Mises en garde et précautions

Mises en garde générales pour l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens systémiques:
Des ulcérations, des hémorragies ou des perforations gastro-intestinales peuvent survenir à tout moment et même en absence de symptômes avant-coureurs et d'antécédents connus, pendant le traitement par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), COX sélectifs ou non. Pour diminuer ce risque, il faut administrer la dose minimale efficace pour une durée de traitement la plus courte possible.
Pour certains inhibiteurs sélectifs de la COX-2, des études contrôlées par placebo ont révélé un risque plus élevé de complications cardio- ou cérébrovasculaires thrombotiques. On ne sait pas encore si ce risque est en corrélation directe avec la sélectivité COX-1/COX-2 des différents AINS. Comme il n’existe actuellement pas de résultats cliniques comparables pour le diclofénac à doses maximales et en traitement de longue durée, on ne peut pas exclure un risque similaire. Jusqu’à l’obtention de tels résultats, il ne faut administrer le diclofénac qu’après une évaluation soigneuse du rapport risque/bénéfice en cas de maladie coronarienne cliniquement avérée, d’affections vasculaires cérébrales, d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou chez les patients avec des facteurs de risque importants (hypertension artérielle, hyperlipidémie, diabète, tabagisme par ex.). Pour ces mêmes raisons, il faut administrer la dose minimale efficace pour une durée de traitement la plus courte possible.
Les effets rénaux des AINS comprennent une rétention liquidienne avec des œdèmes et/ou une hypertension artérielle. Le diclofénac doit donc être utilisé avec prudence chez les patients présentant une insuffisance cardiaque ou d’autres états prédisposant à une rétention liquidienne. La prudence est également de rigueur chez les patients prenant simultanément des diurétiques ou des inhibiteurs de l’ECA ainsi qu’en cas de risque accru d’hypovolémie.
Chez les personnes âgées, les conséquences sont généralement plus sévères. En cas d’hémorragie ou d’ulcération gastro-intestinale chez un patient sous Grofenac, le traitement doit être interrompu.
Réactions cutanées
Des cas de réactions cutanées sévères parfois fatales, comme une dermatite exfoliative, un syndrome de Stevens-Johnson ou une nécrolyse épidermique toxique ont été très rarement rapportés en relation avec l’administration d’AINS y compris Grofenac (cf. «Effets indésirables»). Le risque pour les patients semble être le plus important en début de traitement, la réaction survenant généralement au cours du premier mois de traitement. La prise de Grofenac doit être interrompue lors des premiers signes d’éruption cutanée, de lésions des muqueuses ou d’autres signes d’hypersensibilité.
Comme avec d'autres AINS, des réactions allergiques, y compris anaphylactiques/anaphylactoïdes, peuvent apparaître dans de rares cas avec le diclofénac, même en l'absence de tout traitement antérieur par ce médicament.
Masquage des signes d’une infection
En raison de ses propriétés pharmacodynamiques, Grofenac peut masquer une symptomatologie infectieuse, comme d'autres AINS.
Précautions
Généralités
L’application conjointe de Grofenac et d’autres AINS systémiques, comme les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2, est à éviter, vu qu’il existe un risque d’effets indésirables additifs (cf. «Interactions»).
En se basant sur des considérations médicales générales, la prudence s'impose chez les sujets très âgés. Il est recommandé en particulier d'administrer la dose minimale efficace chez les patients âgés fragiles ou chez ceux dont le poids corporel est faible.
Le métabisulfite de sodium contenu dans les ampoules peut également déclencher très occasionnellement des réactions d’hypersensibilité.
Effets sur les voies respiratoires (asthme préexistant)
Chez les patients avec un asthme, une rhinite allergique saisonnière, gonflement de la muqueuse nasale (c.-à-d. polypes nasaux), une broncho-pneumopathie chronique obstructive ou une infection chronique des voies respiratoires (en particulier si elle est en corrélation avec des symptômes similaires à ceux d’une rhinite allergique), les réactions aux AINS sous la forme d’une exacerbation de l’asthme (intolérance aux analgésiques/asthme aux analgésiques), un œdème de Quincke ou une urticaire sont plus fréquentes que chez d’autres patients. C’est pourquoi une prudence particulière est de rigueur chez ces patients (piquet d’urgence). Ceci est valable également pour les patients qui présentent une réaction allergique à d’autres substances sous la forme d’une éruption cutanée, d’un prurit ou d’une urticaire.
Une prudence particulière s’impose lors de l’emploi de Grofenac par voie parentérale chez les patients présentant un asthme bronchique car la symptomatologie risque d’en être aggravée.
Effets gastro-intestinaux
Une surveillance médicale étroite est préconisée comme pour tous les AINS, y compris le diclofénac et une précaution particulière est indiquée lors de la prescription de Grofenac aux patients ayant des symptômes évoquant des affections gastro-intestinales ou des patients avec une anamnèse d’ulcères, d’hémorragies ou de perforations gastriques ou intestinales (cf. «Effets indésirables»). Le risque d’hémorragie gastro-intestinale est plus important avec une dose d’AINS plus élevée, de même que chez les patients avec une anamnèse d’ulcère, en particulier lors de complications telles qu’une hémorragie ou une perforation ou s’il s’agit d’un patient âgé.
