Mises en garde et précautions

Hypertension
Chez tous les patients traités par Eprex, une surveillance étroite de la pression artérielle et, le cas échéant, son traitement sont nécessaires. Eprex ne doit être utilisé qu'avec prudence en cas d'hypertension non traitée, insuffisamment traitée ou difficilement contrôlable. Le renforcement d'un traitement antihypertenseur peut s'avérer nécessaire. Le traitement par Eprex doit être interrompu si la pression artérielle ne peut être contrôlée.
Des crises hypertensives avec une encéphalopathie et des convulsions, ayant nécessité une intervention médicale immédiate et des soins intensifs, sont survenues au cours du traitement par Eprex chez des patients initialement normotendus ou hypotendus. En particulier, la survenue soudaine de céphalées perçantes de type migraineux est un éventuel signal d'alarme à prendre très au sérieux (voir «Effets indésirables»).
Érythroblastopénie (Pure Red Cell Aplasia; PRCA)
Une érythroblastopénie (Pure Red Cell Aplasia; PRCA) a été rapportée après le traitement par Eprex ou d'autres érythropoïétines.
Chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique et traités par Eprex par voie sous-cutanée, des contrôles réguliers doivent être effectués pour vérifier s'il n'y a pas de perte d'efficacité, définie comme une absence de réponse ou une réponse diminuée à un traitement par Eprex chez des patients qui avaient répondu auparavant à ce traitement. Ceci se manifeste par une diminution durable des taux d'hémoglobine malgré l'augmentation de la dose d'Eprex.
Chez les patients présentant soudainement une perte d'efficacité des érythropoïétines, définie comme une diminution des taux d'hémoglobine (1–2 g/dl par mois) avec un besoin accru de transfusions, il faut déterminer le nombre de réticulocytes et rechercher les causes habituelles d'une absence de réponse au traitement (par exemple une carence en fer, en acide folique ou en vitamine B12, une intoxication aluminique, une infection ou une inflammation, une perte de sang, une hémolyse ou une fibrose médullaire de toute étiologie). Si le nombre de réticulocytes est abaissé (<20'000/mm³), si les nombres de thrombocytes et de leucocytes sont normaux et si on ne trouve aucune autre raison à la perte d'efficacité, il faut envisager de faire un test de détection des anticorps anti-érythropoïétine et un myélogramme pour diagnostiquer une érythroblastopénie (Pure Red Cell Aplasia; PRCA).
En présence d'un diagnostic d'érythroblastopénie (Pure Red Cell Aplasia; PRCA), il faut immédiatement arrêter le traitement par Eprex. En raison du risque de réactions croisées, aucune thérapie par une autre érythropoïétine ne doit être instaurée. Si cela est indiqué, ces patients peuvent être transfusés avec du sang conservé.
Généralités
Eprex ne doit être utilisé qu'avec prudence chez les patients épileptiques, présentant des antécédents épileptiques ou atteints de maladies prédisposant à des crises épileptiques telles que des infections du SNC ou des métastases cérébrales.
Eprex ne doit être utilisé qu'avec prudence chez les patients souffrant de troubles chroniques de la fonction hépatique. La sécurité d'Eprex chez les patients atteints de troubles de la fonction hépatique n'a pas été étudiée. En raison du ralentissement du métabolisme causé par les troubles fonctionnels hépatiques, l'érythropoïèse peut être renforcée sous Eprex chez ces patients.
Une incidence accrue d'événements thromboemboliques a été observée chez des patients traités par des produits stimulant l'érythropoïèse (voir «Effets indésirables»). En font partie des thromboses et embolies artérielles et veineuses (dont certaines à issue fatale) telles que des thromboses veineuses profondes, embolies pulmonaires, thromboses rétiniennes et infarctus du myocarde. Des événements cérébrovasculaires (entre autres des cas d'infarctus cérébral, d'hémorragie cérébrale et d'attaque ischémique transitoire) ont également été rapportés. Le bénéfice d'un traitement par l'époétine alfa doit être soigneusement pondéré en fonction du risque rapporté d'événements thrombovasculaires, surtout chez les patients avec des facteurs de risque existants.
