Capsules

Antihypertenseur 

Composition

1 capsule Vesdil mite contient:

Principe actif: 1,25 mg Ramiprilum.

Excipients: Excipiens pro capsula.

1 capsule Vesdil contient:

Principe actif: 2,5 mg Ramiprilum.

Excipients: Color.: E 127, Excipiens pro capsula.

1 capsule Vesdil forte contient:

Principe actif: 5 mg Ramiprilum.

Excipients: Color.: E 127, E 131, Excipiens pro capsula.

Propriétés/Effets

Le ramipril est un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA). C'est un promédicament qui est hydrolysé par des estérases hépatiques en son métabolite actif, le ramiprilate. L'inhibition de l'ECA entraîne une diminution de l'angiotensine II et de l'aldostérone ainsi qu'une élévation de l'activité rénine du plasma.

Hypertension
L'effet hypotenseur du ramipril repose essentiellement sur l'inhibition de l'ECA. En inhibant la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II, le ramiprilate dilate les vaisseaux périphériques et diminue les résistances vasculaires. Les résultats de travaux expérimentaux suggèrent que les effets hémodynamiques et antihypertenseurs du ramiprilate pourraient être en grande partie expliqués par l'inhibition de l'enzyme de conversion présente dans certains tissus.
L'enzyme de conversion (identique à la kininase II) intervenant également dans la dégradation de la bradykinine, substance vasodilatatrice, l'effet sur le système kalicréine-kinines-prostaglandines contribue probablement aussi à l'effet antihypertenseur.
La tension artérielle chez l'hypertendu baisse 1 à 2 heures après la prise du ramipril, ceci en position allongée et debout. L'effet maximal est atteint 3 à 6 heures après la prise du médicament et dure en règle générale - aux doses conseillées - au moins 24 heures.

Insuffisance cardiaque
Grâce à une réduction de la précharge et de la postcharge, le Vesdil conduit à une diminution de la surcharge de travail du coeur. La fonction cardiaque sera améliorée; le débit cardiaque sera augmenté. La fréquence cardiaque demeure en général inchangée ou sera réduite lors de tachycardies.
Vesdil diminue la mortalité des patients ayant eu un infarctus du myocarde.

Diminution du risque chez les patients ayant un risque cardio-vasculaire élevé
Le ramipril a été utilisé en plus du traitement standard dans une étude contrôlée contre placebo, chez plus de 9200 patients d'un âge supérieur ou égal à 55 ans, ayant une fraction d'éjection normale (Â≥40%) ainsi qu'un risque cardio-vasculaire élevé en raison d'une affection vasculaire (telle que cardiopathie coronaire manifeste, antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs) et/ou de diabète de type 2 avec au moins un facteur de risque supplémentaire (microalbuminurie, hypertension artérielle avec tension artérielle systolique >160 mm Hg ou tension artérielle diastolique >90 mm Hg, cholestérolémie >5,2 mmol/­l, cholestérolémie HDL <0,9 mmol/l, tabagisme). Cette étude a montré que le ramipril diminue très significativement la fréquence des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux et des décès d'origine cardio-vasculaire. Par ailleurs, le ramipril réduit la mortalité globale et retarde la survenue et la progression d'une insuffisance cardiaque.

Néphropathie glomérulaire
Le ramipril ralentit la progression du trouble de la fonction rénale et le développement d'une insuffisance rénale définitive. L'action du Vesdil est démontrée avant tout dans les protéinuries élevées et les lésions rénales importantes.

Pharmacocinétique

Absorption
Le ramipril est rapidement absorbé par le tractus digestif. Le pic de concentration plasmatique est atteint en 1 heure. L'ingestion simultanée d'aliments influence peu l'absorption du ramipril.
Ramipril est hydrolysé par des estérases hépatiques en son métabolite actif, le ramiprilate (acide bicarbonique), dont le pic de concentration plasmatique est atteint en 2 à 4 heures après la prise. La biodisponibilité absolue du ramipril administré par voie orale est de 28%.
Lorsque le médicament est pris chaque jour à la dose conseillée, la concentration plasmatique en ramiprilate atteint au 4e jour un état d'équilibre.

Distribution
Le ramipril est fixé à 73% aux protéines sériques, le ramiprilate à 56%.

Métabolisme
Le ramipril est presque totalement métabolisé. Les métabolites sont principalement éliminés dans les urines. On a identifié en plus des métabolites actifs comme le ramiprilate des métabolites inactifs comme les formes ester, acide et conjuguées de la dicétopipérazine.

