Posologie/Mode d’emploi

Les unités de toxine botulique ne sont pas applicables à d'autres préparations. Les posologies exprimées en unités Allergan sont différentes de celles d'autres préparations de toxine botulique.
Voir «Remarques particulières» quant à «Remarques concernant la manipulation» et «Élimination» des flacons.
Afin d'assurer la traçabilité des médicaments biotechnologiques, il convient de documenter pour chaque traitement le nom commercial et le numéro de lot.
Instructions posologiques particulières
Patients âgés
Aucun ajustement spécifique de la posologie est nécessaire pour l'utilisation chez les patients âgés. Le dosage initial doit commencer à la dose minimale recommandé pour l'indication spécifique. Pour les injections répétées, il est recommandé d'administrer la plus faible dose efficace en respectant entre les injections l'intervalle le plus long possible qui est cliniquement indiqué. Les patients âgés présentant une anamnèse médicale importante et des médicaments concomitants doivent être traités avec précautions (pour des informations supplémentaires voir la rubrique «Effets indésirables» et «Propriétés/Effets»).
Enfants et adolescents
Il n'existe aucune étude sur la sécurité et l'efficacité du BOTOX dans le traitement du blépharospasme, du spasme hémifacial et du strabisme chez les enfants de moins de 12 ans.
La sécurité et l'efficacité du BOTOX dans le traitement de l'hyperactivité neurogène du détrusor chez les enfants de moins de 5 ans n'ont pas été étudiées. La sécurité et l'efficacité de BOTOX dans le traitement de la dystonie cervicale, des céphalées en cas de migraine chronique, et de l'hyperhidrose axillaire primaire n'ont pas été démontrées chez les enfants et les adolescents (de moins de 18 ans).
Mode d'administration
BOTOX doit seulement être administré par des médecins possédant la qualification et les connaissances professionnelles adéquates dans le traitement et l'utilisation de l'équipement nécessaire. En fonction de l'indication, le diagnostic et l'administration de BOTOX doivent être effectués dans la mesure du possible en collaboration avec un neurologue, un ophtalmologiste, un pédiatre, un orthopédiste pédiatrique, un dermatologue ou un urologue.
On ne dispose pas de données cliniques suffisantes pour déterminer une posologie générale et un nombre fixe de sites d'injection dans chaque muscle. Le traitement doit donc être mis en place individuellement par le médecin spécialiste traitant le patient. Les doses optimales doivent être déterminées par titration. Le cas échéant, le potentiel de formation d'anticorps neutralisants peut être minimisé en administrant la dose efficace la plus faible aux intervalles les plus longs indiqués cliniquement entre les injections.
AFFECTIONS NEUROLOGIQUES:
Blépharospasme/hémispasme facial
Pour les patients de plus de 12 ans uniquement
Aiguille recommandée: Aiguille stérile de 27 à 30 gauges/0,40 à 0,30 mm.
Instruction d'administration: Le guidage électromyographique n'est pas nécessaire.
Dose recommandée: La dose initiale recommandée est de 1,25 à 2,5 unités, injectée dans les parties prétarsales médiale et latérale du muscle orbiculaire de l'œil de la paupière supérieure et dans la partie prétarsale latérale du muscle orbiculaire de l'œil de la paupière inférieure. Le produit peut également être injecté dans d'autres sites de l'arcade sourcilière, de la partie latérale du muscle orbiculaire de l'œil et de la zone faciale supérieure, si des spasmes gênent la vision.
Dose totale maximale: La dose initiale ne doit pas dépasser 25 unités par œil. Pour le traitement du blépharospasme la dose totale ne doit pas dépasser de 100 unités toutes les 12 semaines.
Informations complémentaires: Les injections à proximité du muscle releveur de la paupière supérieure sont à éviter pour éviter le risque de ptose. En raison de la diffusion de la solution de toxine botulique de type A dans le muscle oblique inférieur, une diplopie peut se manifester. Cet effet indésirable peut être réduit en évitant les injections médiales dans la paupière inférieure. Les sites d'injection possibles Figure 1 sont représentés ci-après:
Figure 1: Sites d'injection possibles

