Nébuliseur-doseur/Disk/ Diskus (inhalateur pulvérulent multidoseur) Axotide Diskhaler (Dispositif médical)

Corticostéroïde à inhaler 

Composition

Principe actif
Fluticasonum (ut Fluticasoni-17-propionas).

Nébuliseur-doseur: à 0,05 mg, 0,125 mg et 0,25 mg de fluticasone par inhalation.

Disk: à 0,10 mg, 0,25 mg et 0,50 mg de fluticasone par dose unitaire (4 doses unitaires par disk).

Diskus: inhalateur pulvérulent multidoseur à 60 doses unitaires de 0,10 mg, 0,25 mg ou 0,50 mg.

Excipients

Nébuliseur-doseur 0,05 mg: trichlorofluorométhane et ­dichloro-difluorométhane (CFC: 99,9%-vol); Excipiens et propellentia ad aerosolum.

Nébuliseurs-doseurs 0,125 mg et 0,25 mg: tétrafluoro­éthane (HFA 134a, gaz propulseur exempt de CFC).

Disk, Diskus: Lactosum q.s. ad pulverem.

Propriétés/Effets

Le propionate de fluticasone a un effet anti-inflammatoire. L'administration par inhalation lui fait exercer son action dans les poumons mêmes. Le propionate de fluticasone, aux doses recommandées, présente l'avantage de maintenir la fonction corticosurrénalienne et la capacité de réserve surrénalienne en général dans les limites physiologiques. C'est pour cette raison qu'une instauration de la thérapie antiasthmatique avec Axotide le plus tôt possible est recommandée.
L'Axotide peut remplacer une corticothérapie systémique ou permettre d'en réduire la posologie.
L'effet pharmacologique ne se manifestant que lentement (l'efficacité maximale est atteinte au bout de 4 à 7 jours), l'Axotide ne convient pas pour le traitement d'une crise d'asthme aiguë.

Pharmacocinétique

La biodisponibilité absolue du propionate de fluticasone, administré en inhalation, varie de 10 à 30% de la dose nominale, selon le système d'administration utilisé. L'absorption systémique de la substance, plus rapide au début et ralentie avec la poursuite du traitement, s'effectue essentiellement par voie pulmonaire. Le reste de la dose inhalée risque d'être avalé, mais ne contribue que de façon minime à l'exposition systémique, étant donné la faible solubilité du principe actif dans l'eau et son effet de premier passage marqué avec une biodisponibilité orale inférieure à 1%. Une augmentation de la dose inhalée entraîne un accroissement linéaire de l'exposition systémique. La distribution du propionate de fluticasone se distingue par une clairance plasmatique élevée (1150 ml/min.), par un volume de distribution en état d'équilibre important (environ 300 l) et par une demi-vie terminale d'environ 8 heures.
La liaison aux protéines plasmatiques est forte (91%).
Le propionate de fluticasone est très rapidement éliminé de la circulation systémique, essentiellement en étant métabolisé, par l'intermédiaire de l'enzyme CYP3A4 du cytochrome P450, en un dérivé inactif de l'acide carboxylique. La clairance rénale du propionate de fluticasone est négligeable (<0,2%), celle de son métabolite inférieure à 5%. La prudence s'impose lorsque ce principe actif est administré conjointement avec des inhibiteurs connus de l'enzyme CYP3A4, une exposition systémique plus élevée au propionate de fluticasone étant possible.

Cinétique dans des situations cliniques particulières
En raison de la faible biodisponibilité orale du principe actif (<1%) et de son élimination rénale minime (<0,2%), aucun accroissement significatif de l'exposition systémique ne doit être envisagé chez les patients souffrant d'un asthme sévère ou de troubles de la fonction hépatique ou rénale.

Indications/Possibilités d'emploi

Indications reconnues

Adultes et enfants de plus de 1 an
Traitement de base de l'asthme bronchique, thérapie de longue durée.

Nébuliseurs-doseurs Axotide 125/250
Traitement de base de l'asthme bronchique, traitement de longue durée. L'application des nébuliseurs-doseurs exempts de CFC n'a pas été étudiée chez la population d'enfants. Jusqu'à l'obtention de données pertinentes, ce groupe de patients doit donc être exclu du traitement faisant appel aux nébuliseurs-doseurs exempts de CFC (Axotide 125 et 250).

