Mises en garde et précautions

Les posologies recommandées et la fréquence d'administration de BOTOX ne doivent pas être dépassées, sous peine de causer un surdosage, une augmentation de la faiblesse musculaire, une diffusion de la toxine à distance du site d'administration et la formation d'anticorps neutralisants. La dose initiale chez des patients non traités auparavant doit être la dose recommandée la plus faible pour l'indication correspondante.
Les médecins et les patients doivent être conscients que des effets indésirables peuvent survenir même si les injections précédentes ont été bien tolérées. Il convient donc de prendre des précautions à chaque administration.
Des effets indésirables liés à la diffusion de la toxine à distance du site d'administration ont été rapportés (voir «Effets indésirables»). Dans quelques cas, ces effets ont été fatals et parfois associés à une dysphagie, une pneumonie et/ou des états de faiblesse. Des symptômes correspondent au mécanisme d'action de la toxine botulique et ont été rapportés plusieurs heures à plusieurs semaines après l'injection. Le risque d'apparition des symptômes est probablement élevé chez les patients souffrant de maladies susceptibles d'augmenter la prédisposition envers ces symptômes. Parmi ces patients, on trouve également des enfants et des adultes traités par de fortes doses pour cause de spasticité.
Le médecin traitant doit être familiarisé avec la technique électromyographique lorsqu'il injecte BOTOX pour traiter un strabisme. L'effet de BOTOX n'est pas assuré en présence d'écart supérieur à 50 dioptries en cas de strabisme de type restrictif, de syndrome de Duane ou de strabisme secondaire résultant d'une sur-correction chirurgicale antérieure du muscle antagoniste. Plusieurs cycles de traitement peuvent éventuellement être nécessaires.
Chez les patients traités par des doses thérapeutiques, une faiblesse musculaire accrue peut également survenir.
Avant le début du traitement par BOTOX, les bénéfices et les risques individuels doivent être évalués.
Des cas de dysphagie après des injections qui n'avaient pas été effectuées dans la musculature cervicale ont aussi été rapportés (pour d'autres informations, voir la section «Précautions à prendre selon les indications», «Dystonie cervicale»).
BOTOX ne doit être administré qu'avec une extrême prudence et sous contrôle strict chez les patients atteints d'un trouble de la conduction neuromusculaire subclinique ou clinique avéré, comme p.ex. en cas de myasthénie grave ou de syndrome de Eaton-Lambert, chez les patients souffrant de maladies motrices neuropathiques périphériques (p.ex. sclérose latérale amyotrophique ou neuropathie motrice) et chez les patients avec des maladies neurologiques de base. Ces patients peuvent présenter une sensibilité accrue aux principes actifs tels que BOTOX, également aux doses thérapeutiques, ce qui peut entraîner une faiblesse musculaire prononcée et un risque accru d'effets systémiques cliniquement significatifs, y compris de dysphagie sévère et de trouble respiratoire. La préparation de toxine botulique ne doit, chez ces patients, être utilisée que sous la surveillance par un spécialiste et seulement lorsque les bénéfices du traitement dépassent les risques associés. Les patients avec des antécédents de dysphagie et d'aspiration doivent être traités avec la plus grande prudence.
Il convient d'informer les patients et le personnel soignant de la nécessité de contacter immédiatement le médecin en cas d'apparition de troubles de la déglutition, de l'élocution ou de la respiration.
Il faut conseiller aux patients sortant d'une période de sédentarité de reprendre progressivement et prudemment l'activité physique.
Avant d'utiliser BOTOX, le médecin doit se familiariser avec l'anatomie du patient et avec les changements anatomiques dus à des interventions chirurgicales. Il faut éviter les injections dans des structures anatomiques fragiles.
Après l'utilisation de BOTOX à proximité du thorax, un pneumothorax en relation avec l'injection a été rapporté. Il convient d'être prudent en cas d'injection à proximité des poumons (en particulier l'apex) ou dans d'autres structures fragiles.