En général, l'effet initial des injections s'observe dans les trois jours suivants et atteint un maximum une à deux semaines après le traitement. L'effet de chaque traitement persiste environ 3 mois, après quoi les injections peuvent être répétées sans limitation. Lors des nouvelles séances de traitement, la dose peut être augmentée jusqu'à être doublée, si la réponse au traitement initial est jugée insuffisante.
Toutefois, l'injection de plus de 5,0 unités par site d'injection semble peu bénéfique. De même, un intervalle inférieur à trois mois entre deux traitements n'apporte aucun bénéfice supplémentaire.
Les patients atteints d'hémispasme facial ou de troubles du nerf facial (VII) doivent être traités comme pour un blépharospasme unilatéral et les autres muscles faciaux touchés doivent être traités par des injections de BOTOX en fonction du degré de spasme.
Strabisme
Pour les patients de plus de 12 ans uniquement
Aiguille recommandée: Aiguille stérile de 27 gauges/0,40 mm.
Instruction d'administration: Une solution de BOTOX contenant 2,5 unités par 0,1 ml (voir «Remarques concernant la manipulation» et «Élimination» sous «Remarques particulières»).
BOTOX est destiné à être injecté dans les muscles extra-oculaires en utilisant un guidage électromyographique.
Afin de préparer l'œil à l'injection de BOTOX, quelques gouttes d'un anesthésique local et d'une solution oculaire décongestionnante doivent être administrées quelques minutes avant l'injection.
Dose recommandée: Initialement, les doses les plus faibles doivent être utilisées pour le traitement des légères divergences et des doses plus élevées pour les divergences plus marquées.
Les doses initiales suivantes en unités sont recommandées (la dose la plus faible est prévue pour des angles de strabisme plus petits):
·pour les muscles verticaux et un strabisme horizontal de moins de 20 dioptries prismatiques: 1,25 unités à 2,5 unités (0,05 à 0,10 ml) dans chaque muscle.
·pour un strabisme horizontal de 20 à 50 dioptries prismatiques: 2,5 unités à 5,0 unités (0,10 à 0,20 ml) dans chaque muscle.
·pour une paralysie du nerf oculomoteur externe, qui perdure depuis un mois ou plus: 1,25 unités à 2,5 unités dans le muscle rectus medialis.
Dose totale maximale: La dose maximale recommandée pour une injection unique dans un muscle de l'œil est de 25 unités.
Le volume d'injection recommandé de BOTOX à administrer pour le traitement du strabisme est de 0,05 à 0,15 ml par muscle.
Informations complémentaires: Les doses initiales de BOTOX dilué provoquent habituellement une paralysie des muscles injectés un à deux jours après l'injection. L'intensité de la paralyse augmente pendant la première semaine. Cette paralysie dure 2 à 6 semaines et se résorbe progressivement pendant une période à peu près équivalente. Les sur-corrections durant plus de 6 mois sont rares.
Environ la moitié des patients traités nécessitent des doses supplémentaires en raison d'une paralysie insuffisante du muscle après la dose initiale ou à cause de facteurs mécaniques tels que des divergences marquées ou une limitation ou en raison du manque de fusion binoculaire motrice afin de stabiliser l'adaptation.
Doses consécutives en cas de strabisme résiduel ou de récidive:
Il est recommandé de réexaminer les patients 7 à 14 jours après chaque injection pour évaluer l'effet de la dose. Les doses consécutives chez les patients présentant une paralysie suffisante du muscle cible doivent être identiques à la dose initiale.
Chez les patients présentent une paralysie incomplète du muscle cible, les doses consécutives peuvent aller jusqu'au double de la dose précédente. Il convient de n'effectuer aucune administration consécutive tant que l'effet de la dose précédente ne s'est pas résorbé, c'est-à-dire tant que les fonctions du muscle injecté et des muscles voisins ne sont pas rétablies.
