Anti-infectieux combiné 

Composition

Principes actifs: triméthoprime (TM) et sulfaméthoxazole (SMZ).

Comprimés Supracombin forte à 160 mg de TM et 800 mg de SMZ; excip. pro comp.

Propriétés/Effets

L'association des deux principes actifs du Supracombin forte, à savoir la TM et le SMZ, est désormais couramment appelée co-trimoxazole.
La TM et le SMZ exercent une activité synergique. Celle-ci repose sur le blocage de deux enzymes catalysant des réactions successives dans la biosynthèse de l'acide folinique chez le micro-organisme. En raison de ce mécanisme d'action, l'effet bactéricide du co-trimoxazole s'exerce, in vitro, à des concentrations qui ne sont, en général, que bactériostatiques pour chacun des principes actifs administrés séparément. De plus, le co-trimoxazole agit souvent de façon efficace sur des micro-organismes résistant à l'un ou l'autre des composants. Grâce à la dualité de l'action du co-trimoxazole, le risque de développement d'une résistance étendue à l'égard de ce produit est réduit au minimum.
In vitro, le spectre antibactérien du Supracombin forte englobe de nombreux agents pathogènes Gram positifs et Gram négatifs:

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Espèces                           CMI50     CMI90   
                                  (mg/l)**  (mg/l)**
----------------------------------------------------
Germes sensibles                                    
Gram positifs                                       
Staphylococcus aureus:                              
  Sensible à la méticilline       0,5       1       
  Résistant à la méticilline      0,125     8*      
Staphylococcus spp.:                                
  Coagulase-négatifs              0,5       8*      
  S. epidermidis                  1         1       
  S. saprophyticus                2         8*      
Streptocoques bêta-hémolytiques:                    
  Groupe A                        1         2       
  Groupe B                        1         2       
Enterococcus faecalis             0,5       2       
Streptocoques                                       
non bêta-hémolytiques             2         4       
Streptococcus pneumoniae:                           
  Sensible à la pénicilline       0,5       4       
Gram négatifs                                       
Moraxella catarrhalis             0,125     0,5     
Neisseria gonorrhoeae             4        16*      
Haemophilus influenzae:                             
  Producteur de bêta-lactamases   0,25      1*      
  Non-producteur de bêta-                           
  lactamases                      0,5       1*      
Haemophilus parainfluenzae        0,5       4       
Haemophilus ducreyi               4        16*      
Citrobacter spp.                  0,125     0,5     
Citrobacter freundii              0,5       2       
Klebsiella oxytoca                0,5       1       
Enterobacter cloacae              0,5       4       
Enterobacter aerogenes            0,25      1       
Hafnia alvei                      2         8       
Serratia marcescens               1         8*      
Serratia liquefaciens             1         1       
andere Serratia spp.              2         8*      
Proteus mirabilis                 0,5      16*      
Proteus vulgaris                  0,5       4*      
Morganella morganii               0,25     32*      
Providencia rettgeri              2        16*      
Salmonella typhi                  0,25      2       
Salmonelles entraînant des                          
entérites                         0,5       1       
Shigella spp.                     0,25      4       
Yersinia enterocolitica           0,5       1       
Autres Yersinia spp.              0,125     1       
Vibrio cholerae                   0,25      0,5     
Acinetobacter lwoffi              2         4*      
Acinetobacter anitratus           4        16*      
Aeromonas hydrophila              0,125     0,25    
Alcaligenes faecalis              4        16*      
Germes partiellement sensibles                      
Streptococcus pneumoniae:                           
  résistant à la pénicilline:    32        64       
E. coli                           2        64       
Klebsiella pneumoniae             2        64       
Autres Klebsiella spp.            1        64       
Autres Providencia spp.          16        64       
Pseudomonas cepacia               4        80       
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Germes résistants: La plupart des espèces de Pseudomonas, Xanthomonas maltophilia, les bactéries anaérobies, Campylobacter fetus, Ureaplasma et les mycoplasmes, Mycobacterium tuberculosis ainsi que Treponema pallidum sont résistants.
Lors d'infections dues à des germes à sensibilité intermédiaire, il est recommandé de procéder à un test de sensibilité afin d'exclure une éventuelle résistance.
La sensibilité au Supracombin forte peut être déterminée grâce à des méthodes normalisées telles que celles recommandées par le National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) en utilisant des tests à disques ou bien des tests de dilution. Voici les paramètres recommandés par le NCCLS comme critères de sensibilité:

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               Test à disques*    Test de dilution**
               Diamètre de la     CMI (mg/l)        
               zone d'inhibition  TM + SMZ          
               (mm)                                 
----------------------------------------------------
Sensibilité    Â≥16                Â≤2+Â≤38         
Sensibilité                                         
intermédiaire  11-15              4+76              
Résistance     Â≤10                Â≥8+Â≥152        
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Apparition d'une résistance/résistance croisée
Une résistance au co-trimoxazole ne survient que rarement en cours de traitement. Il existe une résistance croisée entre tous les sulfamides; l'acquisition d'une résistance au co-trimoxazole n'entraîne pas de résistance croisée à l'égard d'antibiotiques chimiquement non apparentés.

Synergie/antagonisme
Il existe une synergie marquée entre le sulfaméthoxazole et la triméthoprime. Le plus souvent, cette synergie persiste en présence d'une résistance à l'un des deux principes actifs.

Pharmacocinétique

La TM et le SMZ coïncident dans une large mesure en ce qui concerne leurs propriétés pharmacocinétiques cliniquement importantes.

Absorption
Après prise orale, la TM et le SMZ sont rapidement et presque entièrement absorbés (biodisponibilité: 80-100%) au niveau de la portion supérieure du tube digestif. Après administration d'une dose unique de 160 mg de TM+800 mg de SMZ, les concentrations plasmatiques maximales, atteintes en 1 à 4 heures, sont de 1,5-3 mg/l pour la TM et de 40-80 mg/l pour le SMZ. Lors d'administration répétée à douze heures d'intervalle, les concentrations plasmatiques maximales de TM et de SMZ à l'état d'équilibre sont généralement de 50 à 100% plus élevées que celles enregistrées après la prise orale d'une dose unique. La concentration plasmatique évolue proportionnellement à la dose administrée. L'influence de l'alimentation sur la cinétique des principes actifs du Supracombin forte n'a pas été étudiée. Après administration d'une suspension de triméthoprime à un sujet ayant ingéré de la nourriture, l'ampleur de l'absorption est moindre qu'après administration à un sujet à jeun; la vitesse de l'absorption n'a toutefois pas été modifiée par un repas standard.

Distribution
Le volume de distribution est d'environ 1,2-1,5 l/kg pour la TM et d'environ 0,15-0,36 l/kg pour le SMZ.
Aux concentrations indiquées, le taux de liaison aux protéines plasmatiques est de 42-46% pour la TM et de 66% pour le SMZ.
Ainsi que l'ont montré des essais chez l'animal et des déterminations effectuées chez l'homme, la diffusion tissulaire du Supracombin forte est bonne. La TM passe en grandes quantités - le SMZ à un degré moindre - du sang dans le liquide interstitiel et d'autres humeurs extravasculaires. Les concentrations de TM et de SMZ peuvent être accrues dans le tissu inflammatoire.
La TM et le SMZ ont été mis en évidence dans la partie foetale du placenta, le sang du cordon, le liquide amniotique et certains tissus foetaux (foie, poumon), ce qui prouve que les deux substances passent la barrière placentaire.
D'une manière générale, les concentrations foetales de TM sont semblables à celles relevées dans le sang maternel, tandis que celles du SMZ sont plus faibles. Ces substances sont toutes deux excrétées dans le lait maternel. Dans ce dernier, les concentrations de TM sont identiques à celles mesurées dans le plasma maternel, alors que celles de SMZ sont plus faibles.

Métabolisme
La TM et le SMZ sont éliminés sous forme inchangée à raison de respectivement 50-70% et 10-30%. Les métabolites de la TM sont essentiellement le 1-oxyde et le 3-oxyde ainsi que les dérivés 3'-hydroxy et 4'-hydroxy; quelques métabolites sont actifs. Le SMZ est métabolisé dans le foie, essentiellement par N4-acétylation et, dans une moindre mesure, par glucuronisation; ses métabolites sont inactifs.