Elimination
La diminution de la concentration plasmatique en ramiprilate se fait en plusieurs phases. A la suite d'une prise unique per os de ramipril, la demi-vie du ramiprilate lors de la deuxième phase est de 10 à 20 heures; lorsque la prise est répétée chaque jour, la demi-vie est de 13-30 heures. La phase terminale d'élimination est longue et indépendante de la dose, ceci indiquant une saturation de la capacité de liaison de l'enzyme pour le ramiprilate. Après l'administration intraveineuse du ramiprilate, la clearance totale est de 200 ml/min et 70% du ramiprilate sont excrétées par le rein sous forme inchangée.

Cinétique dans des situations cliniques particulières
L'insuffisance rénale ralentit l'excrétion rénale du ramipril et du ramiprilate, et nécessite un ajustement de la posologie en fonction de la clearance de la créatinine.
L'insuffisance hépatique ralentit la biotransformation du ramipril en son métabolite actif, le ramiprilate. Lors de doses élevées (10 mg de ramipril), l'élimination du ramiprilate est plus lente. C'est pourquoi il faut commencer le traitement avec de faibles doses chez de tels patients.

Indications/Possibilités d'emploi

Indications documentées
Hypertension.
Prophylaxie à long terme après un infarctus du myocarde chez les patients souffrant d'une insuffisance cardiaque cliniquement manifeste.
Traitement de l'insuffisance cardiaque symptomatique pour soutenir un traitement diurétique avec ou sans glucoside cardiotonique.
Diminution du risque d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ou de décès d'origine cardio-vasculaire chez les patients ayant un risque cardio-vasculaire élevé et/ou un diabète de type 2.
Néphropathie glomérulaire avec protéinurie supérieure à 3 g/jour.

Posologie/Mode d'emploi

Posologie usuelle
La posologie est fixée cas par cas, suivant l'effet souhaité et la tolérance.

Hypertension
Sans traitement préalable par des diurétiques, la posologie initiale est de 2,5 mg par jour. En fonction du succès thérapeutique, la dose sera doublée au bout de 2 à 3 semaines environ, soit 5 mg resp. 10 mg par jour. En traitement d'entretien, la dose est généralement de 2,5 à 5 mg de Vesdil par jour.
Dans le cas où l'effet thérapeutique attendu n'a pas été obtenu avec les 10 mg (la dose quotidienne maximale), on conseille d'associer au Vesdil un autre antihypertenseur, p.ex. un diurétique ou un antagoniste du calcium.

Insuffisance cardiaque
La posologie de départ recommandée est de 1,25 mg de ramipril une fois par jour. Selon la réponse du patient, la posologie peut être augmentée. A cet effet, il est conseillé de doubler la dose en l'espace de 1 à 2 semaines. Si une dose journalière de 2,5 mg de ramipril ou plus est nécessaire, celle-ci peut être prise en une ou deux fois.
La dose journalière maximale autorisée s'élève à 10 mg de ramipril.
Une hypotension peut survenir à la suite de la première prise de ramipril chez les patients traités également par un diurétique. C'est pourquoi il est conseillé d'interrompre le traitement diurétique 2 à 3 jours ou plus (selon la durée d'action du diurétique) avant la première administration du ramipril. Si cet arrêt n'est pas possible, on devra commencer le traitement avec une dose de 1,25 mg de ramipril. Le médecin décide pour chaque cas de la possibilité et de la durée d'une telle pause thérapeutique ou d'une réduction de la dose.

A la suite d'un infarctus du myocarde
3 jours après l'infarctus, la posologie de départ est de 5 mg de ramipril par jour, répartie en deux prises, une dose de 2,5 mg le matin et une dose de 2,5 mg le soir. Lors d'intolérance, on conseillera une posologie de départ de 1,25 mg de ramipril deux fois par jour durant deux jours. Dans les deux cas, la posologie doit être augmentée selon la réponse du patient. Une posologie de départ réduite à 1,25 mg de ramipril par jour est à surveiller de près lors d'un prétraitement par un diurétique. On conseille 5 mg en deux fois par jour pour un traitement d'entretien. Une posologie double ne devrait se faire que dans l'intervalle de 1 à 3 jours. Plus tard, la dose journalière ne nécessite qu'une seule prise. La dose maximale s'élève à 10 mg par jour. Il n'y a pas encore suffisamment d'expérience pour le traitement d'une insuffisance cardiaque sévère (NYHA IV) suite à un infarctus du myocarde. Si ces patients devaient malgré tout être traités, il faut commencer par la plus petite dose journalière s'élevant à 1,25 mg de ramipril. La posologie ne peut alors être augmentée qu'avec une très grande prudence.