Des effets indésirables sévères, comprenant des effets avec issue fatale, ont été rapportés chez des patients ayant reçu BOTOX directement dans les glandes salivaires, la sphère orolinguale, l'œsophage ou l'estomac (indications non autorisées (off-label)). Certains patients souffraient déjà d'une dysphagie ou étaient dans un état de faiblesse avancé.
De rares réactions d'hypersensibilité graves et/ou immédiates y compris choc anaphylactique, maladie sérique, urticaire, œdème des parties molles et dyspnée ont été rapportées. Quelques-unes de ces réactions sont survenues soit après utilisation de BOTOX seul, soit après utilisation de BOTOX combiné à d'autres préparations dont l'utilisation s'accompagne de réactions similaires. Si une telle réaction survient, il faut renoncer à une autre injection de BOTOX et instaurer immédiatement un traitement médical adéquat, p.ex. adrénaline. Dans un cas, une anaphylaxie avec issue fatale a été rapportée chez un patient ayant reçu une injection de BOTOX reconstituée par inadvertance dans 5 ml d'une solution de lidocaïne à 1%.
Comme pour toute injection, une lésion inhérente à l'administration du médicament peut survenir. Une injection peut conduire à une infection locale, des douleurs, des inflammations, une paresthésie, une hypoesthésie, une sensibilité, une enflure, un érythème et/ou un saignement/une ecchymose. Des douleurs et/ou l'anxiété en rapport avec l'aiguille peuvent induire des réactions vasovagales, p.ex. syncope, hypotension, etc.
La prudence s'impose lorsque BOTOX est utilisé en présence d'une inflammation au(x) site(s) d'injection proposé(s) ou lorsque le muscle cible présente une faiblesse excessive ou une atrophie. La prudence s'impose également lorsque BOTOX est utilisé pour le traitement de patients atteints de maladies motrices neuropathies périphériques (p.ex. sclérose latérale amyotrophique ou neuropathie motrice).
Des effets indésirables touchant le système cardiovasculaire comme l'arythmie et l'infarctus du myocarde, parfois avec issue fatale, ont été rapportés après l'utilisation de BOTOX. Certains de ces patients présentaient des facteurs de risque comme des maladies cardiovasculaires.
Des crises d'épilepsie nouvelles ou répétées ont été rapportées, particulièrement chez des patients avec une prédisposition pour de telles manifestations. La relation précise entre ces cas et l'injection de toxine botulique n'est pas prouvée. Les rapports d'effets indésirables chez les enfants concernent surtout des patients avec parésie cérébrale infantile traités contre la spasticité.
La formation d'anticorps neutralisants dirigés contre la toxine botulique de type A peut réduire l'efficacité d'un traitement par BOTOX en bloquant l'activité biologique de la toxine. Des résultats de quelques études laissent supposer que l'administration d'injections de BOTOX à intervalles plus fréquents ou à des doses plus élevées peut conduire à une augmentation de l'incidence de la formation d'anticorps. Le cas échéant, la formation d'anticorps potentielle peut être réduite par l'administration de la dose efficace la plus faible et par le maintien d'un intervalle le plus long possible tout en restant cliniquement approprié entre les injections.
Lors de l'utilisation répétée de BOTOX (comme avec toutes les toxines botuliques), des variations cliniques peuvent survenir en raison des différences entre les procédures de reconstitution des flacons, des intervalles d'injection, des muscles traités et de légères différences d'activité de la toxine qui sont dues aux essais biologiques utilisés.
Après un contact de BOTOX avec la peau, la zone de peau concernée doit d'abord être nettoyée avec une solution diluée d'hypochlorite, puis rincée abondamment à l'eau courante. Dans le cas d'une piqûre accidentelle, la zone de peau concernée doit également être nettoyée immédiatement et le patient doit être surveillé comme recommandé dans la rubrique «Surdosage». En cas de contact avec les yeux, l'œil concerné doit être rincé abondamment à l'eau courante ou avec une solution appropriée.
Si une contamination accidentelle est suspectée (p.ex. contact avec la peau ou piqûre accidentelle), la zone de peau doit immédiatement être nettoyée. Le patient doit être surveillé médicalement comme recommandé dans le paragraphe «Surdosage».