Elimination
En présence d'une fonction rénale normale, les demi-vies des deux principes actifs sont très semblables (dix heures en moyenne pour la TM et onze heures pour le SMZ).
La clairance totale est de 100 ml/min environ pour la TM et de 20 ml/min environ pour le SMZ.
Chez l'enfant, la demi-vie d'élimination de la TM est inférieure de moitié environ à celle enregistrée chez l'adulte, tandis que celle du SMZ n'est pas significativement modifiée.
Les deux substances et leurs métabolites sont éliminés principalement par les reins, tant par filtration glomérulaire que par sécrétion tubulaire; la concentration urinaire des deux substances est beaucoup plus importante que leur concentration sanguine. La concentration de la TM dans l'urine est environ 100 fois plus élevée que celle dans le plasma, celle du SMZ environ cinq fois plus élevée.
La clairance rénale est de 20-80 ml/min pour la triméthoprime et de 1-5 ml/min pour le sulfaméthoxazole.
Les deux substances sont retrouvées pour une faible part dans les fèces.

Cinétique dans des situations cliniques particulières
Chez la personne âgée ainsi que chez l'insuffisant rénal, les demi-vies d'élimination des deux composants sont prolongées; la posologie doit être adaptée en conséquence.
En cas d'insuffisance hépatique, la cinétique - notamment celle de la TM - n'est pas nettement modifiée. Toutefois, la prudence est de rigueur lorsque le Supracombin forte est administré à des doses élevées à des patients présentant une grave insuffisance hépatique. En cas d'hémodialyse, il est nécessaire d'adapter la dose.

Indications/Possibilités d'emploi

Infections dues à des germes sensibles au co-trimoxazole, notamment:

Infections de l'appareil respiratoire inférieur et supérieur: exacerbations de bronchite chronique, bronchectasies, pneumonie (y compris pneumonie à Pneumocystis carinii), sinusite, otite moyenne.

Infections de l'appareil urogénital: cystite aiguë ou chronique, pyélonéphrite, urétrite, prostatite.

Infections de l'appareil digestif, y compris les fièvres typhoïde et paratyphoïde (traitement des porteurs permanents inclus), dysenterie bacillaire; choléra (à titre complémentaire du traitement hydro-électrolytique sub­stitutif).

Autres infections bactériennes: ostéomyélite aiguë ou chronique, brucellose aiguë, nocardioses, mycétome (sauf mycétome fongique), blastomycose sudaméricaine (paracoccidioides brasiliensis).

Posologie/Mode d'emploi

Posologie usuelle
Le Supracombin forte est administré à intervalles de 12 heures.

Adultes et enfants de plus de douze ans

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                              Comprimés forte       
                              matin        soir     
----------------------------------------------------
Posologie habituelle          1            1        
Posologie minimale                                  
et posologie pour                                   
traitement prolongé                                 
(plus de 14 jours)            ½            ½        
Posologie élevée                                    
(pour les cas graves)         1½           1½       
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Durée du traitement
En cas d'infection aiguë, le traitement doit durer au minimum 5 jours.

Instructions spéciales pour la posologie

Posologie en cas d'infections urinaires aiguës sans complications
Pour traiter des infections urinaires aiguës sans complications chez la femme, il est recommandé de prescrire 2-3 comprimés Supracombin forte à prendre en une seule fois, de préférence le soir après le repas ou au coucher.

Pour les patients souffrant d'une pneumonie à Pneumocystis carinii, la posologie recommandée - pour administration orale ou perfusion intraveineuse - peut atteindre 20 mg par kg de TM et 100 mg par kg de SMZ par 24 heures, répartis en doses égales toutes les 6 heures, pendant 14 jours. Le tableau ci-après est donné à titre indicatif pour la limite supérieure de la posologie.

