Mises en garde et précautions

Visipaque ne doit être utilisé que pour des indications cliniques précises, en tenant compte des éventuels facteurs de risque du patient examiné.
Mesures de précaution d’ordre général pour l’emploi de produits de contraste non ioniques
Préparation aux situations d’urgence: Des réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes fatales, le cas échéant associées à de sévères symptômes cardiovasculaires (choc) ou respiratoires (œdème du larynx, bronchospasme) menaçant le pronostic vital, ainsi qu’à des symptômes abdominaux, de l’urticaire, un angiœdème ou des symptômes neurologiques, peuvent survenir et d’autres manifestations d’hypersensibilité peuvent être provoquées lors de l’administration de produits de contraste iodés (voir «Posologie/Mode d’emploi» et «Effets indésirables»). Indépendamment de la quantité et du mode d’administration, des symptômes allergoïdes même mineurs peuvent être les premiers signes d’une réaction anaphylactoïde grave nécessitant un traitement. Il est recommandé d’utiliser une canule souple à demeure ou un cathéter (pour un accès intraveineux rapide) pendant toute la durée de l’examen radiologique.
Un équipement pour des mesures avancées de maintien des fonctions vitales doit être disponible à tout moment.
Une hydratation adéquate avant et après l’administration du produit de contraste doit être garantie. Un équilibre hydrique et électrolytique perturbé doit être compensé avant de débuter l’examen. Si nécessaire, une hydratation intraveineuse doit être administrée jusqu’à l’élimination complète du produit de contraste. Ceci est particulièrement important pour les patients atteints de myélome multiple, de diabète sucré, d’hyperuricémie et de troubles de la fonction rénale, mais également pour les nourrissons, les enfants en bas âge et les patients âgés. Les enfants en bas âge (< 1 an) et surtout les nouveau-nés réagissent de façon particulièrement sensible aux troubles électrolytiques et aux variations de la pression artérielle.
Réduire la posologie à un minimum.
Une surcharge des reins, p. ex. par l’administration de préparations néphrotoxiques, de préparations orales pour une cholécystographie, la pose de clamps artériels, une angioplastie artérielle rénale ou des interventions chirurgicales importantes, doit être évitée jusqu’à ce que le produit de contraste soit éliminé par voie rénale; un nouvel examen avec produit de contraste sera différé jusqu’à ce que la fonction rénale soit revenue à sa valeur initiale.
Durée d’observation: Après l’administration du produit de contraste, le patient doit rester sous surveillance pendant au moins 30 à 60 minutes, étant donné que la majorité des effets indésirables graves se manifestent dans ce délai (voir «Effets indésirables»). L’expérience a montré que des réactions d’hypersensibilité tardives peuvent survenir encore plusieurs heures voire plusieurs jours après l’injection. Le patient doit être informé de manière adéquate des symptômes et des mesures à prendre en cas d’apparition de réactions tardives.
Extravasation: En cas d’extravasation, on peut supposer qu’en raison de son isotonie au sang, Visipaque entraîne des douleurs locales et des œdèmes extravasculaires moins importants que l’administration de produits de contraste hyperosmolaires par rapport au sang. Une injection paravasale accidentelle se résorbe généralement sans causer de dommages permanents. La plupart du temps, un traitement standard est suffisant. Néanmoins, on a déjà observé des inflammations et même des nécroses tissulaires. La zone atteinte doit alors être surélevée et refroidie avec les mesures habituelles. En cas de syndrome des loges, une décompression chirurgicale peut s’avérer nécessaire.
Réactions allergoïdes ou d’hypersensibilité
La possibilité de réactions anaphylactiques ou anaphylactoïdes, indépendantes de la dose, de gravité variable et de symptomatologie hétérogène (y compris des réactions mettant en jeu le pronostic vital et des décès) doit toujours être prise en considération. Ces réactions se manifestent généralement sous la forme de symptômes respiratoires non sévères ou de symptômes cutanés, tels que des difficultés respiratoires légères, une rougeur de la peau (érythème), de l’urticaire, un prurit ou un œdème de la face. Les réactions graves, telles que l’angiœdème, l’œdème sousglottique, le bronchospasme et le choc, sont rares. En général, ces réactions se produisent dans l’heure qui suit l’administration du produit de contraste. Dans de rares cas, des réactions tardives peuvent survenir (des heures ou des jours après l’administration). Il convient d’informer le patient des symptômes des réactions d’hypersensibilité retardées et des mesures comportementales à adopter en cas de survenue de tels symptômes. Une prudence particulière s’impose en cas d’allergie connue, d’asthme ou de réactions aux produits de contraste iodés difficiles à traiter. Dans ces cas, un traitement préalable par des corticostéroïdes et/ou des antihistaminiques doit être envisagé.