Utilisation chez les enfants et les adolescents
L'innocuité et l'efficacité de BOTOX ne sont pas prouvées pour des indications autres que celles mentionnées pour les enfants et les adolescents dans la rubrique «Indications/Possibilités d'emploi». Des cas de diffusion éventuelle de la toxine dans des zones éloignées du site d'injection ont été très rarement rapportés après la commercialisation du produit chez des enfants et des adolescents présentant une maladie supplémentaire. Ces cas concernaient surtout des patients présentant des parésies cérébrales infantiles. En général, la posologie utilisée dans ces cas était supérieure à celle recommandée (voir «Effets indésirables»).
Des décès ont été rarement rapportés chez des enfants souffrant de parésie cérébrale sévère après un traitement par la toxine botulique, parfois en relation avec une pneumonie d'aspiration et parfois après une utilisation non autorisée (off-label) (p.ex. au niveau de la nuque). Des précautions extrêmes sont indispensables lors du traitement des enfants et des adolescents en état de faiblesse neurologique sévère, de dysphagie ou avec des antécédents de pneumonie d'aspiration ou de maladie pulmonaire. Le traitement chez les patients en mauvaise santé ne doit avoir lieu que si le médecin estime que les bénéfices éventuels dépassent les risques en fonction de la situation individuelle.
Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par unité de dosage, c'est-à-dire qu'il est pratiquement «sans sodium».
Précautions à prendre selon les indications
AFFECTIONS NEUROLOGIQUES:
Blépharospasme
Une diminution des clignements après l'injection de toxine botulique dans le muscle orbiculaire de l'œil peut conduire à une sollicitation intense de la cornée, des défauts épithéliaux durables et des ulcérations de la cornée, surtout chez les patients avec des troubles du nerf cérébral VII. Il convient d'effectuer des tests minutieux de sensibilité cornéenne sur les yeux précédemment opérés, d'éviter toute injection dans la zone médiale de la paupière inférieure pour prévenir la formation d'ectropion et de traiter activement toute lésion épithéliale. Ces traitements peuvent nécessiter l'emploi d'un collyre protecteur, d'une pommade, de lentilles souples thérapeutiques ou l'occlusion de l'œil par un cache-œil ou un autre moyen.
Des ecchymoses sont possibles dans les tissus mous de la paupière. Il est possible de minimiser ce phénomène en appliquant une pression légère au point d'injection après l'injection.
En raison de l'activité anticholinergique de la toxine botulique, la prudence s'impose chez les patients présentant un glaucome à angle fermé, y compris les patients atteints d'un angle de la chambre antérieure anatomiquement étroit.
Strabisme
BOTOX est inefficace dans le traitement du strabisme paralytique chronique, sauf pour réduire une contracture du muscle antagoniste en relation avec une correction chirurgicale. Lors de l'utilisation de BOTOX pour traiter le strabisme, un saignement rétrobulbaire ou une perforation du bulbe peuvent se produire.
Dystonie cervicale
En cas de dystonie cervicale, des injections de BOTOX peuvent causer une dysphagie très légère à sévère. Consécutivement à la dysphagie, une aspiration et une dyspnée sont possibles et peuvent entraîner dans des cas très rares la nécessité d'une alimentation artificielle. On a signalé de rares cas de dysphagies associée à une pneumonie d'aspiration et la mort. La dysphagie peut durer pendant 2 à 3 semaines après l'injection mais des cas de dysphagie durant jusqu'à 5 mois ont été rapportés.
La fréquence des dysphagies est dose-dépendante et il est possible de la réduire en maintenant la dose injectée dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien inférieure à 100 unités. Les patients présentant une faible masse musculaire au niveau de la nuque ou ayant reçu une injection bilatérale dans le muscle sternocléido-mastoïdien présentent un risque de dysphagie plus élevé. La dysphagie est imputable à la diffusion de la toxine dans la musculature œsophagienne. Les patients souffrant de dystonie cervicale doivent être informés du risque de dysphagie en tant qu'effet indésirable.