Les concentrations d'hémoglobine doivent être étroitement surveillées chez tous les patients, car il existe un risque accru potentiel d'événements thromboemboliques à issue fatale lorsque le traitement est donné à des patients dont les concentrations d'hémoglobine sont supérieures à la plage de concentrations définie pour l'indication.
La sécurité d'emploi et l'efficacité d'un traitement par l'époétine alfa chez les patients présentant des maladies hématologiques de base (par ex. anémie hémolytique, anémie drépanocytique, thalassémie) n'ont pas été étudiées.
Le traitement par Eprex peut conduire à une légère augmentation dose-dépendante, restant dans les limites de la normale, du nombre de thrombocytes. Celui-ci se normalise à la poursuite du traitement. De plus, une thrombocytémie au-dessus des limites de la normale a également été rapportée. Il est recommandé de contrôler régulièrement le nombre de thrombocytes au cours des premières 8 semaines de traitement.
Avant d'instaurer le traitement par Eprex ou d'augmenter la dose d'Eprex, il convient d'exclure ou de traiter une autre cause de l'anémie, p.ex. une carence en vitamine B12, en acide folique ou en fer, une infection, une inflammation, une hémorragie, une hémolyse, une fibrose médullaire de toute étiologie ou une intoxication aluminique. Dans la majorité des cas, la ferritine sérique baisse simultanément avec l'augmentation de l'hématocrite. Pour assurer une réponse optimale à Eprex, il convient d'assurer des réserves en fer suffisantes et d'instaurer au besoin une substitution martiale:
·Une substitution martiale (200–300 mg/jour de fer élémentaire par voie orale) est recommandée chez les patients insuffisants rénaux chroniques dont la ferritine sérique est inférieure à 100 ng/ml.
·Une substitution en fer (200–300 mg/jour de fer élémentaire par voie orale) est recommandée chez tous les patients cancéreux.
·Les patients traités en préopératoire par Eprex pour éviter les transfusions de sang homologue doivent recevoir une substitution en fer (200 mg/jour de fer élémentaire par voie orale) pendant leur traitement par Eprex. Cette substitution martiale devrait débuter si possible avant le début du traitement par Eprex, afin d'assurer au patient des réserves de fer suffisantes avant de commencer le traitement.
·Les patients chez lesquels on effectue des prélèvements de sang autologue en prévision d'une opération doivent recevoir une substitution en fer (200 mg/jour de fer élémentaire par voie orale) plusieurs semaines avant le premier prélèvement autologue pour s'assurer des réserves de fer suffisantes. La substitution en fer doit être poursuivie pendant le traitement par Eprex.
Dans de très rares cas, on a observé des premiers signes de porphyrie ou une aggravation d'une porphyrie existante sous traitement par époétine alfa. L'époétine alfa ne devra être utilisée qu'avec prudence chez les patients atteints de porphyrie connue.
Chez un petit nombre de patients, la formation de bulles et des réactions de type de décollement cutané, incluant un érythème polymorphe et un syndrome de Stevens-Johnson (SSJ)/une nécrolyse épidermique toxique (NET), ont été rapportées au cours du traitement par Eprex. Le traitement par Eprex doit immédiatement être arrêté en cas de suspicion de réaction cutanée sévère, p.ex. de SSJ/NET. L'atteinte des muqueuses (bouche, yeux, parties génitales) constitue un élément de suspicion important.
Patients souffrant d'insuffisance rénale chronique
Traitement de l'anémie symptomatique chez les patients adultes souffrant d'insuffisance rénale chronique:
Le taux d'hémoglobine des patients traités par Eprex doit être contrôlé régulièrement, jusqu'à ce qu'il se stabilise à 10–12 g/dl (6,2–7,5 mmol/l; hématocrite: 0,30–0,35 vol/vol). Il doit être ensuite contrôlé périodiquement.
Chez les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique, l'augmentation de l'hémoglobine devrait se monter à environ 1 g/dl (0,62 mmol/l) par mois et ne pas dépasser 2 g/dl (1,25 mmol/l) par mois afin de réduire le risque d'une augmentation de la pression artérielle.
Chez les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique, le taux d'hémoglobine ne devrait pas dépasser la limite supérieure de 10–12 g/dl pendant le traitement d'entretien (plage de concentrations d'hémoglobine recommandée, voir «Posologie/Mode d'emploi»). Des concentrations cibles d'hémoglobine de 13 g/dl ou supérieures peuvent être mises en relation avec un risque accru d'événements cardiovasculaires, y compris mortels.