Des symptômes atypiques de réactions d’hypersensibilité, susceptibles d’être interprétés à tort comme étant des prodromes de syncope, peuvent se manifester chez les patients traités par des βbloquants. Chez les patients atteints d’asthme bronchique, le risque de survenue de bronchospasmes est particulièrement accru. L’utilisation de βbloquants peut abaisser le seuil de sensibilité des réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes et en particulier des bronchospasmes chez les asthmatiques après l’administration de produit de contraste. La gravité des réactions déclenchées peut augmenter, en particulier chez les asthmatiques. Une réponse à un traitement par l’adrénaline peut être diminuée. Une hypersensibilité peut se produire indépendamment de la quantité et du mode d’administration et peut être le signe avant-coureur d’une réaction anaphylactoïde grave/du début d’un état de choc. L’administration du produit de contraste doit être immédiatement interrompue et, si nécessaire, un traitement ciblé doit être mis en œuvre avec un accès veineux.
Troubles de la fonction thyroïdienne
·Hyperthyroïdie
Les produits de contraste iodés influencent la fonction thyroïdienne en raison de leur teneur en iodure libre. Ils peuvent conduire à une hyperthyroïdie chez les patients prédisposés. Pour éviter de tels troubles métaboliques, il est nécessaire d’identifier les éventuels facteurs de risque thyroïdiens. Chez les patients potentiellement à risque, il faut contrôler la fonction thyroïdienne et exclure une hyperthyroïdie avant l’examen.
Les patients présentant un goitre multinodulaire risquent de développer une hyperthyroïdie à la suite de l’injection d’un produit de contraste iodé.
Les patients avec une hyperthyroïdie manifeste, mais pas encore diagnostiquée, les patients avec une hyperthyroïdie latente (p. ex. goitre nodulaire) et les patients avec une autonomie fonctionnelle (souvent, p. ex., les patients âgés, en particulier dans les zones de carence en iode) présentent un risque plus élevé de thyrotoxicose aiguë après l’administration de produits de contraste iodés. Il convient d’évaluer le risque supplémentaire chez ces patients avant l’administration d’un produit de contraste iodé. Chez les patients chez lesquels une hyperthyroïdie est présumée, un examen de la fonction thyroïdienne avant l’administration du produit de contraste et/ou une médication préventive avec des antithyroïdiens peuvent être envisagés. Les patients à risque doivent être surveillés dans les semaines qui suivent l’injection afin de détecter le développement éventuel d’une thyrotoxicose.
·Hypothyroïdie
On envisagera un blocage médicamenteux préventif de la thyroïde. Chez l’adulte et chez l’enfant, y compris l’enfant en bas âge, une hypothyroïdie ou une suppression transitoire de la fonction thyroïdienne a été observée lors des tests de la fonction thyroïdienne après administration de produits de contraste iodés. Quelques patients ont été traités pour une hypothyroïdie.
Coagulopathie
In vitro, l’effet des produits de contraste non ioniques est plus faible sur le système de coagulation que celui des produits de contraste ioniques.
La coagulation a été étudiée lorsque le sang dans la seringue entre en contact avec le produit de contraste, y compris un produit de contraste non ionique. Lors de l’utilisation de seringues en plastique au lieu de seringues en verre, on a noté une baisse de la probabilité d’une coagulation in vitro, celle-ci ne pouvant cependant pas totalement être éliminée.