Posologie/Mode d'emploi

L'Axotide (nébuliseur-doseur/Disk/Diskus) est exclusivement destiné à l'inhalation (orale).
On ne dispose encore d'aucune expérience en ce qui concerne l'application des nébuliseurs-doseurs contenant du tétrafluoroéthane (exempts de CFC) chez l'enfant et l'adolescent de moins de 16 ans. Pour le traitement des enfants et des adolescents de 4 à 16 ans, il convient donc d'utiliser l'Axotide Disk, l'Axotide Diskus ou l'Axotide nébuliseur-doseur 0,05 mg. Pour les enfants de 1 à 4 ans on utilise l'Axotide nébuliseur-doseur 0,05 mg (à l'aide du Babyhaler).
La fluticasone doit être administrée régulièrement, l'effet ne se manifestant graduellement qu'après 4 à 7 jours. Elle ne se prête guère à une thérapie brève. Pour le traitement d'une crise d'asthme aiguë, on aura recours à un bronchodilatateur à effet rapide (le Ventolin par exemple).
Les patients doivent être avertis de ne pas interrompre le traitement avec l'Axotide même au cas où ils ne ressentiraient pas de symptômes d'asthme.
La dose initiale sera adaptée à la gravité de la maladie. La dose peut varier en fonction de la réaction du patient au traitement jusqu'à ce que les symptômes soient sous contrôle, ou alors être réduite à la posologie minimale compatible avec la poursuite du traitement.

Nébuliseur-doseur/Disk/Diskus

Adultes et adolescents de plus de 16 ans

Dose initiale
Asthme léger: 2 fois par jour 0,10 mg-0,25 mg.
Asthme modéré: 2 fois par jour 0,25 mg-0,50 mg.
Asthme sévère: 2 fois par jour 0,50 mg-1,0 mg.
Une fois le contrôle des symptômes obtenu, on pourra passer à la dose d'entretien.

Dose d'entretien (dose standard)
En cas d'asthme léger ou modéré: 2 fois par jour 0,10 mg-0,25 mg.
Dans les cas sévères, la dose d'entretien pourra être portée à 0,50 mg 2 fois par jour.

Enfants de plus de 4 ans
2 fois par jour 0,10 mg (seuls l'Axotide Disk, l'Axotide Diskus et l'Axotide nébuliseur-doseur 0,05 mg).

Enfants de 1 à 4 ans
2 fois par jour 0,10 mg (utiliser seulement l'Axotide nébuliseur-doseur 0,05 mg). L'application s'effectuera avec la chambre d'inhalation Babyhaler. Le mode d'emploi du Babyhaler est joint à l'emballage de celui-ci.
Le mode d'emploi de l'Axotide nébuliseur-doseur, de l'Axotide Diskhaler resp. de l'Axotide Diskus (inhalateur pulvérulent multidoseur) est joint à l'emballage de l'appareil.

Passage d'une corticothérapie systémique au traitement par l'Axotide
Parallèlement à l'administration du stéroïde en cours, on commence par l'inhalation d'Axotide. Une semaine plus tard, la dose quotidienne de stéroïde systémique est graduellement diminuée de 1 mg d'équivalent de prednisone toutes les semaines ou sur une durée plus longue dans le cas où la dose d'entretien était de 10 mg ou moins de prednisone (ou d'équivalent de prednisone). Si la dose d'entretien était de plus de 10 mg d'équivalent de prednisone, on procédera avec prudence toutes les semaines à une réduction encore plus importante de la dose journalière.
Chez les patients traités à long terme par corticostéroïdes systémiques, il importe de contrôler régulièrement la fonction corticosurrénalienne tout au long du processus de sevrage.

Posologies spéciales
En cas d'absence d'effet marqué ou en présence de crises d'asthme sévères, on augmentera la dose d'Axotide et administrera le cas échéant des stéroïdes per os et/ou des antibiotiques en cas d'infection.
Une réévaluation à intervalles réguliers s'impose en cas d'asthme sévère, car des situations menaçant le pronostic vital peuvent se produire à tout moment. Les patients qui en souffrent présentent malgré l'action du bronchodilatateur des symptômes continus, des exacerbations fréquentes et un DEP (débit expiratoire de pointe) inférieur à 60% des valeurs normales, avec une variabilité de plus de 30%. Pour ces patients, une corticothérapie inhalée à doses élevées ou per os est indiquée. En cas d'aggravation subite des symptômes, il peut être nécessaire d'augmenter la dose du corticostéroïde sous surveillance médicale.
Axotide ne nécessite pas d'ajustement posologique chez les personnes âgées ou chez les patients dont la fonction rénale ou hépatique est réduite.
Les patients qui ont de la peine à synchroniser le déclenchement du nébuliseur-doseur et l'inhalation, pourront recourir à une chambre à inhaler du type Volumatic ou au système Axotide Disk/Diskhaler resp. Axotide Diskus (inhalateur pulvérulent multidoseur).
Le mode d'emploi du Volumatic est joint à l'emballage de l'appareil.