Dystonie cervicale
Adultes seulement
Aiguille recommandée: Aiguille stérile de taille appropriée (généralement 25 à 30 gauges/0,50 à 0,30 mm).
Instruction d'administration: Dans les études cliniques sur le traitement de la dystonie cervicale, BOTOX a été habituellement injecté dans les muscles suivants: sterno-cléido-mastoïdien, élévateur de l'omoplate, scalène, splénius de la tête, semi-épineux, longissimus et/ou trapèze. Cette liste n'est pas exhaustive, car tout muscle qui contrôle la position de la tête peut être atteint et dès lors nécessiter un traitement.
Chez les femmes, on observe plus fréquemment des effets secondaires dose-dépendants. Il convient donc de prendre en compte la masse musculaire et le degré d'hypertrophie ou d'atrophie du muscle à traiter lors de la sélection de la dose appropriée. Le schéma d'activation musculaire de la dystonie cervicale peut changer spontanément sans que le tableau clinique de la dystonie en soit modifié.
En cas de difficulté pour identifier clairement le muscle touché, les injections doivent être effectuées avec une assistance électromyographique.
Dose recommandée: Lors de la première séance de traitement, la dose totale injectée ne doit pas dépasser 200 unités. Lors des séances suivantes, la dose sera ajustée en fonction de la réponse initiale.
Dans les premières études cliniques contrôlées visant à prouver l'innocuité et l'efficacité du produit pour le traitement de la dystonie cervicale, les doses de BOTOX reconstitué allaient de 140 à 280 unités. Dans des études plus récentes, les doses allaient de 95 à 360 unités (avec une moyenne de 240 unités environ).
L'administration initiale chez un patient jamais traité auparavant doit commencer à la dose minimale efficace. Il ne faut pas administrer plus de 50 unités dans un même site. Le sterno-cléidomastoïdien ne doit pas recevoir plus de 100 unités. Afin de minimiser le risque de dysphagie, les injections dans le sterno-cléido-mastoïdien ne doivent pas être bilatérales.
Dose totale maximale: La dose totale de 300 unités par traitement ne doit pas être dépassée. Le nombre optimal de sites d'injection dépend de la taille du muscle. Ne pas répéter les injections à moins de 10 semaines d'intervalle.
Informations complémentaires: Les améliorations cliniques surviennent généralement dans les deux premières semaines après l'injection. Les effets cliniques maximaux apparaissent en général vers la sixième semaine après l'injection. La durée de l'effet rapportée dans les essais cliniques était très inégale (de 2 à 33 semaines), avec une durée moyenne d'environ 12 semaines.
Spasticité focale des membres supérieurs
Adultes
Aiguille recommandée: Une aiguille stérile de 25, 27 ou 30 gauges dans les muscles superficiels et une aiguille de 22 gauges dans les muscles plus profonds.
Instruction d'administration: Pour localiser les muscles concernés, le recours à un guidage électromyographique ou à la stimulation nerveuse peut être utile. Un contact plus uniforme avec les régions d'innervation du muscle peut être obtenu par l'administration de BOTOX à plusieurs sites d'injection. Cela peut être utile en particulier chez les muscles grands.
Dose recommandée: La posologie exacte doit être déterminée individuellement. La dose et le nombre des sites d'injection dépendent de la grosseur, du nombre et de l'emplacement des muscles impliqués, de la présence d'une faiblesse musculaire locale et de la réponse au traitement antérieur chez le patient.
De fortes doses peuvent entraîner une réduction plus durable de la tonicité musculaire. La sévérité de la spasticité musculaire et les groupes musculaires impliqués peuvent varier au cours du temps et il peut être nécessaire d'envisager une modification de la dose de BOTOX et des muscles à traiter.
Les doses initiales et les sites d'injection suivants sont recommandés:

Dose totale maximale: Dans les études cliniques, la dose de 360 unités chez l'adulte n'a pas été dépassée. La dose totale a été répartie entre les muscles sélectionnés (habituellement, les muscles fléchisseurs du coude, du poignet et des doigts). Il convient généralement de ne pas dépasser une dose de 6 unités/kg de poids corporel.
Informations complémentaires: Habituellement, on obtient une amélioration du tonus musculaire en l'espace de 2 semaines, avec un effet maximum 4 à 6 semaines après le traitement. Des doses répétées ne doivent être administrées qu'une fois l'effet clinique de l'injection précédente a disparu, mais avec un intervalle de deux mois au moins.
Adolescents et enfants à partir de 2 ans
Aiguille recommandée: Taille d'aiguille stérile appropriée. La longueur de l'aiguille doit être choisie en fonction de la localisation et de la profondeur du muscle.
Instructions d'administration: Le guidage par EMG, la stimulation nerveuse ou l'échographie sont recommandés pour la localisation des muscles impliqués.
L'illustration ci-après Figure 2 présente les sites d'injection pour le traitement de la spasticité des membres supérieurs chez les enfants:
Figure 2: Sites d'injection pour le traitement de la spasticité des membres supérieurs chez les enfants

Dose recommandée: La dose recommandée pour le traitement de la spasticité des membres supérieurs chez l'enfant est de 3 à 6 unités/kg de poids corporel réparties entre les muscles affectés.
La posologie et les sites d'application suivants sont recommandés:

Dose totale maximale: La dose totale de BOTOX par traitement des membres supérieurs ne doit pas dépasser 6 unités/kg de poids corporel ou 200 unités, selon la valeur la plus faible. Si le médecin traitant le juge approprié, un renouvellement du traitement doit être envisagé chez le patient lorsque l'effet clinique de l'injection précédente a diminué, mais pas avant 12 semaines après l'injection précédente. Lors du traitement simultané des membres supérieurs et inférieurs, la dose totale dans un intervalle de 12 semaines ne doit pas dépasser la limite inférieure de 10 unités/kg de poids corporel ou 340 unités.
Informations complémentaires: En règle générale, l'amélioration du tonus musculaire se produit dans les 7 jours suivant le traitement. Le traitement au BOTOX ne remplace pas les traitements de rééducation standard habituels.
Spasticité focale des membres inférieurs
Adultes
Aiguille recommandée: Aiguille stérile de calibre 25, 27 ou 30. La longueur de l'aiguille doit être choisie en fonction de la localisation et de la profondeur du muscle.
Instructions d'administration: Le guidage par EMG, la stimulation nerveuse ou l'échographie peuvent être utiles pour localiser les muscles concernés. L'application de BOTOX sur plusieurs sites d'injection permet d'obtenir un contact plus uniforme avec les zones d'innervation des muscles, ce qui est particulièrement utile pour les gros muscles.
L'illustration ci-après Figure 3 présente les sites d'injection pour la spasticité des membres inférieurs chez les adultes:
Figure 3: Sites d'injection pour la spasticité des membres inférieurs chez les adultes

Dose recommandée: La dose recommandée pour le traitement des membres inférieurs, y compris la cheville et le pied, est de 300 à 400 unités réparties entre les muscles concernés énumérés dans le tableau ci-dessous. La dose totale maximale par traitement est de 400 unités. Le degré et le profil de la spasticité musculaire au moment de la réinjection peuvent nécessiter des modifications de la dose de BOTOX et des muscles à injecter.
La posologie et les sites d'application suivants sont recommandés:

Informations complémentaires: Le médecin traitant est libre d'envisager une réinjection si l'effet clinique de l'injection précédente s'estompe, mais pas avant 12 semaines après l'injection précédente.
Enfants à partir de 2 ans
Aiguille recommandée: Taille d'aiguille stérile appropriée. La longueur de l'aiguille doit être choisie en fonction de la localisation et de la profondeur du muscle.
Instructions d'administration: Le guidage par EMG, la stimulation nerveuse ou l'échographie sont recommandés pour la localisation des muscles impliqués.
L'illustration ci-après Figure 4 présente les sites d'injection pour le traitement de la spasticité des membres inférieurs chez les enfants:
Figure 4: Sites d'injection pour le traitement de la spasticité des membres inférieurs chez les enfants

Dose recommandée: La dose recommandée pour le traitement de la spasticité des membres inférieurs chez l'enfant est de 4 à 8 unités/kg de poids corporel réparties entre les muscles affectés.
La posologie et les sites d'application suivants sont recommandés:

Dose totale maximale: La dose totale de BOTOX par traitement des membres inférieurs ne doit pas dépasser 8 unités/kg de poids corporel ou 300 unités, selon la valeur la plus faible. Le médecin traitant est libre d'envisager une réinjection si l'effet clinique de l'injection précédente s'estompe, mais pas avant 12 semaines après l'injection précédente. Lors du traitement simultané des membres supérieurs et inférieurs, la dose totale dans un intervalle de 12 semaines ne doit pas dépasser la limite inférieure de 10 unités/kg de poids corporel ou 340 unités.
Informations complémentaires: En règle générale, l'amélioration du tonus musculaire se produit dans les 7 jours suivant le traitement. Le traitement au BOTOX ne remplace pas les traitements de rééducation standard habituels.
Prophylaxie des céphalées chez les patients adultes atteints de migraine chronique
Aiguille recommandée: Une aiguille de 30 gauges/13 mm est utilisée.
Instructions d'administration: Les injections doivent être réparties sur sept zones musculaires spécifiques de la tête et de la nuque, comme décrit dans le tableau ci-dessous. À l'exception du muscle procérus, qui doit être injecté sur un site (ligne médiane), tous les muscles doivent être injectés bilatéralement avec la dose minimale par muscle indiquée ci-après, la moitié des sites d'injection se situant donc du côté gauche et l'autre moitié du côté droit de la tête et de la nuque. Si un ou plusieurs points douloureux prédominent, des injections supplémentaires peuvent être administrées unilatéralement ou bilatéralement dans un maximum de 3 groupes musculaires spécifiques (occipital, temporal et trapèze), jusqu'à la dose maximale par muscle indiquée dans le tableau ci-dessous.
Le calendrier recommandé pour le renouvellement du traitement est de 12 semaines.
Les points d'injection sont représentés dans les illustrations ci-dessous:

Les groupes de muscles recommandés pour les injections supplémentaires facultatives sont représentés dans les illustrations ci-dessous:

Dose recommandée: La dose recommandée est comprise entre 155 et 195 unités administrées par voie intramusculaire (i.m.) sous forme d'injections de 0,1 ml (5 unités) chacune, pratiquées dans 31 à 39 sites.
BOTOX - Posologie selon le muscle en cas de migraine chronique:

a Chaque point d'injection i.m. = 0,1 ml = 5 unités BOTOX
b Dose répartie des deux côtés
Informations complémentaires: L'amélioration survient généralement au cours des 3 premières semaines après l'injection. En règle générale, l'effet persiste pendant 12 semaines après l'injection.
AFFECTIONS VÉSICALES:
Injection dans le muscle détrusor - adultes
Généralités instruction d'administration: Au moment du traitement, les patients ne doivent pas être atteints d'une infection urinaire aiguë.
Un traitement antibiotique prophylactique doit être administré 1 à 3 jours avant le traitement, le jour du traitement et 1 à 3 jours après le traitement.
Il est conseillé aux patients de cesser le traitement anti-agrégation plaquettaire au moins 3 jours avant l'injection. Les patients sous traitement anticoagulant doivent être pris en charge de façon appropriée pour réduire le risque d'hémorragie.
Hyperactivité vésicale – adultes
Aiguille recommandée: Un cystoscope flexible ou rigide peut être utilisé. Avant de commencer les injections, il faut remplir (préparer) l'aiguille d'injection stérile par environ 1 ml de BOTOX reconstitué (selon la longueur de l'aiguille) pour en retirer totalement l'air.
Instruction d'administration: Une instillation intravésicale avec un anesthésique local dilué avec ou sans sédation peut être utilisée avant l'injection, selon les pratiques locales. Si une instillation d'anesthésique locale est effectuée, la vessie doit être vidangée et rincée avec une solution de chlorure de sodium stérile avant les étapes suivantes du processus d'injection.
La solution de BOTOX reconstituée (100 unités /10 ml) est injectée dans le muscle détrusor au moyen d'un cystoscope flexible ou rigide en évitant le trigone. La vessie doit être instillée avec suffisamment de solution de chlorure de sodium afin d'obtenir une visualisation suffisante pour l'injection. Une dilatation exagérée doit cependant être évitée.
L'aiguille doit être introduite sur environ 2 mm dans le muscle détrusor et 20 injections de 0,5 ml (volume total de 10 ml) doivent être effectuées à une distance d'environ 1 cm (voir Figure 5).Comme injection finale, environ 1 ml de solution de chlorure de sodium physiologique stérile sera injecté afin que la dose totale soit administrée. Après administration des injections, la solution de chlorure de sodium utilisée pour la visualisation de la paroi vésicale ne sera pas drainée afin que le patient puisse démontrer sa capacité d'uriner avant sa sortie de la clinique. Le patient sera surveillé pendant au moins 30 minutes après l'injection et jusqu'à ce qu'une vidange spontanée de la vessie ait eu lieu.
Figure 5: Sites d'injection pour le traitement des troubles fonctionnels de la vessie

