Antirhumatismal, anti-inflammatoireet analgésique 

Composition

Principe actif: ténoxicam.
Le ténoxicam est un dérivé de la thiénothiazine, substance appartenant à la classe chimique des oxicams.

Comprimés (sécables) à 20 mg.

Suppositoires à 20 mg.

Poudre à 20 mg pour préparations injectables (flacons-ampoules).

Excipients: 

Ampoules: 

antioxydant (0,4 mg d'acide ascorbique, E 300), EDTA disodique, mannitol (E 421), tris(hydroxyméthyle)-aminométhane; eau pour préparations injectables.

Propriétés/Effets

Le ténoxicam a des propriétés anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques; en outre, c'est un inhibiteur de l'agrégation plaquettaire. Il inhibe fortement aussi la biosynthèse des prostaglandines tant in vitro (vésicule séminale du mouton) qu'in vivo (protection à l'égard de l'effet toxique induit par l'acide arachidonique chez la souris). Lors d'essais réalisés in vitro avec la peroxydase leucocytaire, il a été démontré que le ténoxicam neutralise l'oxygène actif produit au site de l'inflammation (capteur de radicaux). Ces effets pharmacologiques expliquent au moins en partie l'efficacité du Tilcotil dans le traitement des affections douloureuses, inflammatoires ou dégénératives, de l'appareil locomoteur. Chez l'animal, le ténoxicam n'a entraîné d'effet ni mutagène, ni cancérogène, ni tératogène.
Lors d'essais de toxicologie réalisés chez l'animal, il a été observé - de même qu'avec d'autres inhibiteurs des prostaglandines - des effets sur les reins et le tractus gastro-intestinal, une augmentation de la fréquence des dystocies et un allongement de la durée de gestation.

Pharmacocinétique

Absorption
Après administration extra-vasculaire, le ténoxicam est absorbé sous forme inchangée, totalement en cas d'administration orale et à 80% environ lors d'administration rectale. Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en l'espace de deux heures après administration orale ou rectale à un sujet à jeun. Lorsque le ténoxicam est pris par voie orale au cours d'un repas, son absorption ne diminue pas, mais elle s'effectue un peu plus lentement.

Distribution
Après administration intraveineuse de 20 mg de ténoxicam, les concentrations plasmatiques du produit baissent rapidement au cours des deux premières heures en raison principalement du processus de distribution. Après ce court intervalle, on ne note aucune différence importante entre la forme intraveineuse et la forme orale du point de vue de la concentration plasmatique. Administré par voie intramusculaire, le ténoxicam atteint déjà des concentrations plasmatiques équivalant à 90% ou plus des concentrations maximales 15 minutes après l'injection, soit plus rapidement que lors d'administration orale. Les seules différences enregistrées entre les deux formes galéniques en ce qui concerne les concentrations plasmatiques le sont au cours des deux premières heures suivant l'administration. La biodisponibilité après injection d'une dose intramusculaire est totale et ne diffère en rien de celle déterminée après administration d'une dose orale.
Le ténoxicam a un taux de liaison à l'albumine sérique de plus de 99%. Il pénètre bien dans la synovie; toutefois sa concentration maximale y est atteinte plus tard que dans le plasma.
Lorsque le ténoxicam est administré à la posologie recommandée, soit 20 mg une fois par jour (par voie orale, rectale ou parentérale), les concentrations à l'état d'équilibre sont atteintes après 10-15 jours, et il ne se produit pas d'accumulation imprévue. A l'état d'équilibre, les concentrations plasmatiques maximales sont de l'ordre de 10-15 µg/ml (29,7 à 44,5 µmol/l). Elles ne se sont pas modifiées, pas même lors de traitements ayant duré un à deux ans.

Métabolisme
Le ténoxicam est transformé en majeure partie en 5-hydroxy-pyridyl, métabolite inactif. Il existe d'autres métabolites sous forme glucuroconjuguée.

Elimination
La valeur moyenne de la demi-vie du ténoxicam est de 72 heures (valeurs extrêmes: 42 et 98 heures). La dose est éliminée jusqu'aux deux tiers avec l'urine (essentiellement sous forme du métabolite inactif 5-hydroxy-pyridyl), le reste l'étant avec la bile (en proportion non négligeable sous forme glucuroconjuguée).

Cinétique dans des situations cliniques particulières
Chez les patients âgés et chez ceux qui souffrent d'insuffisance rénale ou de cirrhose hépatique, les études ont montré qu'il n'est pas nécessaire d'adapter la posologie pour que les concentrations plasmatiques soient comparables à celles des sujets sains. Le taux de liaison du ténoxicam aux protéines plasmatiques étant élevé, la prudence est recommandée lorsque la concentration de l'albumine plasmatique est nettement réduite (en cas de syndrome néphrotique, par exemple).

