Mises en garde et précautions

A l'exception du traitement des spasmes infantiles, Sabril ne devrait pas être utilisé en monothérapie.
Des anomalies du champ visuel ont été rapportées avec une prévalence élevée chez les patients traités par le vigabatrin (environ un tiers des patients). Ces anomalies se sont généralement manifestées après des mois voire des années de traitement par le vigabatrin. Une association possible du risque d'anomalie du champ visuel et de l'ampleur de l'exposition au vigabatrin, en fonction de la dose quotidienne (à partir de 1 g jusqu'à plus de 3 g) et de la durée de traitement a été démontrée dans une étude clinique ouverte. La revue systématique des participants aux études cliniques semble indiquer que le risque de développer une anomalie du champ visuel lors d'un traitement de longue durée est bas si le patient n'a pas présenté de problème après 3 ou 4 ans de traitement.
Le degré de rétrécissement du champ visuel peut être important, ce qui peut avoir des conséquences dramatiques pour le patient. La plupart des patients présentant des anomalies confirmées à la périmétrie étaient asymptomatiques. Cet effet indésirable ne peut donc être détecté de manière fiable que par la réalisation systématique d'une périmétrie, celle-ci n'étant généralement réalisable que chez les patients âgés de plus de 9 ans d'âge mental. Une méthode spécialement mise au point pour évaluer la vision périphérique chez l'enfant âgé de 3 ans et plus, basée sur les Potentiels évoqués visuels (PEV) spécifiques du champ visuel, est disponible sur demande auprès du distributeur. Cette méthode n'a pas, à l'heure actuelle, été validée pour la détection des anomalies du champ visuel imputables au vigabatrin. L'électrorétinographie peut être utile mais elle ne doit être utilisée que chez les adultes incapables de coopérer lors de la périmétrie ou chez les très jeunes enfants (voir «Anomalies du champ visuel»).
Les données disponibles suggèrent que les anomalies du champ visuel sont irréversibles, y compris après l'arrêt du traitement par le vigabatrin. Le vigabatrin ne doit donc être utilisé qu'après une évaluation rigoureuse des bénéfices et des risques par rapport aux alternatives thérapeutiques disponibles.
Si les crises ne s'améliorent pas de manière cliniquement significative après une durée thérapeutique appropriée, le traitement par le vigabatrin ne doit pas être poursuivi. Le vigabatrin devra être arrêté progressivement sous étroite surveillance médicale.
Le vigabatrin n'est pas recommandé chez les patients présentant une anomalie du champ visuel préexistante cliniquement significative.
Les patients devront subir un examen de dépistage systématique dès le début du traitement par le vigabatrin, puis à intervalles réguliers, afin de détecter d'éventuelles anomalies du champ visuel (voir «Anomalies du champ visuel»).
Anomalies du champ visuel: précautions chez les adultes
Selon les données disponibles, les anomalies du champ visuel se présentent généralement sous la forme d'un rétrécissement concentrique bilatéral du champ visuel, qui est généralement plus prononcé du côté nasal que temporal. Une amputation nasale annulaire est fréquemment observée dans le champ visuel central (dans une limite de 30 degrés d'excentricité). Les anomalies du champ visuel rapportées chez les patients traités par le vigabatrin ont cependant été d'intensité légère à sévère. Les cas sévères sont potentiellement invalidants. Ils peuvent se caractériser par une perte de la vision périphérique. La cécité a également été signalée dans des cas graves.
La plupart des patients qui présentent des anomalies confirmées à la périmétrie n'avaient pas auparavant spontanément remarqué de symptômes, y compris dans les cas où une anomalie sévère a été mise en évidence à la périmétrie. Les éléments disponibles semblent indiquer que les anomalies du champ visuel sont irréversibles, y compris après l'arrêt du traitement par le vigabatrin. Une aggravation des anomalies du champ visuel après arrêt du traitement ne peut pas être exclue.
Le regroupement des données issues des enquêtes de prévalence suggère qu'un tiers des patients traités par le vigabatrin présente des anomalies du champ visuel. Les hommes seraient plus à risque que les femmes.
Avant le début du traitement par le vigabatrin, tous les patients doivent être adressés à un ophtalmologiste pour une exploration du champ visuel.
Dans la mesure du possible, une exploration appropriée du champ visuel (périmétrie) à l'aide d'une méthode de périmétrie standard statique (Humphrey ou Octopus) ou cinétique (Goldmann) devra être réalisée avant la mise en route du traitement, puis après un, trois et six mois, puis tous les six mois après un résultat de test négatif. La périmétrie statique est la méthode de choix pour la détection des anomalies du champ visuel associées au vigabatrin.
L'électrorétinographie peut être utile mais elle ne doit être utilisée que chez les adultes incapables de coopérer lors de la périmétrie. Selon les données disponibles, il semble que les premières réponses du potentiel oscillatoire et du clignotement à 30 Hz qui apparaissent sur l'électrorétinogramme soient corrélées à des anomalies du champ visuel associées au vigabatrin. Ces réponses sont retardées et de plus faible amplitude que la normale. Ces modifications n'ont pas été observées chez les patients traités par le vigabatrin qui n'ont pas d'anomalies du champ visuel.
Le patient et/ou les proches doivent recevoir une information complète sur la fréquence et les conséquences du développement d'anomalies du champ visuel au cours du traitement par le vigabatrin. Il est recommandé aux patients de signaler l'apparition de tout nouveau problème ou symptôme visuel susceptible d'être associé à un rétrécissement du champ visuel.