Dose recommandée: La dose recommandée est de 100 unités de BOTOX sous forme d'injections de 0,5 ml (5 unités), réparties sur 20 endroits du muscle détrusor.
Informations complémentaires: Une amélioration clinique peut se manifester dans un délai de 2 semaines. Une nouvelle injection devrait être envisagée pour les patients chez lesquels l'effet clinique de l'injection précédente a diminué (la durée médiane dans les études cliniques de phase 3 était de 166 jours [~24 semaines]). La nouvelle injection ne devrait cependant pas être effectuée dans les 3 mois qui suivent l'injection vésicale précédente.
Incontinence urinaire causée par l'hyperactivité neurogène du détrusor - adultes
Aiguille recommandée: Un cystoscope flexible ou rigide peut être utilisé. Avant de commencer les injections, il faut remplir (préparer) l'aiguille d'injection par environ 1 ml (selon la longueur de l'aiguille) pour en retirer totalement l'air.
Instruction d'administration: Il est possible d'instiller par voie intravésicale un anesthésique dilué, avec ou sans sédation, ou recourir à une anesthésie générale avant l'injection, selon les pratiques locales. Si un anesthésique local est instillé, la vessie doit être drainée et rincée à l'aide d'une solution saline stérile avant de poursuivre la procédure d'injection.
La solution reconstituée de BOTOX (200 unités /30 ml) est injectée dans le détrusor à l'aide d'un cystoscope flexible ou rigide, en évitant le trigone. Il faut instiller dans la vessie une quantité suffisante de solution saline pour une bonne visualisation des injections. Une dilatation exagérée doit cependant être évitée.
L'aiguille doit être introduite sur environ 2 mm à l'intérieur du détrusor et 30 injections de 1 ml chacune (volume total de 30 ml) doivent être effectuées avec un espace d'environ 1 cm (voir la figure ci-dessus). Pour la dernière injection, environ 1 ml de solution physiologique stérile doit être injecté pour que la dose complète puisse être administrée. Une fois les injections réalisées, la solution saline injectée dans la vessie pour permettre d'en voir les parois doit être drainée. Le patient doit être gardé en observation pendant au moins 30 minutes après l'intervention.
Dose recommandée: La dose recommandée est de 200 unités de BOTOX réparties en 30 injections d'un volume de 1 ml (~6,7 unités) dans le détrusor.
Informations complémentaires: Une amélioration clinique se produit en général dans les 2 semaines suivant l'intervention. De nouvelles injections sont envisageables chez le patient lorsque l'effet clinique des injections précédentes a diminué (la durée médiane dans les essais cliniques de phase 3 était de 256 à 295 jours (~36-42 semaines) pour BOTOX (à raison de 200 unités)), mais ces nouvelles injections ne doivent pas être faites moins de 3 mois après la dernière injection vésicale.
Hyperactivité neurogène du détrusor - patients pédiatriques âgés de 5 ans et plus
Généralités instruction d'administration: Les patients ne doivent pas souffrir d'infection urinaire aiguë (urinary tract infection, UTI) au moment du traitement. Des antibiotiques par voie orale doivent être administré à titre prophylactique 1 à 3 jours avant le traitement, le jour du traitement et 1 à 3 jours après le traitement, afin de réduire le risque de survenue d'une infection urinaire liée à l'intervention. Il est conseillé aux patients de cesser le traitement antiagrégant plaquettaire au moins 3 jours avant l'injection.
Alternativement, chez les patients recevant une anesthésie générale (ou une sédation consciente) pour le traitement de l'hyperactivité du détrusor liée à une maladie neurologique, une dose d'antibiotiques prophylactiques peut être administrée par voie IV avant le traitement, le jour du traitement. Généralement, l'utilisation d'aminoglycosides n'est pas recommandée (voir «Interactions»).
Les patients traités par antiagrégants plaquettaires doivent arrêter leur traitement au moins 3 jours avant l'injection. Les patients qui reçoivent un traitement anticoagulant doivent être pris en charge de façon appropriée pour réduire le risque d'hémorragie.
Lors de la réalisation d'une cystoscopie, il convient de prendre les précautions adéquates.