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Poids corporel       Dose - toutes les 6 heures     
kg                   Comprimé forte                 
----------------------------------------------------
32                   1                              
40                   -                              
48                   1½                             
64                   2                              
80                   2½                             
----------------------------------------------------

Posologie en cas de nocardiose
La posologie recommandée chez l'adulte souffrant de nocardiose est de 3-4 comprimés Supracombin forte par jour pendant au moins 3 mois. Cette recommandation posologique doit être adaptée à l'âge, au poids et à la fonction rénale du patient, ainsi qu'à la sévérité de la maladie. Il a été fait état d'une durée de traitement portant sur 18 mois.

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Clairance de la          Schéma posologique         
créatinine               recommandé                 
----------------------------------------------------
>30 ml/min               Posologie habituelle       
15-30 ml/min             La moitié de la posologie  
                         habituelle                 
<15 ml/min               Utilisation non recommandée
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Hémodialysés
Si le Supracombin forte est indiqué chez des hémodialysés, commencer par administrer une dose normale, puis poursuivre avec des doses réduites de moitié ou des deux tiers, administrées toutes les 24-48 heures. Les concentrations plasmatiques du médicament doivent être surveillées pour que la posologie puisse être adaptée.

Limitations d'emploi

Contre-indications
Le Supracombin forte est contre-indiqué lors d'atteintes graves du parenchyme hépatique et - si l'on ne peut déterminer régulièrement les concentrations plasmatiques de TM et de SMZ - lors d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <15 ml/min).
Le Supracombin forte est également contre-indiqué en cas d'hypersensibilité aux sulfamides ou à la triméthoprime.
Il en est de même en cas d'anémie mégaloblastique par carence en acide folique.
Le Supracombin forte ne doit pas être administré aux prématurés et aux nouveau-nés durant les six premières semaines de la vie.
Troisième trimestre de la grossesse (voir sous «Grossesse, allaitement»).

Précautions
Le Supracombin forte doit être administré avec prudence aux patients avec antécédents d'allergie et d'asthme bronchique.
Le risque de survenue d'effets indésirables graves est accru chez les personnes âgées, chez les patients présentant une complication telle qu'une atteinte de la fonction rénale et/ou de la fonction hépatique, ainsi que lors de l'administration concomitante d'autres médicaments. Ce risque est fonction de la posologie et de la durée du traitement. Bien que rares, certains cas de décès ont été rapportés en relation avec des effets indésirables tels que dyscrasie sanguine, syndrome de Stevens-Johnson, érythrodermie bulleuse avec épidermolyse (syndrome de Lyell) ou hépatite fulminante. Le traitement doit être arrêté dès l'apparition des premiers signes d'un exanthème ou d'autres effets indésirables graves.
Afin de réduire au minimum le risque d'effets indésirables, le traitement par le Supracombin forte doit être le plus court possible, surtout chez les sujets âgés. Pour les patients dont la fonction rénale est perturbée, établir la posologie en se conformant aux Instructions spéciales.
Chaque fois que le Supracombin forte est administré pendant de longues périodes, il est recommandé de contrôler régulièrement la formule sanguine. En cas de diminution significative d'un élément figuré du sang, il faut arrêter le traitement par le Supracombin forte.
Chez des patients ayant reçu l'association de triméthoprime et de méthotrexate, on a signalé des cas de pancytopénie (voir «Interactions»).
Les patients souffrant de dyscrasie sanguine grave ne seront traités par le Supracombin forte qu'à titre exceptionnel. Ce produit a été administré occasionnellement à des leucémiques sous cytostatiques; il n'a été enregistré d'effet nocif ni sur la moelle osseuse ni sur la formule sanguine.
Tout comme d'autres antibiotiques, le Supracombin forte peut diminuer l'efficacité des contraceptifs oraux. Aussi convient-il d'en avertir les patientes afin qu'elles prennent des précautions supplémentaires.
Lors de traitement prolongé par le Supracombin forte, on peut assister à une invasion par des germes résistants et des champignons. En cas de surinfection, il convient d'instaurer immédiatement une thérapeutique appropriée.
Chez les patients souffrant de carence en G6PD ainsi que chez ceux présentant certaines hémoglobinoses (h. Zurich, h. Cologne), le produit ne doit être utilisé - en raison de l'éventualité d'une hémolyse - qu'en cas d'absolue nécessité et à la posologie la plus faible possible.
La prudence est de rigueur chez les patients avec porphyrie ou dysfonctionnement thyroïdien.
Chez les personnes âgées et chez les patients présentant une insuffisance rénale, des altérations hématologiques indiquant une carence en acide folique peuvent survenir, mais elles disparaissent grâce à l'administration d'acide folinique.
La prudence est de rigueur chez les patients qui présentent un risque accru de carence en acide folique en raison d'un traitement par la phénytoïne ou par d'autres antagonistes de l'acide folique, ou encore en raison de malnutrition.
On a constaté que la triméthoprime influe de manière néfaste sur le métabolisme de la phénylalanine. Chez les patients avec phénylcétonurie qui respectent leur régime, cela n'a toutefois aucune importance.
Les sujets dits «acétyleurs lents» peuvent encourir un risque accru de réactions idiosyncrasiques aux sulfamides.
Lors d'administration prolongée, il convient d'effectuer des contrôles de l'urine et de la fonction rénale (surtout chez les patients présentant une atteinte rénale).
Au cours du traitement, s'assurer que l'apport hydrique et la diurèse sont suffisants afin d'éviter une cristallurie.