Limitations d'emploi

Contre-indications
Hypersensibilité à l'un des composants de l'Axotide.

Précautions
On ne dispose encore d'aucune expérience en ce qui concerne l'application des nébuliseurs-doseurs exempts de CFC (0,125 et 0,25 mg) chez l'enfant et l'adolescent de moins de 16 ans.
La réponse au traitement devrait être surveillée à l'aide de tests d'exploration fonctionnelle respiratoire. Il convient d'avertir le patient que, si l'efficacité du β2-stimulant diminue ou s'il a besoin d'autres inhalations, il doit consulter immédiatement son médecin.
La nécessité d'augmenter la dose de β2-agonistes peut indiquer un traitement non optimisé ou une aggravation de l'asthme traité. Il convient donc de reconsidérer le schéma thérapeutique et d'envisager si nécessaire une corticothérapie d'appoint.
L'aggravation subite et progressive de l'asthme traité met en jeu le pronostic vital et devrait inciter à augmenter la dose de la corticothérapie en cours. Chez les patients à risque, il est recommandé de vérifier quotidiennement le débit expiratoire de pointe.
Les corticostéroïdes administrés en inhalation, notamment à des doses élevées ou en traitement prolongé, risquent de provoquer des effets secondaires systémiques. Toutefois, le risque d'apparition de tels effets est inférieur à celui encouru par l'emploi de stéroïdes oraux.
Les effets secondaires suivants risquent d'apparaître au niveau systémique: inhibition de la fonction corticosurrénale, ralentissement de la croissance chez l'enfant et l'adolescent, diminution de la masse osseuse, cataracte et glaucome. Il importe donc d'ajuster la dose du stéroïde inhalé à la dose active minimale qui permet de maintenir un contrôle efficace.
Certains patients sont susceptibles de réagir plus sensiblement aux stéroïdes inhalés que la majorité d'entre eux.
Les effets à long terme produits par les stéroïdes, utilisés chez l'enfant en inhalation, n'ont pas encore été entièrement élucidés. Il est en général admis que la croissance des enfants soumis à un traitement prolongé par glucocorticostéroïdes doit faire l'objet d'une surveillance ­médicale étroite.
On arrêtera resp. réduira avec une grande prudence les doses de corticostéroïde chez les patients dont la fonction corticosurrénalienne est diminuée à la suite d'une corticothérapie à long terme, soit systémique, soit inhalée à doses élevées.
Une fois le passage de la corticothérapie systémique à l'Axotide réalisé, on surveillera tout particulièrement les patients dont la fonction corticosurrénalienne est encore perturbée, pour s'assurer du fonctionnement encore suffisant du cortex en situation dangereuse - blessures, opérations, infections graves. Chez certains de ces patients, ce genre de situation à risques nécessite une corticothérapie systémique conjointe et il est conseillé de doter le patient d'une carte établissant son besoin en stéroïdes systémiques lors de situations de stress.
On notera que les patients en phase de transition d'une corticothérapie orale ou inhalée vers une thérapie avec le propionate de fluticasone à inhaler peuvent encore présenter pendant un certain temps une capacité de réserve surrénalienne réduite.
A de rares occasions, une affection sous-jacente, associée à l'éosinophilie (syndrome de Churg-Strauss, par exemple) risque d'apparaître à la suite d'un traitement par corticostéroïdes inhalés. Ces cas ont habituellement été mis en rapport avec l'arrêt d'une corticothérapie systémique ou avec sa réduction posologique. Une relation directe de cause à effet n'a pu être établie.
D'une manière analogue, des allergies autres que bronchiques, précédemment supprimées par les corticostéroïdes systémiques, risquent d'apparaître lors du passage aux corticostéroïdes administrés en inhalation.
Une prudence particulière est de mise avec les patients atteints de tuberculose pulmonaire active ou quiescente, ou de mycose pulmonaire.
L'Axotide ne devrait pas s'utiliser lorsqu'un traitement tuberculostatique ou antimycosique adéquat ne peut être pratiqué simultanément.
Le traitement par l'Axotide ne doit pas être interrompu de manière abrupte.

Grossesse, allaitement
Catégorie de grossesse C. On possède très peu d'informations sur l'emploi d'Axotide pendant la grossesse.
Dans l'expérimentation animale, les effets systémiques indésirables qui caractérisent les glucocorticoïdes n'ont été observés qu'à des doses systémiques dépassant massivement la posologie recommandée pour les inhalations.
Durant la grossesse, on s'abstiendra d'utiliser l'Axotide sauf en cas de nécessité absolue, où le bénéfice potentiel justifie le risque potentiel pour le foetus.

