Mises en garde et précautions

Actilyse est disponible en plusieurs dosages pour le traitement de l'infarctus du myocarde aigu, de l'embolie pulmonaire massive aiguë et de l'accident ischémique cérébral aigu. Le dosage adéquat d'Actilyse doit être soigneusement choisi en fonction de l'utilisation prévue. Le dosage de 2 mg d'Actilyse Cathflo 2 mg n'est pas indiqué en cas d'infarctus du myocarde aigu, d'embolie pulmonaire massive aiguë ou d'accident vasculaire cérébral ischémique aigu (en raison du risque de sous-dosage massif). Pour ces domaines d'utilisation, seuls les dosages 10 mg, 20 mg et 50 mg d'Actilyse sont indiqués.
Il est recommandé d'effectuer le traitement par Actilyse en présence d'un équipement de réanimation.
Hypersensibilité
Des réactions d'hypersensibilité à médiation immunitaire en lien avec l'administration d'Actilyse peuvent être provoquées par le principe actif altéplase ou un des excipients (voir «Contre-indications»).
Une production constante d'anticorps contre la molécule d'activateur du plasminogène tissulaire humain recombinant n'a pas été observée après le traitement. On ne dispose pas d'expériences systématiques relatives à une nouvelle administration d'Actilyse.
Il existe en outre un risque de réactions d'hypersensibilité à médiation non immunitaire.
L'œdème de Quincke est la réaction d'hypersensibilité la plus souvent observée en lien avec Actilyse. Ce risque peut être accru dans l'indication « accident vasculaire cérébral ischémique aigu » et/ou en cas de traitement concomitant par des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) (voir «Interactions»).
Le risque d'œdème de Quincke doit être surveillé chez les patients traités quelle que soit l'indication autorisée, pendant la perfusion et dans les 24 heures suivant la perfusion. Dans le cas d'une réaction d'hypersensibilité grave (p.ex. œdème de Quincke), la perfusion doit être immédiatement arrêtée et un traitement adéquat (y compris, éventuellement, une intubation) doit être instauré.
Hémorragies
Le risque d'hémorragie intracérébrale augmente chez les patients âgés. Le bénéfice thérapeutique étant justement plus élevé chez les patients âgés, il faut évaluer soigneusement le rapport bénéfice/risque du traitement.
Comme pour tous les thrombolytiques, le bénéfice thérapeutique attendu doit être soigneusement soupesé par rapport à tous les risques lors de l'utilisation d'Actilyse; ceci vaut en particulier dans les cas suivants:
·rétinopathie hémorragique, p.ex. en cas de diabète (des troubles visuels peuvent être les signes d'une rétinopathie hémorragique) ou autres troubles oculaires hémorragiques,
·petits traumatismes récents tels que biopsies, ponction de vaisseaux importants, injections intramusculaires, réanimation par massage cardiaque,
·situations où subsiste un risque élevé de saignement, non mentionnées dans le paragraphe «Contreindications».
Chez les patients ayant subi un traitement préalable par anticoagulants oraux, le statut de la coagulation doit être déterminé avant l'instauration du traitement par Actilyse. Un traitement par Actilyse peut être envisagé lorsqu'aucun effet anticoagulant cliniquement pertinent ne peut être mis en évidence.
L'utilisation de cathéters rigides et une manipulation inutile du patient doivent être évitées pour ne pas blesser les vaisseaux.
En cas de survenue d'hémorragie potentiellement dangereuse (en particulier d'hémorragie cérébrale), la fibrinolyse doit être interrompue et une administration adjuvante d'héparine doit être immédiatement arrêtée. Une substitution des facteurs de coagulation n'est généralement pas nécessaire en raison de la courte demi-vie d'Actilyse et de son faible impact sur les facteurs systémiques de l'hémostase. Pour la plupart des patients chez qui se déclenche une hémorragie, il suffit d'interrompre la thrombolyse et le traitement par les anticoagulants, de compenser les pertes volumiques et de comprimer les vaisseaux sanguins concernés. Dans le cas où de l'héparine a été administrée dans les 4 heures précédant le début de l'hémorragie ou également après, il faut envisager l'administration de protamine. L'utilisation prudente de produits de transfusion peut être indiquée chez les rares patients qui ne répondraient pas à ces mesures conservatrices. On peut envisager d'administrer un cryoprécipité, du plasma frais congelé et des thrombocytes; les paramètres cliniques et les valeurs de laboratoire devant être contrôlés après chaque administration. Si l'on administre un cryoprécipité, un taux de fibrinogène de 1 g/l devrait être atteint. Une autre alternative consiste à utiliser des antifibrinolytiques.
Les doses maximales indiquées ne doivent pas être dépassées en raison de la majoration du risque d'hémorragie intracrânienne (voir également «Effets indésirables»).
En outre, il faut respecter les précautions et les mises en garde suivantes pour le traitement de l'infarctus aigu du myocarde et de l'embolie pulmonaire massive aiguë:
·Tension systolique > 160 mm Hg (voir «Contreindications»).
Pour le traitement de l'infarctus aigu du myocarde, il convient en plus de considérer les mises en garde et précautions suivantes:
·Une thrombolyse coronarienne peut déclencher des arythmies associées à une reperfusion. Les arythmies dues à la reperfusion peuvent conduire à un arrêt cardiaque, mettre la vie du patient en péril et nécessiter un traitement anti-arythmique conventionnel.