Indications/Possibilités d'emploi

Le Tilcotil est indiqué pour le traitement symptomatique des affections douloureuses suivantes de l'appareil locomoteur, qui sont de nature inflammatoire et dégénérative, la forme parentérale convenant particulièrement au traitement initial:
-polyarthrite rhumatoïde;
-ostéoarthrite; arthrose;
-spondylarthrite ankylosante (maladie de Bechterew);
-affections abarticulaires telles que tendinite, bursite, périarthrite de l'épaule (syndrome épaule-main) ou de la hanche, distensions ligamentaires et entorses;
-goutte aiguë (formes orale et rectale uniquement).

Posologie/Mode d'emploi

Posologie usuelle
Dans toutes les indications à l'exception de la goutte, le Tilcotil doit être pris à raison de 20 mg une fois par jour (1 comprimé ou 1 suppositoire), toujours au même moment de la journée. Si besoin est, le traitement peut être instauré à raison de 20 mg de poudre pour préparation injectable (1 flacon-ampoule de Tilcotil) administrés par voie i.v. ou i.m. une fois par jour pendant un à deux jours. Les comprimés doivent être pris avec un verre d'eau.
La poudre pour préparations injectables doit être dissoute dans le solvant se trouvant dans le conditionnement (2 ml d'eau pour préparations injectables). La solution ainsi obtenue doit être injectée immédiatement.
Bien que l'effet thérapeutique du Tilcotil se manifeste peu après le début du traitement, la réponse ne cesse d'augmenter au cours des deux premières semaines, jusqu'à ce que la concentration plasmatique ait atteint sa valeur d'équilibre.
Eviter d'administrer des doses journalières supérieures à 20 mg, car cela augmenterait la fréquence et l'intensité des effets indésirables sans accroître sensiblement l'efficacité du traitement. Chez les patients justiciables d'un traitement de longue durée, la dose orale d'entretien peut être ramenée, à titre d'essai, à 10 mg (½ comprimé).
Lors d'accès de goutte aiguë, il est recommandé de prendre une dose quotidienne de 40 mg (2 comprimés ou 2 suppositoires) une fois par jour pendant deux jours, puis 20 mg (1 comprimé ou 1 suppositoire) une fois par jour pendant les cinq jours suivants.

Instructions spéciales pour la posologie
Les recommandations posologiques citées précédemment s'appliquent en principe aussi aux patients âgés et à ceux qui souffrent d'une affection rénale ou hépatique (voir sous «Limitations d'emploi»). Faute d'essais cliniques appropriés, il n'y a pas, à ce jour, de posologie qui puisse être recommandée pour les patients de moins de 18 ans.

Limitations d'emploi

Contre-indications
Le Tilcotil ne doit pas être administré aux patients présentant une hypersensibilité connue à ce produit. Sont également à exclure de ce traitement les patients chez lesquels les salicylés ou d'autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) induisent des symptômes asthmatiques, une rhinite ou une urticaire. Il en est de même pour toute personne souffrant ou ayant souffert d'une affection grave de la portion supérieure du tube digestif, tels une gastrite ou un ulcère gastro-duodénal.
Avant une anesthésie ou une intervention chirurgicale, ne pas administrer ce produit - comme tout AINS - aux patients âgés ni aux malades présentant un risque accru de défaillance rénale ou d'hémorragie, en raison d'une augmentation du risque de défaillance rénale aiguë et de la perturbation possible de l'hémostase.
L'association avec des salicylés ou avec d'autres AINS doit être évitée, compte tenu du risque accru d'effets secondaires gastro-intestinaux.

Précautions
Comme c'est également le cas pour d'autres AINS, il convient de renoncer à tout traitement simultané par des anticoagulants et/ou des antidiabétiques oraux si le patient ne peut pas faire l'objet de contrôles réguliers.
L'inhibition de la prostaglandine-synthétase peut avoir des effets indésirables au niveau de la fonction rénale. C'est pourquoi il est nécessaire de surveiller cette dernière de façon appropriée (azote uréique sanguin, créatinine, développement d'oedèmes, prise de poids, etc.) lorsque le Tilcotil - ou d'autres AINS - est administré à des patients âgés ou à des patients dont l'état de santé pourrait accroître le risque d'insuffisance rénale. Cela peut être le cas dans les situations suivantes:
-affection rénale préexistante;
-trouble de la fonction rénale chez les diabétiques;
-cirrhose du foie;
-insuffisance cardiaque globale;
-hypovolémie;
-traitement simultané par des diurétiques;
-traitement simultané par des médicaments à potentiel néphrotoxique connu.

Grossesse, allaitement

1 er  et 2 e  trimestres: catégorie de grossesse B.
Les études de reproduction chez l'animal n'ont pas démontré de risque foetal, mais on ne dispose pas d'études contrôlées chez la femme enceinte. C'est pourquoi l'innocuité du Tilcotil en période de grossesse ou d'allaitement n'est pas encore garantie.

3 e  trimestre: catégorie de grossesse D.
Ne pas administrer le Tilcotil en raison d'une éventuelle obturation précoce du canal artériel chez le foetus et d'une possible prolongation du travail.