Grossesse, allaitement
Catégorie de grossesse C. Lors d'essais chez l'animal, l'administration de doses très élevées de co-trimoxazole a entraîné l'apparition de dysplasies typiquement imputables à un effet antagoniste exercé sur l'acide folique.
Compte tenu d'études réalisées chez la femme enceinte, de la revue de la littérature et des rapports spontanés relatifs aux malformations, il semble que le Supracombin forte ne présente pas pour l'homme de risque significatif de tératogénicité.
La TM et le SMZ pouvant franchir la barrière placentaire et agir ainsi sur le métabolisme de l'acide folique chez le foetus, on n'utilisera le Supracombin forte chez la femme enceinte que si le bénéfice thérapeutique attendu l'emporte sur les risques encourus par le foetus.
Si le traitement par le Supracombin forte s'impose chez une femme enceinte, il est recommandé de lui administrer 5-10 mg d'acide folinique par jour à titre complémentaire. On s'abstiendra autant que possible d'administrer du Supracombin forte au cours du troisième trimestre de la grossesse, car cela pourrait augmenter le risque d'ictère nucléaire pour le nouveau-né.
La TM et le SMZ passent dans le lait maternel. Bien que les quantités absorbées par le nourrisson soient minimes, il convient de peser soigneusement le bénéfice attendu pour la mère face aux risques encourus par le nourrisson (ictère nucléaire, hypersensibilité) (voir sous «Contre-indications»).

Effets indésirables

Les effets indésirables les plus fréquents sont les éruptions cutanées et les troubles gastro-intestinaux.

Troubles généraux
Réactions d'hypersensibilité: comme avec tout médicament, des réactions allergiques - fièvre, oedème angioneurotique, réactions anaphylactoïdes et maladie sérique - peuvent survenir chez les patients hypersensibles aux composants du produit. Dans de rares cas, il a été signalé des infiltrats pulmonaires, tels qu'ils se produisent lors d'alvéolite allergique ou à éosinophiles. Ils peuvent se manifester par des symptômes tels que toux ou dyspnée. Si ces symptômes surviennent ou s'intensifient brusquement, il convient de procéder à une nouvelle évaluation du patient et d'envisager l'arrêt du traitement par le Supracombin forte. Une périartérite noueuse ainsi qu'une myocardite allergique ont été observées dans de rares cas. Des infections fongiques telles que candidoses ont également été signalées.
Cités par ordre de fréquence décroissante, les effets indésirables suivants ont été observés:

Réactions cutanées
Elles sont le plus souvent légères et rapidement réversibles après l'arrêt du traitement. Photosensibilité, érythème multiforme, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell) et purpura rhumatoïde (syndrome de Schönlein-Henoch) sont survenus dans de rares cas.

Troubles gastro-intestinaux
Nausées (avec ou sans vomissements), stomatite, diarrhée, glossite et, dans des cas isolés, colite pseudomembraneuse. Des cas de pancréatite aiguë ont été signalés chez des patients qui avaient été traités par le Supracombin forte; plusieurs de ces patients souffraient de maladies graves, dont le SIDA.