Des événements thromboemboliques graves, rarement fatals, et déclenchant un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral ont été signalés lors d’examens angio-cardiographiques avec des produits de contrastes ioniques et non ioniques. Pour minimiser le risque de thromboembolie liée à un examen, il faut veiller à soigner le plus possible la technique angiographique employée, ce qui comprend un soin particulier lors de la manipulation du fil de guidage et du cathéter, l’utilisation de systèmes multiples et/ou de robinets à 3 voies ainsi qu’un rinçage fréquent des cathéters utilisés, p. ex. avec une solution saline physiologique contenant de l’héparine, et l’examen doit être effectué le plus rapidement possible. Outre le produit de contraste, de nombreux autres facteurs peuvent également influencer la survenue d’événements thromboemboliques. On compte parmi eux la durée de la procédure d’examen, le nombre d’injections, le type de matériau du cathéter et des seringues, les maladies sous-jacentes préexistantes et la médication concomitante.
La prudence est également de mise chez les patients atteints d’homocystéinurie (risque d’induction de thromboembolies). Un équipement permettant de prendre des mesures avancées de maintien des fonctions vitales doit être disponible.
Troubles cardiovasculaires
Des réactions cardiaques peuvent être favorisées par une maladie sous-jacente ou l’examen. La prudence est de mise chez les patients souffrant de cardiopathies sévères, en particulier d’une altération des artères coronaires à un stade avancé, et d’hypertension pulmonaire, car ils peuvent développer des altérations de la pression artérielle et des arythmies. Cela vaut en particulier après l’administration intracoronaire, ventriculaire gauche et ventriculaire droite d’un produit de contraste (voir «Effets indésirables»).
Dans de rares cas, des réactions graves menaçant le pronostic vital et des décès d’origine cardiovasculaire tels que des arrêts cardiaques ou cardiovasculaires et des infarctus du myocarde sont survenus. Les patients atteints d’insuffisance cardiaque, de coronaropathie sévère, d’angor instable, de valvulopathies, d’infarctus du myocarde récent, ayant subi un pontage coronarien et atteints d’hypertension pulmonaire sont particulièrement prédisposés aux réactions cardiaques. Chez les patients âgés et les patients présentant une maladie cardiaque préexistante, les réactions accompagnées de modifications ischémiques à l’ECG et d’arythmies sont plus fréquentes. Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, l’injection intravasculaire de produits de contraste peut provoquer des œdèmes pulmonaires.
Troubles de la fonction rénale
Dans de rares cas, une insuffisance rénale réversible peut survenir après l’administration intravasculaire d’un produit de contraste. La présence d’une affection rénale constitue l’un des facteurs de risque principaux d’une néphropathie induite par les produits de contraste. Le diabète sucré, l’administration de produits de contraste à hautes doses, la déshydratation, une mauvaise perfusion rénale, des antécédents d’insuffisance rénale après l’administration d’un produit de contraste, un âge supérieur à 60 ans, l’exposition à d’autres facteurs de toxicité rénale (p. ex. la prise de certains médicaments ou un état après une intervention chirurgicale majeure), une sclérose vasculaire avancée, une insuffisance cardiaque décompensée, des doses élevées de produit de contraste et des injections multiples, l’administration directe de produit de contraste dans l’artère rénale, une hypertension sévère et chronique, l’hyperuricémie et la paraprotéinémie (p. ex. plasmocytome, macroglobulinémie de Waldenström) constituent d’autres facteurs prédisposants.
Les mesures préventives recommandées sont les suivantes:
·identifier les patients à haut risque;
·garantir un apport hydrique suffisant avant et également après l’administration du produit de contraste, si nécessaire par perfusion intravasculaire jusqu’à l’élimination rénale du produit de contraste;
·éviter tout facteur de stress supplémentaire sur les reins jusqu’à élimination du produit de contraste (médicaments néphrotoxiques, préparations pour cholécystographie orale, clampage artériel, angioplastie artérielle rénale, intervention chirurgicale majeure, etc.);
·réduire la dose au strict nécessaire.
·Le réexamen avec produit de contraste ne doit être effectué que lorsque la fonction rénale est revenue à son niveau initial.
Les patients dialysés peuvent recevoir des produits de contraste iodés pour les examens radiologiques, car ceux-ci peuvent être éliminés par dialyse. Il n’est pas nécessaire de coordonner l’administration du produit de contraste et l’hémodialyse.
