Posologie/Mode d’emploi

Prophylaxie de thrombose veineuse dans la chirurgie
Chez les patients présentant un risque thromboembolique modéré, la prévention efficace de la maladie thrombo-embolique est obtenue par une injection quotidienne d'une dose de 20 mg (0,2 ml = 2000 U.I. anti-Xa) sous-cutanée (SC). En chirurgie générale, la première injection sera effectuée environ deux heures avant l'intervention.
Chez les patients à haut risque thrombo-embolique, en particulier dans le cadre de la chirurgie orthopédique et oncologique dans la région abdominale et pelvienne, la posologie d'énoxaparine sera de 40 mg (0,4 ml = 4000 U.I. anti-Xa) SC, à raison d'une injection quotidienne. En chirurgie orthopédique et oncologique dans les régions abdominale et pelvienne, la première injection sera pratiquée 12 heures avant l'intervention.
La durée du traitement coïncidera avec celle de la persistance du risque thrombo-embolique, en général jusqu'à déambulation du patient (en moyenne 7 à 10 jours après l'intervention). En chirurgie orthopédique un traitement prolongé de la prophylaxie avec 40 mg SC 1×/jour pendant 3 semaines en plus du traitement initial a été démontrée comme efficace. Une thromboprophylaxie prolongée (4 semaines) est recommandée pour les procédures oncologiques dans la région abdominale et pelvienne, sans risque accru d'hémorragie grave (basé sur la littérature et les directives). Lorsqu'un traitement anticoagulant à long terme est prévu, on devrait passer à temps à un traitement anticoagulant oral.
Des recommandations spéciales sur l'espacement des doses s'appliquent en cas d'anesthésie spinale/épidurale et de revascularisation coronarienne percutanée (voir «Précautions»).
Prophylaxie de thrombose veineuse dans la médecine générale
La posologie recommandée d'énoxaparine est de 40 mg, à raison d'une injection quotidienne par voie sous-cutanée. Le traitement est maintenu pendant 6 jours au minimum et il doit être poursuivi jusqu'à la mobilisation complète du malade, au maximum 14 jours.
Dans les conditions normales d'utilisation, l'énoxaparine ne modifie pas les tests globaux de coagulation. Toute surveillance du traitement basée sur ces tests est donc inutile et impossible (voir «Précautions»).
Traitement de l'angine de poitrine instable et de l'infarctus du myocarde sans onde Q
La posologie recommandée d'énoxaparine est de 1 mg/kg SC, toutes les 12 heures, en association avec l'administration orale d'acide acétylsalicylique (de 100 à 325 mg, une fois par jour).
Le traitement de ces patients avec l'énoxaparine doit être prescrit pour 2 jours au minimum et se poursuivre jusqu'à la stabilisation clinique. La durée usuelle du traitement s'étend de 2 à 8 jours.
Traitement de l'infarctus du myocarde aigu avec élévation du segment ST (STEMI)
La dose recommandée est de 30 mg d'énoxaparine en un seul bolus IV plus une dose de 1 mg/kg SC, puis une injection de 1 mg/kg SC toutes les 12 heures (maximum 100 mg pour chacune des 2 premières doses sous-cutanées, puis 1 mg/kg pour les doses sous-cutanées suivantes). Pour les patients âgés de 75 ans ou plus, voir la section «Posologie spéciale, patients âgés».
L'énoxaparine administrée conjointement avec un thrombolytique (spécifique ou non de la fibrine) devrait être donnée entre 15 minutes avant et 30 minutes après le début de la thérapie fibrinolytique. Tous les patients devraient recevoir de l'acide acétylsalicylique dès que le diagnostic STEMI est posé. Sauf contre-indication, ce traitement doit être poursuivi à une dose comprise entre 75 et 325 mg une fois par jour.
Il est recommandé d'administrer l'énoxaparine jusqu'à la sortie de l'hôpital ou durant un maximum de 8 jours.
Pour les patients devant subir une intervention coronaire percutanée (PCI): si la dernière administration SC d'énoxaparine a été faite moins de 8 heures avant le gonflement du ballon, aucune administration supplémentaire n'est nécessaire. Si la dernière administration sous-cutanée remonte à plus de 8 heures avant le gonflement du ballon, une dose de 0,3 mg/kg d'énoxaparine IV devrait être administrée en bolus.
Traitement de la thrombose veineuse profonde avec ou sans embolie pulmonaire
L'énoxaparine s'administre par voie sous cutanée, en deux injections par jour de 1 mg/kg de poids corporel. Alternativement et seulement chez les patients sans problèmes thromboemboliques compliqués l'administration d'une seule injection par jour de 1,5 mg/kg de poids corporel est possible. Chez les patients avec des problèmes thromboemboliques compliqués, il est recommandé d'injecter une dose de 1 mg/kg de poids corporel deux fois par jour.
Chez les patients obèses ou souffrants d'un cancer, il a été montré que l'efficacité est diminuée lors de l'injection d'une seule dose par jour de 1,5 mg/kg de poids corporel d'énoxaparine. Par conséquent, il est recommandé d'administrer l'énoxaparine en deux injections de 1 mg/kg par jour chez ces patients.
En moyenne, le traitement initial à l'énoxaparine dure environ 10 jours. L'introduction d'un traitement anticoagulant par voie orale (antagonistes de la vitamine K) se superposera au traitement par l'énoxaparine, qui sera poursuivi jusqu'à ce que le temps de thromboplastine se situe dans le domaine thérapeutique désiré.
Prévention des caillots dans le circuit de circulation extra-corporelle dans l'hémodialyse
La dose recommandée est de 1 mg/kg d'énoxaparine. En règle générale, l'utilisation de la voie intraveineuse n'est pas nécessaire compte tenu de la haute biodisponibilité de l'énoxaparine.
Chez les patients bénéficiant de séances d'hémodialyse itératives, la prévention des caillots dans le circuit de circulation extracorporelle, sera obtenue en injectant une dose de 1 mg (= 100 U.I. anti-Xa)/kg dans la ligne artérielle du circuit de dialyse, en début de séance. Cette dose est en général suffisante pour une séance d'hémodialyse d'une durée de 4 heures. En cas d'apparition d'anneaux de fibrine (par exemple, lors d'une séance plus longue que d'habitude) on pratiquera une nouvelle injection de 0,5 à 1 mg (= 50-100 U.I. anti-Xa)/kg en fonction du délai jusqu' à la fin de la dialyse.
Chez les patients hémodialysés à haut risque hémorragique (en particulier, dialyses pré- ou postopératoires) ou présentant un syndrome hémorragique en évolution, les séances de dialyses pourront être effectuées en utilisant une dose de 0,5 mg (= 50 U.I. anti-Xa)/kg (abord vasculaire double) ou de 0,75 mg (= 75 U.I. anti-Xa)/kg (abord vasculaire simple).
Posologies spéciales
Patients âgés
• Pour le traitement de l'infarctus du myocarde aigu avec élévation du segment ST (STEMI):
Chez les patients âgés de 75 ans ou plus, ne pas donner de bolus IV initial. Administrer 0,75 mg/kg SC toutes les 12 heures (maximum 75 mg pour chacune des 2 premières doses sous-cutanées, puis 0,75 mg/kg pour les doses sous-cutanées restantes).
• Pour les autres indications:
Un ajustement de la posologie n'est pas nécessaire sauf en cas d'insuffisance rénale (voir «Précautions» et «Pharmacocinétique»).
Enfants
L'efficacité et la sécurité de l'énoxaparine chez l'enfant n'ont pas été étudiées de façon suffisante.
Insuffisance rénale: Voir aussi «Précautions» et «Pharmacocinétique».
Une surveillance soigneuse est indiquée en cas d'insuffisance rénale faible à modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 80 ml/min). Un ajustement posologique est nécessaire en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), en raison de l'exposition à l'énoxaparine significativement plus élevée:
Doses thérapeutiques

