de provoquer des réactions anaphylactoïdes se manifestant par des rougeurs (flushing) de la face et de la poitrine et un œdème pulmonaire non cardiogène avec détresse respiratoire aiguë, dyspnée et sibilances, ainsi que des modifications tensionnelles et de la tachycardie.
Par conséquent, il convient d'être particulièrement prudent chez les patients qui ont déjà reçu par injection ou perfusion i.v. des préparations contenant de l'huile de ricin polyoxyéthylénée (par ex. une préparation contenant du Cremophor EL), ou chez les patients ayant un terrain allergique. Il faut donc placer les patients recevant Sandimmun par voie i.v. sous surveillance continue au moins pendant les 30 premières min de la perfusion et à intervalles fréquents par la suite. Il faut arrêter la perfusion en cas d'anaphylaxie. Une solution aqueuse d'adrénaline à 1:1000 ainsi que de l'oxygène doivent être disponibles dans la chambre du patient.
En raison du risque de choc anaphylactique, Sandimmun concentré pour perfusion i. v. doit être réservé aux patients qui ne peuvent pas prendre le médicament par voie orale. Il est recommandé en pareil cas de passer à l'administration orale avec Sandimmun Neoral dès que possible.
L'administration prophylactique d'un antihistaminique (bloqueurs H1 et H2) avant la perfusion de Sandimmun a été employée avec succès pour prévenir de telles réactions anaphylactoïdes.
Comme d'autres immunosuppresseurs, la ciclosporine entraîne une augmentation du risque de développement de lymphomes et d'autres tumeurs malignes, notamment cutanées.
Cette augmentation du risque semble toutefois plutôt dépendre du degré et de la durée de l'immunosuppression que de l'utilisation de médicaments spécifiques.
De plus, un schéma thérapeutique comprenant plusieurs immunosuppresseurs (y compris la ciclosporine) doit être mis en œuvre avec prudence, car il peut provoquer des troubles lymphoprolifératifs ou des tumeurs solides d'autres organes, aux conséquences parfois mortelles.
En raison du risque potentiel de modifications cutanées malignes, les patients recevant Sandimmun, et notamment ceux qui sont traités pour un psoriasis ou une dermatite atopique, doivent être avertis des dangers d'une exposition au soleil excessive et sans protection et ne doivent pas être traités en même temps par des rayons UV-B ou par PUVAthérapie (cf. «Interactions»).
Comme avec d'autres immunosuppresseurs, les patients sous ciclosporine sont sujets à diverses infections bactériennes, fongiques, parasitaires ou virales, souvent causées par des agents pathogènes opportunistes. Chez les patients sous ciclosporine, on a observé une réactivation d'infections latentes à polyomavirus pouvant entraîner une néphropathie associée à polyomavirus (PVAN), notamment une néphropathie à virus BK (BKVN), ou une leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) associée au virus JC. Ces états sont souvent la conséquence d'une forte immunosuppression et doivent être inclus dans le diagnostic différentiel chez les patients immunodéprimés présentant une aggravation de la fonction rénale ou des symptômes neurologiques. Des issues sévères et/ou mortelles ont été rapportées. Une BKVN peut entraîner la perte du greffon. Des mesures préventives et thérapeutiques efficaces doivent être prises, notamment chez les patients traités à long terme par plusieurs immunosuppresseurs. Chez les patients présentant une PVAN ou une LEMP, il faut envisager une réduction de l'immunosuppression totale. Une réduction de l'immunosuppression peut cependant aussi mettre en danger le greffon.
L'augmentation de la créatinine et de l'urée sériques est une complication fréquente et potentiellement grave, qui peut se manifester durant les premières semaines de traitement par Sandimmun. Ces modifications fonctionnelles, qui sont liées à la dose et réversibles, répondent généralement à une réduction posologique. Au cours d'un traitement à long terme, certains patients peuvent présenter des altérations structurelles des reins (fibrose interstitielle par ex.) qui, chez un transplanté rénal, doivent être différenciées d'altérations dues à un rejet chronique.