Effets indésirables

Au cours d'essais cliniques ayant duré de un à cinq jours, la tolérance à la forme parentérale du Tilcotil s'est avérée généralement bonne à la posologie recommandée de 20 mg/jour. La tolérance locale a également été bonne. Les effets cliniques indésirables ou les modifications des valeurs de laboratoire observés avec la forme parentérale ont été habituellement bénins et transitoires; ils ont disparu, même lorsque le traitement a été poursuivi avec la forme orale.
Au cours d'essais cliniques menés pendant deux semaines à un an avec la forme orale et la forme rectale, le Tilcotil a été généralement bien toléré à la dose journalière recommandée de 20 mg. Chez environ 12,5% des patients, il a été observé des effets cliniques indésirables ou des valeurs de laboratoire s'écartant de la normale. Ces effets ont été habituellement sans gravité et transitoires; ils ont disparu malgré la poursuite du traitement. Ils n'ont nécessité une interruption du traitement que chez environ 1% de l'ensemble des patients traités par le Tilcotil à la dose journalière de 20 mg. Ces essais permettent d'évaluer la fréquence des effets indésirables de la façon suivante:
Pour une durée de traitement de quelques semaines (jusqu'à trois mois):
11%:tractus gastro-intestinal (gastralgies, pyrosis, nausées, diarrhée, constipation; rarement: hémorragies, ulcères, perforations);
3%:système nerveux central (vertiges et céphalées);
1-2%:peau (prurit - également dans la région anale après utilisation rectale - exanthème, érythème, urticaire). Comme avec d'autres AINS, de graves réactions cutanées peuvent se produire dans de rares cas (syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell, par exemple);
1-2%:voies urinaires et reins (élévation de l'azote uréique sanguin ou de la créatinine);
1-2%:voies hépatiques et biliaires (élévation de SGOT, de SGPT, de γ-GT et de la bilirubine.
Certains effets ont rarement été observés: baisse de l'hémoglobine, granulocytopénie, thrombopénie, légers oedèmes et photodermatose.
Des études de longue durée (12-48 mois) ne font apparaître aucune augmentation de la fréquence des effets indésirables.
Des réactions d'hypersensibilité telles que dyspnée, asthme et oedème angioneurotique sont possibles.
Une augmentation de la pression artérielle peut survenir dans des cas isolés, en particulier chez des patients traités par des produits à visée cardio-vasculaire.
Vascularite et hépatite ont été observées chez quelques patients.

Interactions

Aucune interaction n'a été observée lors de l'administration simultanée d'un antiacide, de probénécide, de cimétidine, de warfarine et de phenprocoumone aux doses recommandées. Comme c'est le cas avec d'autres AINS, les salicylés évincent le ténoxicam de ses sites de liaison aux protéines et accroissent ainsi sa clairance et son volume de distribution (voir sous «Limitations d'emploi»). En cas de traitement simultané par le Tilcotil et des antidiabétiques oraux, il convient de contrôler étroitement la glycémie. Il n'a pas été constaté d'interactions avec le glibornuride et le tolbutamide, deux hypoglycémiants.
Aucune interaction importante sur le plan clinique n'a été constatée chez le petit nombre de patients ayant reçu, en plus du ténoxicam, des sels d'or ou de la pénicillamine. Chez les patients traités simultanément par divers antihypertenseurs, il n'a été enregistré de modification ni de la pression artérielle ni de la fréquence cardiaque. Une diminution de l'effet des antihypertenseurs ne peut toutefois être exclue.
Au cours des essais cliniques, il n'a pas été observé d'interaction avec les digitaliques. Comme c'est le cas pour les AINS en général, le Tilcotil ne doit pas être administré en même temps que des diurétiques épargnant le potassium. Jusqu'à ce que de nouvelles données soient disponibles, on ne peut exclure que la stimulation de l'excrétion urinaire par d'autres diurétiques soit diminuée sous l'effet du Tilcotil.
Aucune interaction cliniquement importante n'a été observée entre le Tilcotil et l'héparine de bas poids moléculaire.

Surdosage

Bien que l'on n'ait pas connaissance d'un cas de surdosage aigu du ténoxicam, on peut s'attendre, dans une telle éventualité, que les symptômes et les troubles mentionnés sous «Effets indésirables» surviennent avec une intensité renforcée.
En cas de surdosage effectif ou supposé, il faut arrêter l'administration du produit. On ne connaît pas d'antidote spécifique au ténoxicam. En cas de surdosage, il conviendrait de recourir à des mesures réduisant l'absorption et accélérant l'élimination du ténoxicam. Les troubles gastro-intestinaux peuvent être traités par des antiacides et des bloqueurs des récepteurs H 2 . Si nécessaire, l'élimination du ténoxicam peut être accélérée de manière significative par l'administration de trois fois 4 g de cholestyramine.

Remarques particulières

Conservation
Conserver au-dessous de 30 °C et à l'abri de l'humidité.
Le médicament ne peut être utilisé que jusqu'à la date indiquée sur le récipient par EXP.

Numéros OICM

46929, 47494, 48980.

Mise à jour de l'information

Juin 1993.
RL88