Patients présentant un diabète sucré recevant de la metformine
Les examens de contraste intravasculaires au moyen de produits de contraste iodés peuvent provoquer des troubles transitoires de la fonction rénale, ce qui peut entraîner une acidose lactique chez les diabétiques traités par la metformine.
Afin de prévenir une telle situation chez ces patients, il est conseillé, avant toute administration intravasculaire de produits de contraste iodés, de mesurer le taux de créatinine sérique et de prendre les mesures de précaution suivantes:
·Chez les patients présentant un taux de filtration glomérulaire estimé (TFGe) égal ou supérieur à 60 ml/min/1,73 m2 (stades 1 et 2 de l’IRC), le traitement par la metformine peut être poursuivi normalement.
·Chez les patients présentant un TFGe de 30 à 59 ml/min/1,73 m2 (stade 3 de l’IRC)
-Lors de l’administration intraveineuse prévue de produit de contraste et avec un TFGe égal ou supérieur à 45 ml/min/1,73 m2, le traitement par la metformine peut être poursuivi normalement.
-Lors de l’administration intra-artérielle du produit de contraste et lorsque le TFGe se situe entre 30 et 44 ml/min/1,73 m2 avant l’administration intraveineuse, le traitement par la metformine sera interrompu 48 heures avant l’administration du produit de contraste et – à condition que la fonction rénale ne se soit pas détériorée – celui-ci ne sera repris qu’après 48 heures.
·Chez les patients présentant un TFGe inférieur à 30 ml/min/1,73 m2 (stades 4 et 5 de l’IRC) ou lorsqu’une affection intercurrente perturbe la fonction hépatique ou entraîne une hypoxie, la metformine est contre-indiquée et les produits de contraste iodés ne doivent pas être utilisés dans de tels cas.
·En cas d’urgence, lorsque la fonction rénale est altérée ou inconnue, le médecin doit évaluer le rapport bénéfices/risques de l’examen avec produit de contraste et veiller aux mesures de précaution suivantes: stopper le traitement par la metformine au moment de l’administration du produit de contraste; hydrater le patient. Après l’administration: surveiller le patient et rechercher les signes cliniques éventuels d’acidose lactique. Si la créatinine sérique/le TFGe sont inchangés par rapport à la valeur initiale, le traitement par la metformine peut être repris 48 heures après l’administration du produit de contraste.
Pour éviter une défaillance rénale aiguë après l’administration d’un produit de contraste, une prudence particulière est de rigueur chez les patients souffrant d’une insuffisance rénale et de diabète sucré, car il s’agit de patients à risque.
Patients présentant des troubles de la fonction rénale et hépatique
Une prudence particulière s’impose chez les patients présentant à la fois des troubles sévères de la fonction rénale et de la fonction hépatique, car la clairance du produit de contraste peut être fortement ralentie. L’administration de produits de contraste iodés peut entraîner une altération transitoire de la fonction rénale, voire une défaillance rénale. L’élimination du produit de contraste peut dans ce cas être fortement ralentie, ce qui peut nécessiter une hémodialyse. Une défaillance rénale est très rare; des cas mortels sont cependant survenus chez des patients à risque (patients souffrant de néphropathie et/ou néphropathie diabétique préexistante, ainsi que patients à risque comme définis ci-dessus).
La déshydratation du patient avant l’administration du produit de contraste doit absolument être évitée. Les patients sous hémodialyse peuvent recevoir des produits de contraste pour un examen radiologique. Les produits de contraste iodés peuvent être éliminés par dialyse. Il n’est pas nécessaire de coordonner l’administration du produit de contraste et l’hémodialyse.
Troubles du système nerveux central (SNC)
Une encéphalopathie a été rapportée lors de l’utilisation de produits de contraste iodés tels que l’Iodixanolum (voir «Effets indésirables»). Une encéphalopathie induite par le produit de contraste peut se manifester par des symptômes et des signes de dysfonctionnement neurologique tels que céphalées, troubles de la vision, cécité corticale, confusion, convulsions, perte de coordination, hémiparésie, aphasie, perte de conscience, coma et œdème cérébral dans les minutes ou heures suivant l’administration d’Iodixanolum, et se résout généralement en quelques jours.