Sandimmun peut aussi entraîner une augmentation, liée à la dose et réversible, de la bilirubine sérique et des enzymes hépatiques (cf. «Posologie/Mode d'emploi» et «Effets indésirables»).
Il est indispensable de surveiller attentivement les paramètres des fonctions hépatique et rénale. Des valeurs anormales peuvent exiger une réduction posologique.
Surveiller avec un soin particulier la fonction rénale chez le patient âgé.
Les taux sanguins de ciclosporine seront contrôlés de préférence en mesurant le principe actif inchangé, à l'aide d'une méthode basée sur l'emploi d'un anticorps monoclonal spécifique ou d'une méthode de détermination par chromatographie liquide à haute pression (HPLC). Si l'on utilise le plasma ou le sérum, un protocole standard de séparation doit être suivi, comportant des valeurs définies pour la durée et la température. Pour le contrôle initial après une transplantation du foie, on aura recours soit à l'anticorps monoclonal spécifique soit à des mesures en parallèle utilisant l'anticorps monoclonal spécifique et l'anticorps monoclonal non spécifique afin d'assurer une immunosuppression adéquate.
Il faut aussi savoir que la concentration de ciclosporine dans le sang, le plasma ou le sérum n'est qu'un des nombreux facteurs intervenant dans l'état clinique du patient. Les résultats sont donc à considérer comme guide de posologie et doivent être mis en parallèle avec d'autres données cliniques et biochimiques (cf. «Transplantation d'organe» dans la rubrique «Posologie/mode d'emploi»).
Le traitement par Sandimmun nécessite un contrôle régulier de la pression artérielle; si une hypertension se développe, un traitement antihypertenseur adéquat doit être instauré. On choisira de préférence un médicament antihypertenseur qui ne montre pas d'interaction pharmacologique avec la ciclosporine (cf. «Interactions»).
Des cas de légère augmentation réversible des lipides sanguins ont été rapportés sous Sandimmun, c'est pourquoi une détermination des lipides sanguins avant l'instauration du traitement ainsi qu'après le premier mois de traitement est recommandée. En cas d'élévation des valeurs lipidiques, une réduction de l'apport en lipides dans l'alimentation et éventuellement une réduction de la dose seront envisagées.
La ciclosporine accroît le risque d'hyperkaliémie, notamment chez les patients atteints de troubles de la fonction rénale. La prudence est de rigueur lorsque la ciclosporine est administrée simultanément à des médicaments épargnant le potassium (par ex. diurétiques d'épargne potassique, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II) et à des médicaments contenant du potassium, ou donnée à des patients consommant des aliments riches en potassium (cf. «Interactions»). Dans de telles situations, un contrôle de la kaliémie est recommandé.
Une prudence particulière est de mise lors de l'administration simultanée de lercanidipine et de ciclosporine (cf. «Interactions»).
La ciclosporine peut augmenter les concentrations plasmatiques et ainsi les risques d'effets secondaires dose-dépendants de médicaments pris simultanément, qui sont des substrats de la Pgp/multidrug efflux transporter (glycoprotéine P de transport de Multidrug Efflux) ou des protéines de transport d'anions organiques (OAPT), tels que l'aliskirène, le dabigatran ou le bosentan. Il convient d'éviter une prise simultanée de ciclosporine et d'aliskirène, de dabigatran ou de bosentan (cf. «Interactions»).
La ciclosporine augmente l'élimination du magnésium. Ceci peut conduire à une hypomagnésiémie symptomatique, surtout dans la période suivant immédiatement une transplantation. Durant cette période, des contrôles des taux sériques de magnésium sont également recommandés, surtout en cas de survenue de symptômes neurologiques. Si cela s'avère nécessaire, une préparation à base de magnésium doit être administrée.
La prudence est de rigueur chez les patients hyperuricémiques.
Durant le traitement par la ciclosporine, la vaccination peut se révéler moins efficace, et il est recommandé d'éviter les vaccins vivants.