Prévention chez les patients ayant un risque cardio-vasculaire élevé et/ou un diabète de type 2
Associé à des bêtabloquants, des diurétiques, des antagonistes du calcium, des hypolipidémiants et l'acide acétylsalicylique, le ramipril diminue la fréquence des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux ou des décès d'origine cardio-vasculaire:
la dose initiale recommandée est de 2,5 mg de ramipril par jour. Augmenter progressivement la posologie en fonction de la tolérance. Il est recommandé de doubler la dose au bout d'une semaine de traitement puis de trois semaines supplémentaires de traitement, pour arriver à une dose de 10 mg par jour.

Remarque: les recommandations posologiques pour les groupes à risque cités ci-dessous sont identiques à celles relatives aux autres indications (voir aussi «Posologies spéciales»):
- Patients insuffisants rénaux ou hépatiques;
- Patients présentant un déficit hydrique ou salé incomplètement compensé;
- Patients atteints d'hypertension artérielle sévère;
- Patients, chez lesquels une réaction hypotensive représenterait un risque particulier;
- Patients ayant été traités auparavant par des diurétiques.

Néphropathie
La posologie de départ recommandée est de 1,25 mg de ramipril une fois par jour. Selon la tolérance, la posologie doit être augmentée. A cet effet, il est conseillé de doubler la dose en l'espace de 2 à 3 semaines. La dose journalière maximale autorisée s'élève à 5 mg de ramipril.
Chez les patients traités simultanément par un diurétique, il faut arrêter le diurétique 2 à 3 jours avant le début du traitement (ou plus si la durée d'action du diurétique l'exige) ou tout au moins diminuer la dose du diurétique.
En cas d'insuffisance hépatique concomitante, voir «Posologies spéciales».

Posologies spéciales
Pour les patients avec une perturbation modérée de la fonction rénale (clearance de la créatinine comprise entre 50 et 20 ml/min/1,73 m2 de surface corporelle), la dose initiale devra être de 1,25 mg par jour et la dose maximale de 5 mg par jour.
S'il est impossible de mesurer la clearance de la créatinine, on peut la calculer à partir du taux sérique de créatinine en utilisant la formule suivante (formule de Cockcroft):

Chez l'homme: Clearance de la créatinine (en ml/min) =
PC (kg) × (140 - âge en années): 72 × taux sérique de créatinine (mg/dl).

Chez la femme, multiplier le résultat par 0,85.
Lors du traitement de l'hypertension ou suite à un infarctus du myocarde, il faut envisager une dose initiale plus faible (1,25 mg de Vesdil par jour) en cas de déficit hydrique ou sodé incomplètement compensé, d'hypertension artérielle sévère, de même que dans les cas où une diminution excessive de la pression artérielle risquerait d'être dangereuse (p.ex. en présence de sténose vasculaire compromettant la perfusion du myocarde et du cerveau).
Chez les patients âgés, il faut effectuer un bilan de la fonction rénale avant d'instaurer un traitement par Vesdil (voir aussi «Précautions»).
En cas de perturbation de la fonction hépatique, la transformation du ramipril en ramiprilate peut être retardée, ce qui peut provoquer une augmentation du taux de ramipril. L'excrétion du ramiprilate peut en outre être ralentie. L'effet sur Vesdil peut être renforcé ou amoindri. Chez ces malades, le début du traitement exige donc une surveillance médicale stricte.

La dose quotidienne maximale: 2,5 mg.

Durée du traitement
Pour la plupart des traitements à long terme: le médecin décide pour chaque cas de la durée du traitement.

Mode d'administration
Les capsules Vesdil doivent être prises sans les croquer avant, pendant ou après les repas avec abondamment de liquide (environ un verre d'eau).