·L'administration concomitante d'antagonistes des récepteurs GPIIb/IIIa accroît le risque hémorragique.
·L'utilisation de thrombolytiques peut augmenter le risque d'événements thromboemboliques chez les patients avec un thrombus du cœur gauche (p.ex. sténose mitrale, fibrillation auriculaire).
Pour le traitement de l'accident vasculaire cérébral ischémique aigu, il convient en plus de considérer les mises en garde et précautions suivantes:
Hémorragies
L'hémorragie intracérébrale constitue l'effet secondaire le plus fréquent (jusqu'à 15 % des patients), cependant sans augmentation pertinente de la morbidité globale ou de la mortalité globale dans une étude portant sur 624 patients (étude NINDS).
Comparativement aux autres indications, les patients traités par Actilyse dans le cadre d'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu, présentent une augmentation significative du risque d'hémorragie intracrânienne, les hémorragies survenant préférentiellement dans la zone de l'infarctus.
Cette mise en garde s'applique notamment aux conditions suivantes:
·Toutes situations mentionnées au paragraphe «Contre-indications», et plus généralement, toutes situations impliquant un risque hémorragique important.
·Début du traitement tardif.
·Les patients ayant reçu au préalable un traitement par l'acide acétylsalicylique (AAS) peuvent présenter un risque accru d'hémorragie intracrânienne, en particulier si le traitement par Actilyse est mis en place tardivement.
·Par rapport aux patients plus jeunes, les patients ayant un âge avancé (plus de 80 ans) peuvent présenter de moins bons résultats cliniques d'une thrombolyse indépendamment du traitement ainsi qu'un risque accru d'hémorragies intracérébrales en cas de traitement par thrombolyse. En général, le rapport bénéfice/risque d'une thrombolyse chez les patients ayant un âge avancé reste positif. Le bénéfice d'une thrombolyse chez les patients souffrant d'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu doit être soupesé individuellement par rapport aux risques escomptés.
Le traitement ne doit pas être initié plus de 4,5 heures après l'apparition des symptômes (voir «Contre-indications»), en raison d'un rapport bénéfice/risque défavorable dû principalement à:
·une diminution des effets bénéfiques du traitement avec le temps,
·une augmentation du taux de mortalité, en particulier chez les patients ayant reçu au préalable un traitement par l'acide acétylsalicylique,
·une augmentation du risque de survenue d'hémorragies symptomatiques.
Surveillance de la pression artérielle
Une surveillance de la pression artérielle pendant, ainsi que jusqu'à 24 heures après l'administration du traitement est nécessaire. Si la pression artérielle systolique est supérieure à 180 mm Hg ou si la pression artérielle diastolique est supérieure à 105 mm Hg, un traitement antihypertenseur par voie intraveineuse est recommandé.
Groupes de patients particuliers présentant un bénéfice diminué par rapport aux risques
Le bénéfice thérapeutique est diminué chez les patients ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral (voir «Contre-indications») ou présentant un diabète mal contrôlé ou non traité. Chez ces patients, le bénéfice thérapeutique est moins favorable, mais reste cependant positif.
Les patients avec des infarctus étendus (p.ex. plus d'un tiers de la zone irriguée par l'artère cérébrale moyenne, effet de masse, décalage de la ligne médiane), ont un risque accru d'évolution défavorable, dont hémorragies sévères et décès. Le rapport bénéfice/risque doit être soigneusement évalué chez ces patients.
Chez les patients présentant un accident vasculaire cérébral, il faut s'attendre à une diminution des chances d'évolution favorable avec le temps s'écoulant entre le début du traitement et la survenue des symptômes, avec l'âge, avec une augmentation de la sévérité de l'accident vasculaire cérébral et avec une élévation de la glycémie au moment de l'hospitalisation; le risque de handicaps sévères permanents, de décès ou d'hémorragies intracrâniennes symptomatiques augmente indépendamment du mode de traitement.
Œdème cérébral
La reperfusion de la zone de l'ischémie peut entraîner un œdème cérébral dans la zone infarcie.
Les patients avec une hypertension artérielle insuffisamment traitée depuis plusieurs années, une fibrillation auriculaire ou une leucoencéphalopathie présentent probablement un risque augmenté d'accident vasculaire cérébral avec handicap ou décès et/ou d'hémorragie cérébrale modérée à sévère. Pour ces patients, l'indication d'une thrombolyse doit être soigneusement évaluée en fonction des risques.
Les patients avec un accident vasculaire cérébral ainsi que leurs proches doivent être très soigneusement informés des risques et bénéfices potentiels d'une thrombolyse.
Population pédiatrique
Jusqu'à présent, on ne dispose que d'une expérience limitée concernant l'utilisation d'Actilyse chez les enfants et les adolescents.
Chez les adolescents ≥16 ans, le bénéfice sera soigneusement soupesé individuellement par rapport aux risques.
Les adolescents ≥16 ans doivent être traités conformément aux lignes directrices du traitement pour adultes après qu'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu a été confirmé (exclusion de «Stroke Mimics»).