La prudence est recommandée lors des augmentations de la dose d'Eprex chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique car des doses cumulées élevées d'époétine peuvent être associées à un risque accru de la mortalité et à des événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires sévères. Chez les patients présentant une faible réponse du taux d'hémoglobine aux époétines, les différentes causes de cette faible réponse doivent être recherchées (voir «Posologie/Mode d'emploi» et «Efficacité clinique»).
Les patients insuffisants rénaux chroniques dont la réponse hémoglobinique à des produits stimulant l'érythropoïèse est insuffisante peuvent présenter un risque d'événements cardiovasculaires plus élevé que d'autres patients.
Des cas isolés d'hyperkaliémie ont été rapportés, sans que l'on n'ait toutefois pu démontrer une relation de cause à effet. Il convient de contrôler les concentrations sériques en électrolytes chez les insuffisants rénaux chroniques. En cas d'hyperkaliémie ou d'augmentation de la kaliémie, une interruption du traitement par Eprex devra être envisagée jusqu'à la normalisation des taux de potassium par un traitement approprié contre l'hyperkaliémie.
Des thromboses du shunt sont apparues chez des patients sous hémodialyse, en particulier chez les patients ayant tendance à l'hypotension ou développant des complications au niveau de la fistule artério-veineuse (telles que sténoses, anévrysmes, etc.). Chez ces patients, on recommande une révision anticipée du shunt ainsi qu'une prophylaxie des thromboses par administration d'acide acétylsalicylique.
En raison de l'augmentation de l'hématocrite dans le cadre d'un traitement par Eprex, une augmentation de la dose d'héparine est souvent nécessaire durant la dialyse. Un bouchage du système de dialyse est possible en cas d'héparinisation non optimale.
Chez certaines patientes atteintes d'insuffisance rénale, la menstruation a repris après un traitement par l'époétine alfa. L'éventualité d'une grossesse devrait être discutée et la nécessité d'une contraception devrait être évaluée.
Traitement de l'anémie symptomatique chez les patients adultes souffrant d'insuffisance rénale chronique et non encore assujettis à la dialyse:
Chez certains patients recevant Eprex à un intervalle posologique plus long (supérieur à une fois par semaine), il n'est pas possible d'obtenir les taux d'hémoglobine visés et une augmentation de la dose d'Eprex est éventuellement nécessaire. Lorsque la concentration d'hémoglobine n'est pas stable avec un intervalle posologique plus long et un ajustement adéquat de la dose, Eprex doit être administré à un intervalle posologique plus court (voir «Efficacité clinique»). Les taux d'hémoglobine doivent être surveillés régulièrement.
D'après les connaissances actuelles, le traitement de l'anémie par Eprex chez des patients insuffisants rénaux qui ne doivent pas encore subir de dialyse n'accélère pas la progression de l'insuffisance rénale.
Patients cancéreux
Chez les patients cancéreux, le taux d'hémoglobine doit être régulièrement déterminé jusqu'à l'obtention d'une valeur stable, puis contrôlé périodiquement par la suite.
Répercussions sur la croissance des tumeurs
Les produits stimulant l'érythropoïèse sont des facteurs de croissance qui stimulent principalement la production de globules rouges du sang. Les récepteurs d'érythropoïétine peuvent se former à la surface de diverses cellules cancéreuses. On pense que les produits stimulant l'érythropoïèse pourraient stimuler la croissance des tumeurs.
Des études cliniques contrôlées sur Eprex et d'autres produits stimulant l'érythropoïèse ont pu montrer:
·une détérioration du contrôle locorégional chez des patients sous radiothérapie pour des tumeurs avancées de la tête et du cou, lorsque des produits stimulant l'érythropoïèse leur ont été administrés pour atteindre un taux d'hémoglobine de plus de 14 g/dl (8,7 mmol/l);
·une réduction du temps de survie total et une augmentation de la mortalité due à la progression de la maladie à 4 mois chez des patientes sous chimiothérapie pour un cancer du sein métastatique, lorsque des produits stimulant l'érythropoïèse leur ont été administrés pour atteindre un taux cible d'hémoglobine de plus de 12–14 g/dl (7,5–8,7 mmol/l);
·la darbépoétine alfa, un autre médicament stimulant l'érythropoïèse, a augmenté le risque de mortalité chez les patients atteints d'une maladie cancéreuse active et non traités par chimiothérapie ou radiothérapie lorsqu'elle a été administrée pour atteindre un taux cible d'hémoglobine de 12 g/dl (7,5 mmol/l). Les produits stimulant l'érythropoïèse ne sont pas autorisés pour traiter cette population de patients.