Limitations d'emploi

Contre-indications
Allergie connue au ramipril, aux autres inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ou à l'un des excipients. Antécédents d'oedème de Quincke.
Une sténose de l'artère rénale hémodynamiquement sévère (sténose bilatérale ou rein unique) et des patients instables au niveau hypotension ou hémodynamique.
L'expérience acquise avec le Vesdil chez l'enfant, chez les patients souffrant d'insuffisance rénale sévère (clearance de la créatinine inférieure à 20 ml/min) et chez les malades dialysés est insuffisante.
Il faut éviter un traitement simultané par des IEC et des traitements extracorporels entraînant un contact du sang avec des surfaces chargées négativement, car des réactions anaphylactoïdes sévères mettant en jeu le pronostic vital et pouvant aller jusqu'à un choc, risqueraient sinon de se produire. De tels traitements extracorporels comprennent une dialyse, une hémofiltration avec certaines membranes à fort débit (p.ex. polyacrylnitrile) et des LDL-aphérèses avec du sulfate de dextran (respecter les indications du fabricant de la membrane).

Précautions
Le traitement par le Vesdil impose une surveillance médicale régulière.

Hyperstimulation du système rénine-angiotensine
Une prudence particulière est recommandée lors du traitement des patients présentant une hyperstimulation du système rénine-angiotensine. Le risque de chute brutale de la tension artérielle et d'aggravation de la fonction rénale suite à l'inhibition de l'ECA, est en effet élevé. L'administration de la première dose ou une première élévation de la dose doit s'accompagner d'une surveillance étroite de la tension artérielle jusqu'à ce qu'il n'y ait plus lieu de craindre une chute brutale de la tension artérielle.
Avant le début du traitement, corriger toute éventuelle déshydratation, hypovolémie ou déplétion sodée. (Chez les patients insuffisants cardiaques, il faut cependant mettre en balance le bénéfice de cette correction avec le risque d'une surcharge volémique.) Si ces anomalies sont cliniquement notables, le traitement par le Vesdil ne peut être entrepris ou poursuivi que si l'on prend en même temps des mesures visant à éviter une hypotension excessive et une atteinte de la fonction rénale (cf. «Posologie»).
Une activation significative du système rénine-angiotensine peut être attendu chez les patients suivants:
malades présentant une hypertension artérielle sévère, et en particulier maligne;
malades présentant ou risquant de présenter une déshydratation ou une déplétion sodée;
malades antérieurement traités par des diurétiques;
patients souffrant d'une insuffisance cardiaque (particulièrement sévère) et principalement lorsque ceux-ci doivent de plus être traités par d'autres substances à potentiel hypotenseur.
patients ayant une diminution du débit du ventricule gauche hémodynamiquement importante (p.ex. sténose de la valve aortique ou mitrale),
malades présentant une sténose de l'artère rénale à retentissement hémodynamique. Un arrêt du traitement diurétique peut être nécessaire.
patients présentant des maladies hépatiques; voir ci-dessous.

Patients ayant un risque accru d'une chute tensionnelle prononcée
Une surveillance particulièrement importante doit être effectuée au début chez les patients qui seraient particulièrement mis en danger par une importante chute de pression indésirable (p.ex. lors de coronarosténoses hémodynamiquement importantes ou lors de sténoses cérébrovasculaires).
Pour pouvoir apprécier l'ampleur d'une hypotension aiguë et, au besoin, mettre en oeuvre les mesures qui s'imposent, il faut généralement, après la première prise et après toute augmentation de la dose, surveiller la tension artérielle jusqu'à ce qu'il n'y ait plus lieu d'attendre une diminution tensionnelle aiguë supplémentaire. Cela vaut également après la première prise d'un diurétique associé ou après l'augmentation de la dose de ce diurétique.
Lors d'une insuffisance cardiaque concomitante grave et dans le cas d'une hypertension maligne, le début du traitement ainsi que toute adaptation du dosage doivent se faire sous hospitalisation.
Une hypotension excessive peut nécessiter les mesures suivantes: allongement du malade avec les jambes surélevées, apport liquidien ou remplissage vasculaire, voire d'autres mesures thérapeutiques.

Patients présentant des maladies rénales
Il faut surveiller la fonction rénale, surtout pendant les premières semaines du traitement. La surveillance doit être particulièrement étroite en cas d'insuffisance cardiaque, en cas de maladie vasculaire rénale (p.ex. sténose de l'artère rénale n'ayant pas encore de retentissement hémodynamique ou sténose unilatérale de l'artère rénale, à retentissement hémodynamique), d'atteinte rénale préexistante ou d'antécédents de greffe du rein. En outre, le risque d'une hyperkaliémie demeure chez tout patient souffrant d'une insuffisance rénale.