Allaitement: Aucune étude portant sur l'élimination du propionate de fluticasone dans le lait maternel n'a été réalisée chez la femme. Quand des taux plasmatiques décelables ont été atteints chez le rat après l'application sous-cutanée, la substance a également été retrouvée dans le lait maternel. Cependant, après l'inhalation de doses préconisées, les taux plasmatiques à escompter chez la femme sont plus faibles.

Effets indésirables

Le traitement par l'Axotide peut occasionnellement entraîner de l'enrouement et une infection à Candida albicans localisée à la muqueuse buccale et pharyngée. En cas de candidose, un traitement antimycosique local est recommandé, conjointement avec la poursuite de l'administration d'Axotide. Ces effets indésirables peuvent largement être évités en appliquant les inhalations immédiatement avant les repas ou bien en gargarismes ou en se lavant la bouche avec de l'eau après toute inhalation.
Des cas isolés de réaction d'hypersensibilité cutanée ont été rapportés.
Il existe également de rares rapports faisant état d'un oedème facial ou oropharyngien.
Le passage d'une corticothérapie systémique au traitement par l'Axotide peut provoquer l'apparition d'allergies, p.ex. de rhinites allergiques ou d'eczémas ayant été masqués par les stéroïdes systémiques. On traitera ces allergies avec des antihistaminiques et des stéroïdes topiques.
Après l'arrêt des corticoïdes systémiques, un malaise peut persister chez certains patients malgré le maintien, voire l'amélioration de leur fonction respiratoire. Ces patients seront encouragés à poursuivre le traitement avec l'Axotide.
Les corticostéroïdes administrés en inhalation, notamment à des doses élevées ou en traitement prolongé, risquent de provoquer des effets secondaires systémiques. Les effets secondaires suivants risquent d'apparaître au niveau systémique: inhibition de la fonction corticosurrénale, ralentissement de la croissance chez l'enfant et l'adolescent, diminution de la masse osseuse, cataracte et glaucome (voir «Précautions»).
Comme pour toute thérapie en inhalation, on peut toujours craindre la survenue de bronchospasmes para­doxaux. Dans ce cas, on interrompra sur-le-champ le traitement avec l'Axotide en passant à une thérapie alternative.

Interactions

En raison des concentrations plasmatiques très faibles, consécutives à l'inhalation, des interactions significatives sur le plan clinique sont peu probables. La prudence s'impose toutefois lorsque l'Axotide est administré conjointement avec des inhibiteurs puissants connus de l'enzyme CYP3A4 (le kétoconazole ou le ritonavir, par exemple), une exposition systémique plus élevée au propionate de fluticasone étant possible.

Surdosage

Surdosage aigu: L'inhalation de doses supérieures à celles recommandées peut provoquer temporairement l'inhibition de la fonction corticosurrénalienne, phénomène qui disparaît après quelques jours et peut être contrôlé par la mesure du taux de cortisol plasmatique. Il n'est pas nécessaire d'appliquer des mesures particulières.

Surdosage chronique: L'inhalation à long terme de doses élevées peut inhiber la fonction corticosurrénalienne.
On recommande de surveiller la capacité de réserve surrénalienne.
Dans les deux cas, le traitement avec l'Axotide devrait être poursuivi dans les limites de la posologie prescrite pour le contrôle de l'asthme.

Remarques particulières

Remarques

Nébuliseur-doseur
Comme dans la plupart des nébuliseur-doseurs, le médicament ne peut déployer tout son effet si le contenant est froid. Il suffit alors de retirer le récipient métallique de sa gaine en plastique et de le réchauffer entre les mains; éviter toute autre source de chaleur. Le récipient du nébuliseur-doseur est sous pression; il ne doit pas être endommagé ni ouvert de force ni jeté au feu même s'il est vide.

Disks
Les doses unitaires des disques ne sont à percer que juste avant l'emploi. Elles peuvent pourtant être conservées dans le Diskhaler.

Diskus (inhalateur pulvérulent multidoseur)
Le Diskus doit être conservé en position fermée et la manette permettant la libération d'une dose ne doit être actionnée qu'immédiatement avant l'emploi.

Conservation

Nébuliseur-doseur
A conserver entre 2 °C et 30°C à l'abri du gel et de l'exposition directe au soleil.

Disks
A conserver en dessous de 30°C et à l'abri de l'humidité.

Diskus (inhalateur pulvérulent multidoseur):
Conserver en dessous de 30°C et à l'abri de l'humidité.

Numéros OICM

52224, 52225, 53390, 54306.

Mise à jour de l'information

Juin 2001.
RL88