Mises en garde et précautions

Les procédés d’anesthésie régionale ou locale doivent être uniquement appliqués dans des lieux disposant de l'équipement et du personnel adéquats. L’équipement nécessaire et les médicaments doivent être disponibles immédiatement pour la surveillance et pour d’éventuelles réanimations d'urgence. Une anesthésie intrathécale doit être pratiquée exclusivement par un médecin ou sous la surveillance d’un médecin expérimenté dans cette pratique.
Les patients chez lesquels un bloc des nerfs principaux est prévu doivent se trouver dans un état optimal de santé et on leur posera une canule i.v. avant l’anesthésie. Le médecin responsable doit posséder une formation adéquate et l’expérience nécessaire dans le diagnostic et le traitement d’effets indésirables, de toxicité systémique et d'autres complications (voir «Surdosage»). L’anesthésiste doit être présent jusqu’à la fin de l’intervention et surveiller le patient jusqu’à ce que ce dernier reprenne conscience.
Avant de réaliser des injections rachidiennes, il faudra formellement identifier l’espace sous-arachnoïdien par une ponction lombaire. Carbostesin 0,5% hyperbare ne sera injecté que si du liquide céphalo-rachidien visible et limpide sort de l’aiguille rachidienne ou est ramené par aspiration.
Des échecs de la rachianesthésie ont été signalés chez 1 à 5 % des patients. Un tel échec peut être dû à une mauvaise répartition intrathécale de l’anesthésique local (par ex. accumulation dans l’extrémité caudale du sac dural ou dans une "poche" communiquant mal avec l’espace qui contient le liquide céphalo-rachidien). Dans ces cas, un bref changement de position du patient permet d’améliorer la distribution du médicament et ainsi d’obtenir un bloc suffisant.
Si un bloc supplémentaire est nécessaire, il sera effectué à un niveau différent et en utilisant une quantité réduite d’anesthésique local. Une seule tentative supplémentaire sera entreprise.
Une prudence particulière est nécessaire chez les patients dont l'état de santé général est mauvais en raison de leur grand âge ou d'autres facteurs de risque, comme par exemple un blocage partiel ou total de la conduction cardiaque, une insuffisance hépatique ou rénale à un stade avancé. Chez ces patients, l'anesthésie régionale représente la technique de premier choix. Les patients traités par des antiarythmiques de classe III (comme par ex. l’amiodarone) doivent être surveillés et un examen par ECG doit être pris en considération, étant donné que les effets cardiaques peuvent être additifs.
Comme tous les produits utilisés en anesthésie locale, la bupivacaïne peut également occasionner des effets toxiques aigus sur le système nerveux central et le système cardiovasculaire lorsqu’elle est utilisée pour des anesthésies locales qui entraînent des concentrations plasmatiques élevées. C’est notamment le cas à la suite d'une application intravasculaire accidentelle ou lors d’une utilisation ou injection pratiquée dans une région fortement vascularisée. Des cas d'arythmie ventriculaire, de fibrillations ventriculaires, de collapsus cardiovasculaire soudain et de décès ont été rapportés en relation avec une concentration systémique élevée de bupivacaïne. Toutefois, aux doses utilisées normalement pour une anesthésie intrathécale, aucune concentration systémique élevée n’est à craindre.
L’anesthésie par voie intrathécale peut conduire à une hypotonie et à une bradycardie. Le risque de telles réactions peut être diminué p. ex. par une expansion préalable de la volémie ou par l’injection d’un vasopresseur. Une hypotension doit être traitée immédiatement par l’administration p. ex. de 5–10 mg d’éphédrine i.v., qui sera répétée si nécessaire.
L'anesthésie intrathécale peut, dans de rares cas, provoquer une rachianesthésie importante ou totale, susceptible d'entraîner une dépression cardiovasculaire ou une dépression respiratoire. La dépression cardiovasculaire est provoquée par un bloc étendu du système nerveux sympathique, qui peut induire une hypotension et une bradycardie marquées, voire un arrêt cardiaque. La dépression respiratoire peut avoir pour origine l'inhibition de l'innervation des muscles respiratoires (y compris du diaphragme).
Chez les patients âgés et chez les patientes à un stade avancé de la grossesse, le risque d'une rachianesthésie importante ou totale est accru. C’est pourquoi une réduction de la dose chez ces patients est recommandée (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Grossesse et obstétrique: voir le chapitre «Grossesse/allaitement».
Indépendamment de l'anesthésique local utilisé, les patients hypovolémiques peuvent développer une hypotension soudaine et grave pendant une anesthésie intrathécale.
Les lésions neurologiques constituent une conséquence rare de l'anesthésie intrathécale et peuvent entraîner paresthésie, anesthésie, faiblesse motrice et paralysie, qui peuvent occasionnellement persister. Les troubles neurologiques tels que sclérose en plaques, hémiplégie, paraplégie ou troubles neuromusculaires ne devraient pas être influencés négativement par une anesthésie intrathécale. Toutefois, la prudence s'impose avant de procéder à l'anesthésie. Il convient d'évaluer soigneusement le rapport risque-bénéfice.