Maladies hépatiques
Chez les patients présentant une fonction hépatique réduite l'effet de Vesdil peut être renforcé ou amoindri. En outre le système rénine-angiotensine peut être activé sig­nificativement en cas de cirrhose hépatique sévère avec des oedèmes et/ou des ascites. Pour cette raison une prudence particulière est indiquée chez ces patients.

Valeurs de laboratoire
Il faut régulièrement contrôler le potassium sérique. Ces contrôles doivent être particulièrement fréquents en cas d'atteinte rénale, de même qu'en cas d'association aux diurétiques épargneurs de potassium (p.ex. spironolactone).
En cas d'association aux diurétiques, il faut contrôler régulièrement le taux sérique de sodium.
Les personnes âgées peuvent présenter une diminution de leur fonction rénale, c'est pourquoi il convient d'adapter les doses à cette fonction rénale.

Chirurgie/anesthésie
En cas d'anesthésie (générale ou régionale) et d'hémorragie ou d'hypovolémie (par ex. pendant une opération), il faut, lors de l'évaluation et du traitement de l'hypotension et de l'hypovolémie, tenir compte du fait que l'inhibition de l'enzyme de conversion diminue la synthèse d'angiotensine II et la sécrétion d'aldostérone. Pour le traitement préventif et curatif, on peut être amené à envisager un remplissage vasculaire.

Sels de potassium et diurétiques épargnant du potassium
Voir «Interactions».

Leucopénie/thrombocytopénie
Il faut contrôler la numération-formule leucocytaire; ces contrôles doivent être particulièrement fréquents en début de traitement et chez les malades à risque définis à la rubrique «Effets indésirables».
S'il apparaît des signes de déficit immunitaire en rapport avec une leucopénie (p.ex. fièvre, tuméfactions ganglionnaires ou angine), il faut arrêter le traitement avec ramipril. Il en va de même s'il apparaît une tendance aux hémorragies, par suite d'une thrombopénie; elle se manifeste p.ex. par de pétéchies, purpura, ou bien des hémorragies gingivales difficiles à contrôler.

Oedème de Quincke
Un oedème angioneurotique (cf. «Effets indésirables») peut mettre la vie en danger et exiger des mesures d'urgence. Le traitement par un IEC doit être arrêté immédiatement. Un syndrome angioneurotique peut atteindre la langue, l'appareil vocal et le larynx.

Réactions anaphylactiques durant une désensibilisation aux hyménoptères
Dans de rares cas, des réactions anaphylactiques mettant la vie en danger peuvent survenir chez des patients traités par IEC lors d'une désensibilisation au venin d'un insecte. Ces réactions peuvent être diminuées lorsque l'on interrompt provisoirement le traitement par l'IEC avant la désensibilisation. Auquel cas le ramipril ne doit en outre pas être substitué par un bêtabloquant. Il peut arriver que des réactions anaphylactiques surviennent après des piqûres d'insectes.

Vigilance et conduite
La diminution de la tension artérielle peut perturber les facultés de concentration et de vigilance, et, par-là, l'aptitude à prendre une part active à la circulation publique ou à utiliser des machines, et ce notamment en début de traitement et en cas d'association avec l'alcool.

Hypoglycémie chez les diabétiques
Voir «Interactions».

Grossesse/allaitement
Catégorie de grossesse D. En règle générale, le Vesdil ne doit pas être employé pendant la grossesse. La prise du Vesdil pendant le 2e et 3e trimestre peut entraîner chez le foetus des lésions rénales et des malformations de la face et du crâne. Le foetus dans l'utérus maternel est exposé à un risque d'hypotonie. Un faible poids à la naissance, une diminution de l'irrigation sanguine au niveau rénal et une anurie ont été observés chez de tels nouveau-nés. Chez les mères on a constaté un oligoamnios probablement en rapport avec la fonction rénale réduite du foetus. Après une telle exposition dans l'utérus maternel tous les nouveau-nés doivent être examinés au point de vue élimination urinaire, hyperkaliémie et tension artérielle. Si nécessaire, on prendra toutes les mesures médicales adéquates, comme par exemple une réhydratation ou une dialyse pour retirer l'IEC de la circulation sanguine. On ignore si une exposition purement limitée au premier trimestre peut entraîner des lésions chez le foetus.
Avant d'entreprendre un traitement par le Vesdil, il faut donc exclure l'éventualité d'une grossesse. Quand un IEC est indispensable, il faut prendre des mesures contraceptives.
Si une grossesse est envisagée, le traitement de l'hypertension par un IEC doit être interrompu c'est-à-dire qu'il doit être remplacé par une autre forme de traitement.
Si une grossesse survient lors d'un traitement, la patiente doit avertir tout de suite son médecin traitant. Il faut arrêter le Vesdil dans les meilleurs délais et en tous cas pendant le premier trimestre, et le remplacer par un traitement excluant tout IEC, y compris le Vesdil. Dans le cas contraire, il existe un risque d'anomalie foetale.
On ne sait pas si le Vesdil passe dans le lait maternel; toutefois, comme nombreux sont les médicaments passant dans le lait maternel, on déconseille l'utilisation du Vesdil pendant la période de lactation.