Toute plainte au sujet de troubles visuels doit faire immédiatement l'objet d'examens ophtalmologiques du champ visuel au moyen d'appareils et d'une ophtalmoscopie en mydriase. Selon les résultats obtenus, il peut être nécessaire de préciser le diagnostic neuro-ophtalmologique (ERG, EOG). Si des pertes du champ visuel sont confirmées, Sabril ne peut continuer à être administré que si le bénéfice thérapeutique est clairement supérieur aux risques encourus. Dans le cas contraire, le vigabatrin doit être arrêté progressivement. En optant pour la poursuite du traitement, des contrôles périmétriques doivent être effectués à intervalles plus rapprochés afin d'identifier une progression de la maladie ou des perturbations affectant l'acuité visuelle.
Le vigabatrin ne doit pas être administré simultanément à d'autres médicaments rétinotoxiques.
Anomalies du champ visuel: précautions chez les enfants
La périmétrie peut rarement être effectuée chez l'enfant âgé de moins de 9 ans d'âge mental. Le risque du traitement doit être très soigneusement évalué par rapport au bénéfice attendu chez l'enfant. A l'heure actuelle, aucune méthode établie n'est disponible pour diagnostiquer ou exclure des anomalies du champ visuel chez les enfants chez lesquels une périmétrie standard ne peut pas être réalisée. L'électrorétinographie peut être utile mais elle ne doit être utilisée que chez les enfants âgés de moins de 3 ans.
Acuité visuelle
Les troubles de la rétine, une vision floue, une atrophie optique ou une névrite optique peuvent entraîner une diminution de l'acuité visuelle (voir la section «Effets indésirables»). L'acuité visuelle doit être évaluée lors des consultations ophtalmologiques.Troubles neurologiques et psychiatriques
Les patients traités par Sabril devront bénéficier d'une surveillance soigneuse afin de vérifier l'absence d'effets indésirables neurologiques, du fait des résultats observés dans les études animales (voir «Propriétés/Effets»). Les études cliniques n'ont montré chez 300 patients, traités pendant au moins 12 mois, aucun signe de neurotoxicité lié à Sabril.
Une prudence particulière est recommandée lors de l'utilisation de Sabril en présence d'épilepsie myoclonique, car ce médicament peut provoquer une augmentation du nombre de crises.
Comme avec d'autres antiépileptiques, la fréquence des crises peut augmenter chez quelques patients, y compris l'état de mal épileptique, ou de nouveaux types de crises peuvent apparaître sous vigabatrin. Dans de rares cas, il peut se produire une nouvelle crise myoclonique ou l'aggravation d'une myoclonie (voir «Effets indésirables»).
Comme avec d'autres antiépileptiques, l'arrêt brutal du traitement peut entraîner l'apparition de crises de rebond. De ce fait, il convient de réduire la posologie de façon progressive pendant 2 à 4 semaines, s'il doit être mis fin au traitement.
Le vigabatrin doit être utilisé avec prudence chez les patients ayant des antécédents de psychose, de dépression ou de troubles du comportement. Des troubles psychiatriques (p.ex. agitation, dépression, troubles de l'idéation, réactions paranoïdes) ont été rapportés au cours du traitement par le vigabatrin. Ces effets sont apparus chez des patients avec ou sans antécédents psychiatriques et ont généralement été réversibles après diminution de la dose ou arrêt progressif du vigabatrin.
Des cas d'image anormale lors d'examens IRM du cerveau ont été rapportés, en particulier chez des nourrissons et des jeunes enfants traités pour des spasmes infantiles avec des doses élevées de vigabatrin. L'importance clinique de ces résultats est actuellement inconnue. En outre, des cas d'œdème intramyélinique (EMI) ont été signalés, notamment chez des nourrissons traités pour des spasmes infantiles (voir «Effets indésirables»).
Des mouvements anormaux, incluant dystonie, dyskinésie et hypertonie ont été rapportés chez des patients traités pour des spasmes infantiles. Le rapport bénéfice/risque du vigabatrin devrait être évalué sur une base individuelle pour chaque patient. Si de nouveaux troubles des mouvements se produisent pendant le traitement par vigabatrin, il faut envisager une réduction de dose ou un arrêt progressif du traitement.
De rares cas de symptômes d'encéphalopathie comme sédation prononcée, stupeur ou confusion associés à la présence non spécifique d'ondes lentes sur l'EEG ont été décrits peu après l'introduction du traitement par le vigabatrin. Les facteurs de risque de développement de ces réactions sont notamment l'administration d'une dose initiale plus élevée, une augmentation des doses plus rapide et/ou par paliers plus importants que recommandé, et une insuffisance rénale. Ces événements se sont révélés réversibles après diminution de la dose ou arrêt du vigabatrin (voir «Effets indésirables»).
Patients âgés et insuffisants rénaux: voir «Posologies spéciales».
Idées et comportement suicidaires
Idées et comportement suicidaires ont été rapportés chez des patients sous traitement antiépileptique dans différentes indications. Une méta-analyse d'études randomisées concernant des médicaments antiépileptiques contrôlées par placébo a aussi montré une légère augmentation du risque d'idées et de comportement suicidaires. Le mécanisme de cet effet n'est pas connu (voir «Effets indésirables»).
Par conséquent, il faut surveiller les signes d'idées et de comportement suicidaires et considérer le traitement approprié. Les patients (et le personnel soignant) doivent être informés qu'ils doivent demander immédiatement un avis médical en cas d'apparition de signes d'idées ou de comportement suicidaires.
L'utilisation concomitante du vigabatrin avec clonazépam peut exacerber l'effet sédatif ou conduire au coma. La nécessité d'un traitement concomitant doit être sérieusement évaluée.