Afin de réduire le risque de toxicité gastro-intestinale chez les patients avec une anamnèse d’ulcère, en particulier lors de complications telles qu’une hémorragie ou une perforation ou s’il s’agit d’un patient âgé, le traitement devrait être instauré et poursuivi à la dose minimale efficace.
Un traitement combiné à base de substances protectrices (p. ex. des inhibiteurs de la pompe à protons ou du misoprostol) devrait être envisagé pour ces patients ainsi que pour les patients qui ont également besoin de faibles doses d'acide acétylsalicylique (AAS) ou d'autres médicaments pouvant augmenter le risque de problèmes gastro-intestinaux.
Les patients qui ont des antécédents de toxicité gastro-intestinale, en particulier les patients âgés, devraient signaler tout symptôme abdominal inhabituel (surtout une hémorragie gastro-intestinale). La prudence s’impose chez les patients qui reçoivent simultanément des médicaments pouvant accroître le risque d’une ulcération ou d’une hémorragie comme par exemple les corticoïdes systémiques, les anticoagulants, les anti-thrombotiques ou les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (cf. «Interactions»).
Effets hépatiques
Une surveillance médicale étroite est nécessaire en cas d’administration de Grofenac à des patients avec une insuffisance hépatique, car cela pourrait péjorer leur affection (cf. «Effets indésirables»).
Comme avec d’autres AINS, y compris le diclofénac, les valeurs d’une ou de plusieurs enzymes hépatiques peuvent augmenter sous Grofenac. Ceci a été observé très fréquemment avec le diclofénac au cours d'études cliniques (chez environ 15% des patients) mais ne s'accompagne cependant que rarement de symptômes cliniques. Dans la plupart des cas, il s'agit d'élévations limitées. Fréquemment (dans 2.5% des cas), il s’agissait d’une augmentation modérée des enzymes hépatiques (≥3-<8× la limite supérieure de la norme) alors que l'incidence des augmentations marquées (≥8× la limite supérieure de la norme) n’était que d’env. 1%. Au cours des études cliniques mentionnées ci-dessus, parallèlement à l'augmentation des enzymes hépatiques, des lésions hépatiques cliniquement manifestes ont été observées dans 0.5% des cas. En général, l'augmentation des enzymes hépatiques était réversible après l'arrêt du traitement.
Une hépatite peut se produire sans symptômes avant-coureurs lors de l’utilisation du diclofénac. La prudence s'impose chez les patients atteints de porphyrie hépatique car Grofenac pourrait déclencher une crise.
Effets rénaux
Compte tenu de l'importance des prostaglandines dans le maintien de la perfusion rénale, un traitement prolongé d’AINS à hautes doses, y compris de diclofénac, provoque souvent (1-10%) des œdèmes et une hypertension.
Une prudence particulière s'impose chez les sujets présentant une atteinte fonctionnelle cardiaque ou rénale, une anamnèse d’hypertension, chez les patients âgés, les malades sous diurétiques ou sous médicaments influençant sensiblement la fonction rénale ainsi que chez les patients présentant un important déficit de liquide extracellulaire, quelle qu'en soit la cause, p. ex. dans la phase pré- ou post-opératoire lors d'interventions chirurgicales lourdes (cf. «Contre-indications»). C'est pourquoi, lorsque Grofenac est utilisé dans ces cas-là, il est recommandé de surveiller la fonction rénale par mesure de précaution. L'arrêt du traitement permet généralement de retrouver l'état antérieur au traitement.
Effets cardiovasculaires
Un traitement par un AINS, y compris par le diclofénac, peut être associé à un risque légèrement accru d’événements thrombotiques cardiovasculaires sévères (y compris infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral), notamment à fortes doses et en cas d’utilisation à long terme.
Un traitement par Grofenac n'est généralement pas recommandé chez les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire existante (insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique existante, maladie artérielle périphérique occlusive) ou d'hypertension non contrôlée. Si nécessaire, les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire existante, d'hypertension non maîtrisée ou de facteurs de risque importants de maladie cardiovasculaire (p. ex. hypertension, hyperlipidémie, diabète sucré et tabagisme) devraient être traités par Grofenac, mais seulement après un examen minutieux, et uniquement avec des doses ne dépassant pas 100 mg/jour si le traitement se poursuit pendant plus de 4 semaines.
Comme les risques cardiovasculaires associés au diclofénac peuvent augmenter avec la dose et la durée du traitement, il faut utiliser la dose quotidienne efficace la plus faible sur une période de temps la plus courte possible. Il faut réévaluer périodiquement chez le patient le besoin de soulagement des symptômes et la réponse au traitement, surtout si le traitement se poursuit de 4 semaines.
Il faut que les patients sachent repérer des signes et des symptômes d'événements thromboemboliques artériels graves (p. ex. douleurs thoraciques, essoufflement, faiblesse, troubles de l'élocution) qui peuvent survenir sans signes avant-coureurs. Il faut indiquer aux patients qu'ils doivent immédiatement consulter un médecin si de tels signes ou symptômes apparaissent.
Effets hématologiques
Si Grofenac est administré sur une période plus longue, il est conseillé, comme pour les autres AINS, de contrôler la formule sanguine.
Une inhibition temporaire de l'agrégation plaquettaire est aussi possible avec Grofenac comme avec les autres AINS. Une surveillance attentive s'impose chez les patients souffrant de troubles de la coagulation.