Effets indésirables

Cardio-vasculaire
Suite à une vasodilatation on peut noter, surtout en début de traitement, des symptômes tels que sensation de tête vide - parfois associés à des difficultés de concentra­tion -, troubles de la vigilance, fatigue, faiblesse et vertiges. Ces phénomènes peuvent être dus au seul fait que le traitement abaisse la tension artérielle au niveau souhaité.
En cas de baisse excessive de la tension artérielle, on peut observer d'autres symptômes, notamment tachycardie, palpitations, troubles circulatoires orthostatiques, troubles du rythme cardiaque, nausées, sueurs, bourdonnements d'oreilles, troubles auditifs, troubles visuels, céphalées, anxiété, obnubilation et somnolence. Une syncope est également possible.
On peut observer une hypotension excessive, surtout après la première prise et après l'augmentation de la dose de Vesdil, mais aussi après la première prise ou l'augmentation de la dose d'un diurétique associé.
Le risque d'hypotension importante, débouchant éventuellement sur un choc circulatoire, est plus élevé dans les cas suivants:
- hypertension artérielle sévère, et en particulier maligne;
- patients souffrant d'une insuffisance cardiaque (particulièrement sévère) et principalement lorsque ceux-ci doivent de plus être traités par d'autres substances à potentiel hypotenseur;
- traitement diurétique antérieur;
- déplétion hydrique ou sodée (due à une insuffisance d'apport de liquides ou de sel ou encore à une diarrhée, des vomissements ou une transpiration excessive non compensés par un apport hydrosodé suffisant);
- sténose de l'artère rénale avec retentissement hémodynamique.
Les troubles de perfusion dus à une sténose vasculaire peuvent s'aggraver pendant un traitement par le Vesdil.
En particulier, en cas de maladie coronarienne ou de sténose des artères cérébrales à retentissement hémodynamique, on peut noter une ischémie myocardique ou cérébrale pouvant mettre la vie en danger, surtout en cas d'hypotension excessive (angine de poitrine, infarctus du myocarde, accidents ischémiques transitoires, accident vasculaire cérébral).
Après normalisation de la tension artérielle, le traitement par le Vesdil peut généralement être poursuivi.

Reins et équilibre électrolytique
Sous traitement par le Vesdil, une atteinte de la fonction rénale est possible. Elle peut parfois déboucher sur une insuffisance rénale aiguë susceptible de mettre la vie en danger. Elle survient en particulier en cas de maladie vasculaire rénale (p.ex. sténose de l'artère rénale à retentissement hémodynamique), chez les patients ayant subi une greffe du rein et chez les patients avec une insuffisance cardiaque, notamment en cas d'hypotension très importante. L'atteinte rénale se traduit par une augmentation du taux sérique de créatinine et d'urée notamment en cas d'administration simultanée de diurétiques.
Une protéinurie préexistante peut être aggravée par Vesdil. Toutefois, lors d'une néphropathie diabétique elle peut aussi diminuer sous traitement.
La diminution de la synthèse d'angiotensine II et de la sécrétion d'aldostérone peut entraîner une baisse du sodium et une augmentation du potassium sériques; cette dernière s'observe toutefois essentiellement en cas d'atteinte rénale ou de traitement concomitant par des diurétiques épargneurs de potassium.
On peut avoir une élimination augmentée d'urine qui doit être considérée comme une amélioration de la fonction cardiaque.