Des injections dans l'élévateur de l'omoplate peuvent s'accompagner d'une augmentation du risque d'infection des voies respiratoires supérieures et de dysphagie.
Une dysphagie peut contribuer à une diminution de la prise de nourriture et d'eau, ce qui conduit à une perte de poids et à une déshydratation. Les patients avec une dysphagie subclinique peuvent présenter un risque accru de dysphagie sévère après une injection de BOTOX.
Spasticités focales
BOTOX est un traitement des spasticités focales étudié seulement en association avec des traitements standards qu'il ne vise pas à remplacer.
Il est peu probable qu'il puisse améliorer la mobilité d'une articulation touchée par une contracture fixée.
BOTOX ne doit pas être utilisé pour le traitement de la spasticité focale de la cheville et du pied chez les adultes ayant subi un AVC si l'on ne s'attend pas à une amélioration de la fonction (p. ex., amélioration de la marche) ou à un soulagement des symptômes (p. ex., soulagement de la douleur) ou à une facilitation des soins en raison de la réduction du tonus musculaire.
Il convient d'être particulièrement vigilant lors du traitement des adultes souffrant de spasticité suite à un AVC qui peuvent présenter un risque accru de chute.
BOTOX doit être utilisé avec prudence en cas de spasticité focale de la cheville et du pied chez les patients âgés ayant été victimes d'un AVC et présentant une comorbidité marquée. Le traitement ne doit être initié que si l'on considère que les bénéfices du traitement l'emportent sur les risques éventuels.
BOTOX ne doit être utilisé pour le traitement de la spasticité des membres inférieurs après un AVC qu'après évaluation par des médecins expérimentés dans la gestion de la rééducation des patients victimes d'un AVC.
Il existe des rapports post-commercialisation signalant des cas de décès suite à un traitement par la toxine botulique (dans certains cas dus à une pneumonie d'aspiration) et une diffusion possible de la toxine dans des zones éloignées du site d'application chez des enfants souffrant de maladies supplémentaires, en particulier d'infirmité motrice cérébrale. Voir les mises en garde concernant «l'utilisation chez les enfants et les adolescents» dans la rubrique «Mises en garde et précautions». Un rapport causal avec BOTOX n'a pas été démontré dans les cas mentionnés.
Céphalées en cas de migraine chronique:
La sécurité et l'efficacité n'ont pas été établies à ce jour dans la prophylaxie des céphalées chez les patients atteints de migraine épisodique (céphalées pendant < 15 jours par mois) ou de céphalées de tension chroniques.
DYSFONCTIONS VÉSICALES:
Injections dans le muscle détrusor
Les précautions médicales d'usage doivent être mises en œuvre lors de la cystoscopie.
Chez les patients qui n'ont pas recours au sondage vésical, le volume urinaire résiduel post-mictionnel doit être évalué dans les 2 semaines suivant le traitement, puis de façon périodique selon avis médical durant une période allant jusqu'à 12 semaines. Les patients doivent être informés de la nécessité de contacter leur médecin en cas de difficultés lors de la miction, car dans ce cas, un sondage vésical est éventuellement nécessaire.
Vessie hyperactive
BOTOX doit être utilisé avec précautions chez les patients atteints d'obstructions dans la région du col vésical (p.ex. obstructions des voies urinaires chez les patients atteints d'une hyperplasie de la prostate).
Incontinence urinaire causée par l'hyperactivité neurogène du détrusor
Une hyper-refléxie autonome associée à la procédure peut survenir. Dans ce cas, un traitement médical immédiat peut être nécessaire.
AFFECTIONS DE LA PEAU ET APPARENTÉES:
Hyperhidrose axillaire primaire
Il convient de rechercher les causes éventuelles d'une hyperhidrose secondaire (p.ex. hyperthyroïdie, phéochromocytome), afin d'éviter le traitement symptomatique d'une hyperhidrose, sans diagnostic et/ou traitement de la pathologie sous-jacente.
Excipients pharmaceutiques revêtant un intérêt particulier
Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par flacon, c'est-à-dire qu'il est essentiellement «sans sodium».