Troubles hépatiques
Nécrose hépatique, rares cas d'hépatite, ictère par obstruction, élévation des transaminases et de la bilirubine, cas isolés de «vanishing bile duct syndrome».

Troubles hématologiques
La plupart des altérations hématologiques qui ont été observées consistaient en manifestations légères et asymptomatiques. Elles se sont avérées réversibles après l'arrêt du traitement. Il s'agissait essentiellement de leucopénie, granulopénie et thrombopénie. Dans de très rares cas, elles prennent la forme d'une agranulocytose, d'une anémie (mégaloblastique, hémolytique ou aplasique), d'une méthémoglobinémie, d'une pancytopénie ou d'un purpura.

Troubles rénaux
Il a été fait état, dans de rares cas, de troubles rénaux allant jusqu'à la défaillance rénale, de néphrite interstitielle, d'un taux élevé d'azote uréique sanguin (BUN), d'un taux sérique élevé de créatinine ainsi que de cristallurie. Les sulfamides, y compris le Supracombin forte, peuvent accroître la diurèse, en particulier chez les patients avec oedème cardiaque.

Troubles du système nerveux
Neuropathie (y compris névrite périphérique et paresthésies), hallucinations, uvéite. Une méningite aseptique ou des symptômes analogues à ceux de la méningite ont été décrits dans de rares cas. Ataxie, convulsions, vertiges et acouphènes ont également été signalés.

Troubles de l'appareil locomoteur
Des douleurs articulaires et musculaires ont été signalées dans de rares cas, de même que quelques cas de rhabdomyolyse.

Troubles du métabolisme
Des doses élevées de TM, telles qu'elles sont utilisées chez les patients avec pneumonie à Pneumocystis carinii, entraînent chez une grande partie des malades une augmentation constante, mais réversible, de la concentration de potassium dans le sérum.
Même à la posologie recommandée, la TM peut entraîner une hyperkaliémie chez des patients avec trouble sous-jacent du métabolisme du potassium, insuffisance rénale ou traitement médicamenteux entraînant une hyperkaliémie. Chez de tels patients, il est justifié de procéder à une étroite surveillance du taux sérique de potassium. Des cas d'hyponatrémie ont été signalés. Chez des patients non diabétiques traités par l'association TM-SMZ, on observe - dans de rares cas - une hypoglycémie qui survient généralement après les premiers jours du traitement.
Les patients avec troubles de la fonction rénale, affections hépatiques ou alimentation carentielle ainsi que les patients recevant des doses élevées de TM-SMZ sont particulièrement à risque.

Effets indésirables chez les sidéens
La fréquence des effets indésirables, en particulier des éruptions cutanées, de la fièvre, de la leucopénie et de l'élévation des transaminases, est nettement plus élevée chez les sidéens traités par le Supracombin forte que chez les non-sidéens. Des cas isolés d'acidose métabolique ont été observés chez des patients recevant des doses élevées de co-trimoxazole par voie intraveineuse en raison d'une pneumonie à Pneumocystis carinii.