Peau, vaisseaux sanguins
Occasionnellement une rougeur de la peau s'accompagnant d'une sensation de chaleur, conjonctivite, démangeaisons, urticaire et rash; rarement éruptions maculo-papuleuses et lichénoïdes, érythème polymorphe, alopécie, déclenchement ou aggravation d'un phénomène de Raynaud, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, dermatite exfoliatrice généralisée, éruptions psoriasiformes et pemphigoïdes, un pemphigus, une aggravation d'un psoriasis, une sensibilité de la peau à la lumière et une onycholyse. En cas de démangeaisons s'accompagnant d'urticaire, il faut immédiatement avertir le médecin.
Sous l'effet d'IEC, des réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes peuvent survenir et même être graves. Ceci doit être pris en considération lors d'un traitement de désensibilisation. Rarement, on peut observer des réactions anaphylactiques à la suite de piqûres d'insectes.
Rarement, un oedème de Quincke a été observé lors d'un traitement par les IEC, y inclus le ramipril. La survenue de tuméfaction des extrémités, du visage (p.ex. gonflement des paupières et des lèvres), de la langue, du pharynx ou du larynx (difficultés de déglutition ou de respiration) doit imposer l'arrêt définitif du ramipril et l'institution d'un traitement approprié. Un oedème angioneurotique peut mettre la vie en danger. Tout traitement par un autre IEC est également défendu dans telles situations. En plus d'une étroite surveillance, sauvegarder la fonction vitale en prenant les mesures d'urgence suivantes:
- Administration immédiate et lente par voie i.v. de 0,1 mg d'épinéphrine ou par voie cutanée de 0,3 à 0,5 mg d'épinéphrine. (Posologie pour adultes. Suivre le mode de dilution).
- Suite à l'administration i.v. d'épinéphrine, administration d'un glucocorticoïde.
- En plus, administration i.v. d'un antihistaminique.
Chez les patients souffrant d'un déficit en inactivateur C1, en règle générale, l'administration d'un inactivateur C1 est indiquée. Dans le cadre d'un traitement en urgence les mesures immédiates mentionnées ci-dessus peuvent également être réalisées.
Un oedème discret, autre qu'un oedème de Quincke, est également possible, par exemple au niveau des chevilles.

Appareil digestif
Sécheresse buccale, inflammation dans la cavité buccale et le tube digestif, troubles digestifs, constipation, diarrhée, nausées et vomissements, douleurs évoquant une gastrite, sensation de gêne dans le haut de l'abdomen (s'accompagnant parfois d'une augmentation du taux des enzymes pancréatiques), pancréatite, augmentation du taux des enzymes hépatiques et/ou du taux sérique de bilirubine, ictère cholestatique, autres formes de perturbations des fonctions hépatiques et hépatite pouvant mettre la vie en danger.

Appareil respiratoire
On note souvent une toux (non productive) d'irritation sèche. Celle-ci est peut-être imputable à l'inhibition de l'enzyme de conversion recherchée.
Il en va de même pour les effets indésirables suivants: rhinite, sinusite, bronchite, dyspnée, inflammation de la gorge, enrouement et, surtout en cas de toux sèche, bronchospasme/asthme. En cas de gêne respiratoire, le malade doit immédiatement consulter le médecin.

Numération sanguine
Diminution discrète à importante du nombre des érythrocytes et du taux d'hémoglobine - dans des cas isolés par une anémie hémolytique -, ainsi que du nombre des thrombocytes et des leucocytes (aussi sous forme de neutropénie), agranulocytose, pancytopénie et dépression médullaire. Le risque de voir survenir de telles modifications de la numération sanguine, modifications qui peuvent parfois mettre la vie en danger, est particulièrement élevé dans certaines situations: chez les malades ayant une atteinte rénale, chez les patients ayant subi une greffe du rein, chez les malades qui présentent en même temps une collagénose telle que lupus érythémateux ou sclérodermie et chez les malades qui reçoivent en même temps d'autres médicaments susceptibles de modifier la numération sanguine (cf. «Interactions» et «Précautions»).

Autres effets indésirables
Troubles de l'équilibre, céphalées, nervosité, agitation, tremblement, troubles du sommeil, confusion mentale, inappétence, humeur dépressive, anxiété, paresthésies, troubles olfactifs et paragueusie (p.ex. goût métallique) ou diminution du goût, voire disparition complète du goût, troubles visuels, crampes musculaires, impuissance - comme c'est généralement possibles lorsque la tension artérielle est anormalement basse - et diminution de la libido. On peut aussi noter des vascularites, myalgies et arthralgies, une fièvre, une éosinophilie et une augmentation du taux des anticorps antinucléaires.