Le produit doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant des maladies qui perturbent l’intégrité de la barrière hémato-encéphalique (BHE), entraînant ainsi potentiellement une augmentation de la perméabilité de la BHE aux produits de contraste, et qui augmentent le risque d’encéphalopathie. Les patients présentant des antécédents de pathologies cérébrales aiguës, de tumeurs intracrâniennes, de métastases ou d’épilepsie sont prédisposés aux crises convulsives et requièrent une attention particulière. Les symptômes neurologiques causés par des maladies cérébrovasculaires, des tumeurs ou métastases intracrâniennes, des processus dégénératifs ou inflammatoires peuvent être aggravés par l’administration d’un produit de contraste.
La prudence est de mise lors d’une administration intravasculaire chez des patients victimes d’un infarctus cérébral aigu ou d’hémorragies intracrâniennes aiguës ainsi que chez les patients atteints de maladies entraînant une perturbation de la barrière hémato-encéphalique, et chez les patients présentant des œdèmes cérébraux ou une démyélinisation aigüe. L’injection intra-artérielle de produits de contraste peut induire des vasospasmes et, en conséquence, des phénomènes ischémiques cérébraux. Les patients atteints d’une maladie cérébrovasculaire symptomatique, d’un accident vasculaire cérébral récent ou d’accidents ischémiques transitoires fréquents présentent un risque accru de complications neurologiques induites par les produits de contraste.
Si une encéphalopathie induite par le produit de contraste est suspectée, l’administration d’Iodixanolum doit être interrompue et une prise en charge médicale adaptée doit être instaurée.
Alcoolisme/toxicomanie
L’alcoolisme aigu ou chronique peut augmenter la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique, ce qui peut donc entraîner des réactions du SNC et des convulsions liées au produit de contraste. La prudence est de mise chez les personnes atteintes d’alcoolisme ou de toxicomanie, qui sont également susceptibles de présenter un seuil de tolérance plus bas.
Myasthénie grave
L’administration de produits de contraste iodés peut aggraver les symptômes d’une myasthénie grave.
Phéochromocytome
Les patients atteints de phéochromocytome doivent recevoir une prémédication par des αbloquants avant l’administration de produits de contraste pour éviter une crise hypertensive. Une prudence particulière est de rigueur chez les patients en cas de suspicion de celle-ci.
Maladies auto-immunes
Des cas de vascularite sévère et de syndrome du type Stevens-Johnson ont été signalés chez des patients atteints de maladies auto-immunes.
Plasmocytome our paraprotéinémie
Une insuffisance rénale consécutive à l’administration du produit de contraste peut survenir chez les patients atteints de plasmocytome ou de paraprotéinémie (p. ex. myélome multiple, macroglobulinémie de Waldenström). Une hydratation suffisante est obligatoire.
Administration intrathécale
Après une myélographie, le patient doit rester allongé pendant 1 heure, la tête et le torse surélevés de 20°. Ensuite, il peut marcher prudemment, cependant sans se pencher en avant. Pendant les 6 premières heures au lit, la tête et le torse doivent également être surélevés. Les patients présentant un abaissement du seuil convulsif doivent être surveillés pendant cette période. Les patients traités en ambulatoire ne doivent pas rester seuls pendant les premières 24 heures suivant la myélographie. On ne dispose pas de données sur la sécurité d’emploi pour la myélographie chez les patients souffrant d’un traumatisme cranio-cérébral ou devant subir sous peu une intervention chirurgicale.
Coronarographie et ventriculographie
Une décompensation cardiaque, des arythmies sévères, une ischémie et un infarctus du myocarde peuvent survenir au cours de la coronarographie et de la ventriculographie gauche. Par rapport aux produits de contraste ayant une osmolarité supérieure à celle du sang, les altérations électrocardiographiques et hémodynamiques sont moins fréquentes et moins intenses avec Visipaque. Il est essentiel que l’examen soit effectué par un personnel spécialisé et qu’un équipement ECG et des moyens de réanimation et de cardioversion adéquats soient disponibles. La surveillance de l’ECG et des signes vitaux doit se dérouler de manière systématique tout au long de l’examen.
Phlébographie
Une attention particulière doit être portée aux patients présentant une suspicion de thrombose, de phlébite, d’ischémie sévère, d’infections locales ou d’occlusion totale du système veineux.
