Mises en garde et précautions

Le traitement par le ramipril impose une surveillance médicale régulière.

Hyperstimulation du système rénine-angiotensine
Une prudence particulière est recommandée lors du traitement des patients présentant une hyperstimulation du système rénine-angiotensine. Le risque de chute brutale de la tension artérielle et d’aggravation de la fonction rénale suite à l’inhibition de l’ECA, est en effet élevé. L’administration de la première dose ou une première élévation de la dose doit s’accompagner d’une surveillance de la tension artérielle jusqu’à ce qu’il n’y ait plus lieu de craindre une chute brutale de la tension artérielle.
Avant le début du traitement, corriger toute éventuelle déshydratation, hypovolémie ou déplétion sodée. (Chez les patients insuffisants cardiaques, il faut cependant mettre en balance le bénéfice de cette correction avec le risque d’une surcharge volémique.) Si ces anomalies sont cliniquement notables, le traitement par le ramipril ne peut être entrepris ou poursuivi que si l’on prend en même temps des mesures visant à éviter une hypotension excessive et une atteinte de la fonction rénale (voir «Posologie/Mode d’emploi»).
Une activation significative du système rénine-angiotensine peut être attendu chez les patients suivants:
malades présentant une hypertension artérielle sévère, et en particulier maligne;
malades présentant ou risquant de présenter une déshydratation ou une déplétion sodée;
malades antérieurement traités par des diurétiques;
patients souffrant d’une insuffisance cardiaque (particulièrement sévère) et principalement lorsque ceux-ci doivent de plus être traités par d’autres substances à potentiel hypotenseur.
patients ayant une diminution du débit du ventricule gauche hémodynamiquement importante (p.ex. sténose de la valve aortique ou mitrale),
malades présentant une sténose de l’artère rénale à retentissement hémodynamique. Un arrêt du traitement diurétique peut être nécessaire.
Patients présentant des maladies hépatiques; voir ci-dessous.

Patients ayant un risque accru d’une chute tensionnelle prononcée
Une surveillance particulièrement importante doit être effectuée au début chez les patients qui seraient particulièrement mis en danger par une importante chute de pression indésirable (p.ex. lors de coronarosténoses hémodynamiquement importantes ou lors de sténoses cérébrovasculaires).
Pour pouvoir apprécier l’ampleur d’une hypotension aiguë et, au besoin, mettre en oeuvre les mesures qui s’imposent, il faut généralement, après la première prise et après toute augmentation de la dose, surveiller la tension artérielle jusqu’ à ce qu’il n’y ait plus lieu d’attendre une diminution tensionnelle aiguë supplémentaire. Cela vaut également après la première prise d’un diurétique associé ou après l’augmentation de la dose de ce diurétique.
Lors d’une insuffisance cardiaque concomitante grave et dans le cas d’une hypertension maligne, le début du traitement ainsi que toute adaptation du dosage doivent se faire sous hospitalisation.
Une hypotension excessive peut nécessiter les mesures suivantes: allongement du malade avec les jambes surélevées, apport liquidien ou remplissage vasculaire, voire d’autres mesures thérapeutiques.

Patients présentant des maladies rénales
Il faut surveiller la fonction rénale, surtout pendant les premières semaines du traitement. La surveillance doit être particulièrement étroite en cas d’insuffisance cardiaque, en cas de maladie vasculaire rénale (p.ex. sténose de l’artère rénale n’ayant pas encore de retentissement hémodynamique ou sténose unilatérale de l’artère rénale, à retentissement hémodynamique), d’atteinte rénale préexistante ou d’antécédents de greffe du rein. En outre, le risque d’une hyperkaliémie demeure chez tout patient souffrant d’une insuffisance rénale.

Maladies hépatiques
Chez les patients présentant une fonction hépatique réduite l’effet de Triatec peut être renforcé ou amoindri. En outre le système rénine-angiotensine peut être activé significativement en cas de cirrhose hépatique sévère avec des oedèmes et/ou des ascites. Pour cette raison une prudence particulière est indiquée chez ces patients.

Valeurs de laboratoire
Il faut régulièrement contrôler le potassium sérique. Ces contrôles doivent être particulièrement fréquents en cas d’atteinte rénale, de même qu’en cas d’association aux diurétiques épargneurs de potassium (p.ex. spironolactone).
En cas d’association aux diurétiques, il faut contrôler régulièrement le taux sérique de sodium.
Les personnes âgées peuvent présenter une diminution de leur fonction rénale, c’est pourquoi il convient d’adapter les doses à cette fonction rénale.

Chirurgie/anesthésie
En cas d’anesthésie (générale ou régionale) et d’hémorragie ou d’hypovolémie (p.ex. pendant une opération), il faut, lors de l’évaluation et du traitement de l’hypotension et de l’hypovolémie, tenir compte du fait que l’inhibition de l’enzyme de conversion diminue la synthèse d’angiotensine II et la sécrétion d’aldostérone. Pour le traitement préventif et curatif, on peut être amené à envisager un remplissage vasculaire ou l’administration d’angiotensine II.
Sels de potassium et diurétiques épargnant du potassium (voir «Interactions»).

Leucopénie/thrombocytopénie
Il faut contrôler la numération-formule leucocytaire; ces contrôles doivent être particulièrement fréquents en début de traitement et chez les malades à risque définis à la rubrique «Effets indésirables».
S’il apparaît des signes de déficit immunitaire en rapport avec une leucopénie (p.ex. fièvre, tuméfactions ganglionnaires ou angine), il faut arrêter le traitement avec ramipril. Il en va de même s’il apparaît une tendance aux hémorragies, par suite d’une thrombopénie; elle se manifeste p.ex. par de pétéchies, purpura, ou bien des hémorragies gingivales difficiles à contrôler.

Oedème de Quincke
Un oedème angioneurotique (voir «Effets indésirables») peut mettre la vie en danger et exiger des mesures d’urgence. Le traitement par un IEC doit être arrêté immédiatement. Un syndrome angioneurotique peut aussi atteindre le visage, la langue, l’appareil vocal et le larynx.
Des oedèmes angioneurotiques intestinaux peuvent être observés lors d’un traitement par IEC.

Réactions anaphylactiques durant une désensibilisation aux hyménoptères
Dans de rares cas, des réactions anaphylactiques mettant la vie en danger peuvent survenir chez des patients traités par IEC lors d’une désensibilisation au venin d’un insecte. Ces réactions peuvent être diminuées lorsque l’on interrompt provisoirement le traitement par l’IEC avant la désensibilisation. Auquel cas le ramipril ne doit en outre pas être substitué par un bêtabloquant. Il peut arriver que des réactions anaphylactiques surviennent après des piqûres d’insectes.

Hypoglycémie chez les diabétiques
Voir «Interactions».