Interactions

Associations contre-indiquées et non recommandables
Traitements extracorporels entraînant un contact du sang avec des surfaces chargées négativement, comme par une dialyse ou une hémofiltration avec certaines membranes à fort débit ou des LDL-aphérèses avec du sulfate de dextran: risque de réactions anaphylactoïdes sévères (voir «Contre-indications»).
Des diurétiques épargneurs de potassium et des sels de potassium: risque d'une hyperkaliémie. Un traitement concomitant par des diurétiques épargneurs de potassium ou des sels de potassium requiert une surveillance étroite du taux sérique de potassium.

Des associations sous précautions ou sous attention particulière
L'action antihypertensive peut être potentialisée par l'association de ramipril aux diurétiques ou d'autres substances susceptibles de provoquer une diminution de la tension artérielle (tels que les dérivés nitrés, les antidépresseurs tricycliques ou les anesthésiques) (cf. «Précautions», «Posologie» et «Effets indésirables«).
L'effet antihypertenseur du Vesdil peut être diminué par un apport alimentaire excessif de sel.
Des sympathomimétiques vasoconstricteurs peuvent réduire l'action antihypertensive du Vesdil; un contrôle fréquent de la tension artérielle est nécessaire.
Comme pour les autres IEC, l'action antihypertensive peut être amoindrie en cas d'association aux anti-inflammatoires non stéroïdiens tels que l'acide acétylsalicylique ou l'indométacine. En outre un traitement simultané des IEC et des antiphlogistiques non stéroïdiens peut mener à un risque élevé d'une détérioration de la fonction rénale et à une augmentation du taux sérique de potassium.
Comme pour tout médicament favorisant l'élimination du sodium, un abaissement de l'élimination du lithium ne peut être exclu. Il en résulte un taux élevé du lithium et une toxicité accrue du lithium. Ce paramètre sera donc surveillé rigoureusement lors d'un traitement sous sels de lithium.
L'héparine renforce le risque d'une hyperkaliémie.
Le risque d'atteinte sanguine est accru en cas d'administration simultanée d'allopurinol, de médicaments immunosuppresseurs, de corticoïdes, de procaïnamide, de cytostatiques et d'autres médicaments et substances qui peuvent provoquer des anomalies de la numération sanguine.
Chez les malades qui reçoivent en même temps un traitement antidiabétique (p.ex. insuline et sulfamides hypoglycémiants), il faut tenir compte du risque d'accentuation de la diminution de la glycémie. On suppose que les IEC augmentent l'hypersensibilité du tissu à l'insuline. Les diabétiques doivent donc être avertis de l'apparition de réactions hypoglycémiques, et surveillés en conséquence.
Le Vesdil peut potentialiser l'effet de l'alcool.
Désensibilisation: la probabilité de réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes aux venins d'insectes et le degré de gravité de celles-ci sont augmentés sous IEC.

Surdosage

Normalement un surdosage se manifeste par une vasodilatation périphérique excessive (avec hypotension sévère et choc), bradycardie, troubles électrolytiques et insuffisance rénale. Le traitement se conforme au mode et au moment de la prise ainsi qu' au mode et au degré des symptômes. Les mesures d'urgence qui vont permettre l'élimination du ramipril non absorbé sont le lavage gastrique, l'administration d'adsorbants et de sulfate de sodium si possible durant la première demi-heure: en outre, les fonctions vitales et organiques seront étroitement surveillées par les soins intensifs. En cas d'hypotension, la substitution volémique par un soluté physiologique pourrait être complétée par l'administration d'agonistes α1-­adrénergiques et d'angiotensine II (si disponible).
On ne connaît pas encore l'efficacité d'une diurèse forcée, des variations du pH urinaire, d'une dialyse ou d'une hémofiltration pour accélérer l'élimination du ramipril ou du ramiprilate. Si l'on songe malgré tout à une dialyse ou à une hémofiltration, se référer au paragraphe «Contre-indications».

Remarques particulières

Conservation
Les capsules Vesdil doivent être conservées à température ambiante (15-25 °C).
Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date indiquée sur l'emballage.
Tenir les médicaments hors de la portée des enfants.

Numéros OICM

52191.

Mise à jour de l'information

Novembre 2000.
RL88