Doses prophylactiques

Ces ajustements posologiques recommandés ne sont pas utilisables pour la prévention des caillots dans le circuit de circulation extra-corporelle lors de l'hémodialyse.
Insuffisance hépatique
Comme l'on ne dispose pas d'études cliniques dans ce domaine, la prudence est de rigueur lors de l'administration d'énoxaparine à des patients en insuffisance hépatique (voir «Précautions»).
Anesthésie spinale/épidurale
Pour les patients recevant une anesthésie spinale/épidurale, voir la section «Précautions».
Administration
Injection sous-cutanée
L'énoxaparine est injectée par voie sous-cutanée pour la prévention de la maladie thrombo-embolique d'origine veineuse, le traitement des thromboses veineuses profondes, le traitement de l'angine de poitrine instable et de l'infarctus du myocarde sans onde Q et le traitement de l'infarctus du myocarde aigu avec élévation du segment ST.
Injection par bolus IV
En cas d'infarctus du myocarde aigu avec élévation du segment ST, le traitement doit être initié avec une injection unique par bolus IV immédiatement suivie par une injection sous-cutanée.
Les patients âgés de 75 ans et plus ne reçoivent pas le bolus IV initial (voir «Posologies spéciales»).
Injection dans la ligne artérielle
Pour la prévention des caillots dans le circuit de circulation extra-corporelle durant l'hémodialyse, l'énoxaparine est administrée dans la ligne artérielle du circuit de dialyse.
L'énoxaparine ne doit pas être administrée par voie intramusculaire.
La seringue pré-remplie est prête à l'emploi. Pour les flacons multidoses, l'utilisation d'une seringue à tuberculine ou équivalente est recommandée pour le prélèvement du volume adéquat d'énoxaparine.
Technique d'injection sous-cutanée
Afin d'éviter les piqûres accidentelles après injection, les seringues pré-remplies sont équipées d'un système de sécurité automatique.
Le système de sécurité s'active dans la continuité du geste lorsque le piston arrive en butée, protégeant ainsi entièrement l'aiguille souillée, sans procurer de gêne au patient.
Il est nécessaire d'appuyer à fond sur le piston pour déclencher le système de sécurité.
Remarque: le système de sécurité ne peut être activé que lorsque la seringue est entièrement vide.
L'injection sous-cutanée d'énoxaparine doit être réalisée de préférence chez le patient en décubitus, dans le tissu cellulaire sous-cutané de la ceinture abdominale antéro-latérale ou postero-latérale, alternativement du côté droit et du côté gauche.
Les seringues pré-remplies sont prêtes à l'emploi et ne doivent pas être purgées avant l'injection.
L'injection proprement dite consiste à introduire l'aiguille verticalement, sur toute sa longueur, dans l'épaisseur d'un pli cutané réalisé entre le pouce et l'index de l'opérateur. Ce pli cutané doit être maintenu pendant toute la durée de l'injection. Le site d'injection ne doit pas être frotté/massé après l'administration.
Technique d'injection en bolus intraveineux (uniquement pour l'indication STEMI)
Le flacon multi-dose devrait être utilisé pour l'injection intraveineuse. L'énoxaparine ne devrait être ni mélangée, ni co-administrée avec d'autres médicaments. Pour éviter un possible mélange de l'énoxaparine avec d'autres médicaments, l'abord veineux choisi devrait être rincé avec une quantité suffisante de solution saline ou de glucose avant et après l'administration d'énoxaparine par bolus IV. L'énoxaparine peut être administrée en toute sécurité avec une solution saline à 0,9% ou une solution de glucose à 5%.