Interactions

Chez les patients âgés qui ont pris parallèlement certains diurétiques (surtout des thiazidiques), il a été observé une incidence accrue de thrombopénies avec purpura.
Une augmentation des taux sanguins de digoxine peut survenir lors de traitement simultané par le Supracombin forte, principalement chez les patients âgés.
Chez certains patients traités par la warfarine, un anticoagulant, le co-trimoxazole a entraîné une prolongation du temps de Quick. Aussi convient-il de penser à l'éventualité d'une telle interaction lors de l'administration du Supracombin forte à des patients qui sont déjà sous anticoagulants. Le temps de prothrombine doit alors faire l'objet d'une nouvelle détermination.
Le co-trimoxazole peut inhiber le métabolisme de la phénytoïne au niveau du foie. Administré aux doses habituelles en clinique, le co-trimoxazole a prolongé de 39% la demi-vie de la phénytoïne et a réduit sa clairance de 27%. Lors d'administration concomitante de ces deux substances, penser à l'éventualité d'un renforcement de l'effet de la phénytoïne.
Une atteinte réversible de la fonction rénale, décelée grâce à une élévation du taux sérique de la créatinine, a été observée chez des patients traités par le co-trimoxazole et par la ciclosporine à la suite d'une transplantation rénale. Cette interaction est vraisemblablement imputable à la TM.
L'efficacité des antidépresseurs tricycliques peut être réduite lorsque ceux-ci sont administrés en même temps que le Supracombin forte.
Les sulfamides, y compris le sulfaméthoxazole, peuvent évincer le méthotrexate de ses sites de fixation sur les protéines plasmatiques et compromettre son transport rénal, entraînant ainsi un accroissement du taux de méthotrexate libre et un renforcement de son activité.
Chez des patients ayant reçu l'association de triméthoprime et de méthotrexate, on a signalé des cas de pancytopénie (voir Précautions). Le triméthoprime possède une faible affinité à l'endroit de la réductase humaine de l'acide dihydrofolique; il peut cependant renforcer les effets secondaires du méthotrexate et conduire à des interactions hématologiques indésirables avec le méthotrexate, en particulier en présence d'autres facteurs de risque, tels que: âge avancé, hypoalbuminémie, insuffisance rénale et diminution de la réserve médullaire. De tels effets indésirables peuvent survenir spécialement lors de l'administration de fortes doses de méthotrexate. Ces patients doivent être traités par de l'acide folique ou du folate de calcium, afin de contrecarrer les effets sur l'hématopoïèse.
Le co-trimoxazole peut, en outre, amener à modifier la dose nécessaire d'hypoglycémiants oraux.
Des rapports isolés signalent que des patients recevant, parallèlement au co-trimoxazole, une dose hebdomadaire de pyriméthamine supérieure à 25 mg pour la prophylaxie du paludisme peuvent développer une anémie mégaloblastique.
Tout comme d'autres antibiotiques, le Supracombin forte peut réduire l'efficacité des contraceptifs oraux.
Lors de l'administration concomitante d'indométacine et de co-trimoxazole, il peut y avoir élévation du taux sanguin de sulfaméthoxazole.
La littérature contient un seul cas de délire toxique, observé après la prise simultanée de Supracombin forte et d'amantadine.

Surdosage

En cas de surdosage aigu, les symptômes suivants peuvent survenir: nausée, vomissements, céphalées, vertiges, obnubilation, troubles psychiques et troubles de la vision; dans les cas graves: cristallurie, hématurie et anurie.
En cas de surdosage chronique: aplasie médullaire se traduisant par le tableau clinique d'une thrombopénie, leucopénie ou autres dyscrasies sanguines par carence en acide folique.
Selon les symptômes apparus, il convient d'envisager les mesures suivantes: lavage d'estomac, vomissement provoqué, accélération de l'élimination rénale par diurèse forcée (l'alcanisation de l'urine accélère l'élimination du SMZ), hémodialyse (Remarque: la dialyse péritonéale est inefficace), contrôle de la formule sanguine et des électrolytes. En cas de dyscrasie sanguine ou d'ictère avérés, ces complications doivent faire l'objet de traitements spécifiques. A titre d'antidote, pour contrecarrer l'effet de la TM sur l'hématopoïèse, on peut administrer par voie i.m., pendant 5 à 7 jours, 3-6 mg de folinate de calcium.

Remarques particulières

Influence sur les méthodes de diagnostic
Le co-trimoxazole, notamment la triméthoprime qui est l'un de ses composants, peut fausser les résultats des tests de détermination du méthotrexate sérique par la méthode compétitive de liaison aux protéines, si ces tests utilisent comme protéine de liaison une dihydrofolate réductase bactérienne. En revanche, le Supracombin forte n'entraîne pas d'interaction avec les méthodes de détermination du méthotrexate par radio-immunologie.
La TM et le SMZ peuvent également fausser les résultats de la réaction de Jaffé (mise en évidence de la créatinine alcalinisée à l'aide de l'acide picrique): ces substances entraînent une estimation trop élevée des valeurs normales, de l'ordre de 10%.

Conservation
Supracombin forte ne peut être utilisé que jusqu'à la date indiquée sur le récipient par «EXP».

Numéros OICM

50173.

Mise à jour de l'information

Juillet 2000.
RL88