Hystérosalpingographie
Une hystérosalpingographie est contre-indiquée lors d’une grossesse ou en cas de maladie inflammatoire pelvienne aigüe (voir «Contre-indications»).
Pédiatrie
En principe, avant toute urographie intraveineuse, le remplacement de l’examen par une échographie doit être envisagé. En raison de l’immaturité de la fonction rénale chez les nouveau-nés, l’urographie dans les premiers jours de vie n’offre souvent pas une qualité d’image suffisante avec un dosage normal. Dans ce groupe d’âge, l’urographie intraveineuse doit donc être évitée. Les nourrissons de moins d’un an, et en particulier les nouveau-nés, sont sensibles aux perturbations de l’équilibre électrolytique et aux altérations hémodynamiques. La prudence est donc de mise en ce qui concerne la dose de produit de contraste, la mise en œuvre de l’examen et l’état du patient.
Une hypothyroïdie ou une suppression thyroïdienne temporaire peut être observée après une exposition à des produits de contraste iodés.
Les patients pédiatriques âgés de moins de 3 ans doivent faire l’objet d’une attention particulière, car l’apparition d’une hypothyroïdie au début de la vie peut perturber le développement moteur, auditif et cognitif et nécessiter un traitement de substitution temporaire de la T4. L’incidence de l’hypothyroïdie chez les patients âgés de moins de 3 ans ayant reçu des produits de contraste iodés varie de 1,3% à 15,4% en fonction de l’âge des personnes examinées et de la dose de produit de contraste iodé; on l’observe par ailleurs plus fréquemment chez les nouveau-nés et les prématurés. Les nouveau-nés peuvent également avoir été exposés par l’intermédiaire de leur mère pendant la grossesse. La fonction thyroïdienne doit être évaluée chez tous les patients pédiatriques âgés de moins de 3 ans après une exposition à des produits de contraste iodés. Si une hypothyroïdie est détectée, un traitement doit être envisagé et la fonction thyroïdienne doit être surveillée jusqu’à ce qu’elle redevienne normale.
Des cas d’hypothyroïdie transitoire nécessitant une substitution chez des nourrissons allaités ont également été rapportés après l’exposition de leurs mères à des produits de contraste iodés. Il est donc nécessaire de surveiller étroitement la fonction thyroïdienne du nourrisson, même en cas d’exposition de la mère pendant la grossesse ou la période d’allaitement. L’indication d’un examen réalisé au moyen d’un produit de contraste chez la mère doit être posée de manière stricte. Le cas échéant, l’allaitement doit être interrompu.
Des arythmies ont été constatées dans des cas isolés pendant une angiocardiographie.
Chez des enfants âgés de moins de 2 mois, une élimination différée de l’Iodixanolum a été observée (voir la rubrique «Pharmacocinétique»). La tolérance à Visipaque à des concentrations sériques > 200 µmol/l n’a pas été étudiée.
Patients âgés
Chez les patients âgés, des effets indésirables tels qu’une ischémie myocardique, une arythmie cardiaque et des troubles aigus de la fonction rénale peuvent survenir en raison de l’altération des fonctions physiologiques, en particulier avec des doses élevées de produit de contraste.
Chez ces patients, une hydratation suffisante doit être assurée avant et après examen avec des produits de contraste iodés.
Patients présentant une insuffisance rénale ou une néphropathie: voir «Troubles de la fonction rénale» et /«Mesures de précaution d’ordre général pour l’emploi de produits de contraste non ioniques» figurant à la rubrique «Mises en garde et précautions».
État général
La prudence est de mise en cas de mauvais état général.
Visipaque 270 mg I/ml
Ce médicament contient 0,76 mg de sodium par ml, ce qui équivaut à 0,038% de l’apport alimentaire quotidien maximal recommandé par l’OMS de 2 g de sodium par adulte.
Visipaque 320 mg I/ml
Ce médicament contient 0,45 mg de sodium par ml, ce qui équivaut à 0,023% de l’apport alimentaire quotidien maximal recommandé par l’OMS de 2 g de sodium par adulte.
Teneur totale en sodium (mg) / unité (flacon), voir «Composition».