Surdosage

Un surdosage de méthotrexate peut survenir avec toutes les formes d'administration.
Signes et symptômes
Les symptômes comprennent aussi ceux pouvant survenir à des doses pharmacologiques (en particulier les réactions hématologiques et gastro-intestinales) telles que leucopénie, thrombopénie, anémie, pancytopénie, dépression médullaire, mucite, stomatite, nausées, vomissements, ulcérations et hémorragies gastro-intestinales. Dans quelques cas, aucun symptôme n'a été observé. Des cas de décès dus à un surdosage prolongé ont été rapportés, en cas de dose auto-administrée contre la polyarthrite rhumatoïde et le psoriasis. Dans ces cas, un sepsis, un choc septique, une insuffisance rénale et une anémie aplasique ont aussi été rapportés.
Après un surdosage par voie intrathécale surviennent en général des symptômes touchant le SNC, y compris céphalées, nausées et vomissements, crises épileptiques ou convulsions et encéphalopathie toxique aiguë. Dans quelques cas, aucun symptôme n'a été observé; dans d'autres cas, le surdosage par voie intrathécale a provoqué le décès du patient. Dans ces derniers cas, une hernie cérébrale due à une élévation de la pression intracrânienne et une encéphalopathie toxique ont aussi été rapportées.
Traitement
L'antidote d'un surdosage de méthotrexate est la leucovorine. Elle peut être administrée par voie orale, intramusculaire ou i.v. (injection en bolus ou perfusion). Chez les patients présentant un syndrome de malabsorption ou d'autres troubles gastro-intestinaux (vomissements, diarrhées, sub-iléus, etc.), pour lesquels l'absorption entérale n'est pas assurée, la leucovorine doit cependant être administrée par voie parentérale.
L'administration de leucovorine doit intervenir aussi rapidement que possible. L'efficacité de la leucovorine comme antidote diminue à mesure que l'intervalle de temps entre l'administration de méthotrexate et l'administration de leucovorine s'allonge. Pour évaluer la dose optimale et la durée d'administration de leucovorine, l'observation de la concentration sérique de méthotrexate est indispensable (voir «Mises en garde et précautions», «Examens de contrôle recommandés»).
En cas de surdosage massif, une hydratation ainsi qu'une alcalinisation des urines peuvent être nécessaires afin d'empêcher la précipitation du méthotrexate et/ou de ses métabolites dans les tubules rénaux. Un débit élevé de liquide et une alcalinisation de l'urine à un pH de 6,5‒7,0 par administration orale ou intraveineuse de bicarbonate de sodium (5x 625 mg par voie orale toutes les 3 h) ou d'acétazolamide (500 mg par voie orale 4x par jour) sont recommandés comme mesure de prévention.
Ni l'hémodialyse standard ni la dialyse péritonéale n'améliorent l'élimination du méthotrexate. Une clairance efficace du méthotrexate a cependant pu être atteinte par hémodialyse aiguë intermittente avec un appareil de dialyse High-flux.
Un surdosage de méthotrexate par voie intrathécale peut rendre nécessaire un soutien systémique intensif, une administration systémique de leucovorine à hautes doses, une diurèse alcaline ainsi qu'un drainage rapide du liquide céphalo-rachidien et une perfusion ventriculo-lombaire.