Avant l'administration de préparations d'époétine à des patients atteints de tumeur et présentant une anémie symptomatique sous chimiothérapie myélosuppressive, une évaluation soigneuse du rapport bénéfice-risque individuel, qui tienne compte notamment du pronostic, devra être conduite d'entente avec le/la patient(e). Les préparations d'époétine ne doivent pas être utilisées dans un traitement curatif.
Chez les patients cancéreux sous chimiothérapie, il faut, pour évaluer l'efficacité du traitement, tenir compte d'un retard de 2 à 3 semaines entre l'administration d'époétine et la réponse de l'érythropoïétine (c'est surtout le cas pour les patients menacés d'une transfusion).
Préparation opératoire pour éviter des transfusions de sang homologue
Il importe de toujours recourir aux mesures pouvant réduire les besoins en sang homologue lors d'interventions chirurgicales.
Les patients devant subir une intervention orthopédique élective doivent bénéficier d'une prophylaxie antithrombotique adéquate en raison du risque accru de maladies thrombotiques ou vasculaires auquel ils sont exposés lors d'une intervention chirurgicale, en particulier si une affection cardiovasculaire est connue. De plus, des précautions particulières sont requises chez les patients prédisposés aux thromboses veineuses profondes. Un risque accru d'affections thrombotiques/vasculaires postopératoires existe en outre chez les patients montrant un taux d'hémoglobine initial supérieur à 13 g/dl (8,1 mmol/l) et traités par Eprex. C'est pourquoi les patients montrant un taux d'hémoglobine initial supérieur à 13 g/dl (8,1 mmol/l) ne doivent pas être traités par Eprex.
Préparation opératoire avec programme de donation autologue
Il convient de respecter toutes les recommandations particulières et les mesures de précaution associées à un programme de donation autologue, notamment la substitution volumique de routine.
Avertissement particulier
On met en garde contre l'administration d'Eprex à des personnes saines ou non anémiques (risque de thrombose par polyglobulie).
Au cas où une hypertension se développerait, il faut exclure l'éventualité d'une surcharge hydrique et entreprendre un traitement antihypertenseur strict, de préférence au moyen de vasodilatateurs périphériques, avant de procéder à un traitement diurétique qui pourrait entraîner une nouvelle augmentation de l'hématocrite et, par conséquent, de la viscosité.
Un ajustement de la posologie, une interruption du traitement ou une saignée peut être envisagée dans certains cas, particulièrement lorsque le taux cible supérieur d'hémoglobine est dépassé ou quand l'hémoglobine a augmentée de plus de 2 g/dl (1,25 mmol/l) par mois (voir également les recommandations de dosage spécifiques aux différentes indications).
Si une encéphalopathie hypertensive aiguë avec ou sans convulsions s'installe en dépit d'un traitement antihypertenseur énergique, il est nécessaire d'interrompre le traitement par Eprex. Le taux d'hémoglobine s'abaisse alors, à raison de 0,5 g/dl (0,3 mmol/l) par semaine.
L'EEG et le CT-scan peuvent être utilement pratiqués pour exclure toute autre cause de convulsions.
Eprex ne sera réintroduite que sous surveillance étroite du taux d'hémoglobine et de la pression artérielle, jusqu'à la stabilisation des valeurs d'hémoglobine entre 10–12 g/dl (6,2–7,5 mmol/l; hématocrite: 0,30–0,35 vol/vol).
Le capuchon de l'aiguille de la seringue préremplie d'Eprex contient du caoutchouc naturel sec (un dérivé du latex) qui est susceptible de déclencher des réactions allergiques chez les personnes sensibles au latex.
Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par dose, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».