·Chez les patients âgés de 5 à moins de 12 ans: Avant l'injection, il convient d'envisager une anesthésie générale (ou une sédation consciente), conformément à la procédure habituelle locale.
·Chez les patients âgés de 12 ans et plus: Une instillation intra-vésicale d'un anesthésique local dilué, avec ou sans sédation ou une anesthésie générale doivent être envisagée avant le traitement par injections de BOTOX, conformément à la procédure habituelle locale.
Pour tous les groupes d'âge, il convient au moins d'envisager l'instillation intra-vésicale d'un anesthésique local dilué. Si une instillation d'anesthésique locale est réalisée, la vessie doit être vidangée et rincée avec une solution de chlorure de sodium stérile avant les étapes suivantes de la procédure d'injection.
Aiguille recommandée: Il est possible d'utiliser un cystoscope flexible ou rigide. L'aiguille d'injection stérile doit être remplie (amorcée) avec environ 1 ml de solution de dosage de BOTOX (en fonction de la longueur de l'aiguille) avant le début des injections, afin d'éliminer la totalité de l'air.
Instruction d'administration: Le BOTOX reconstitué est injecté dans le muscle détrusor à l'aide d'un cystoscope flexible ou rigide, en évitant le trigone. Il convient de remplir la vessie avec suffisamment de solution de chlorure de sodium afin d'obtenir une visualisation suffisante pour les injections, tout en évitant une distension excessive.
L'aiguille doit être introduite sur environ 2 mm dans le muscle détrusor et 20 injections de 0,5 ml chacune (volume total: 10 ml) doivent être réalisées avec une espace d'environ 1 cm (voir Figure 5). Comme injection finale, environ 1 ml de solution de chlorure de sodium physiologique stérile doit être injecté pour que le reste de BOTOX passe de l'aiguille au muscle détrusor et que la dose totale soit administrée. Après administration de toutes les injections, la solution de chlorure de sodium utilisée pour la visualisation de la paroi vésicale doit être vidée. Le patient doit être surveillé pendant encore au moins 30 minutes après la fin des injections.
Dose recommandée: Si le poids corporel du patient est supérieur ou égal à 34 kg, la dose recommandée s'élève à 200 unités de BOTOX par traitement, administrées sous forme d'injections intra-détrusor après dilution.
·Reconstituez le BOTOX pour que 20 unités de BOTOX par ml se trouvent dans le(s) flacon(s) de prélèvement:
·Flacons de prélèvement BOTOX avec 100 unités: Ajoutez 5 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % sans conservateur et secouez le(s) flacon(s) de prélèvement avec précaution.
·Aspirez 10 ml du ou des flacons dans une seringue de dosage de 10 ml.
·Utilisez la solution immédiatement après la reconstitution dans la seringue. Éliminez la solution de chlorure de sodium à 0,9 % sans conservateur non utilisée.
Si le poids corporel du patient est inférieur à 34 kg, la dose recommandée s'élève à 6 unités de BOTOX par kg de poids et par traitement, administrées sous forme d'injection dans le détrusor:
·Reconstituez le BOTOX pour que 20 unités de BOTOX par ml se trouvent dans le(s) flacon(s) de prélèvement:
·Flacon(s) de prélèvement BOTOX avec 100 unités: Ajoutez 5 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % sans conservateur à un flacon de prélèvement de 100 unités de BOTOX (lorsque la dose finale est inférieure ou égale à 100 U) ou à chacune de deux flacons de BOTOX de 100 unités (lorsque la dose finale est supérieure à 100 U) et secouez le/les flacon(s) de prélèvement avec précaution.
·Selon le poids corporel du patient, le BOTOX reconstitué à une concentration de 20 unités pour 1 ml doit être dilué davantage. Les instructions complémentaires concernant la dilution en fonction du poids du patient se rapportent à la quantité de BOTOX reconstitué (20 unités pour 1 ml) et à la solution de chlorure de sodium à 0,9 % sans conservateur supplémentaire, qui doivent être aspirés ensemble dans une seringue de dosage de 10 ml. Elles sont présentées dans le tableau 1:.
Tableau 1: Instructions de dilution du BOTOX et dose finale pour les patients ayant un poids corporel < 34 kg

* Solution de chlorure de sodium à 0,9 % sans conservateur
·Utilisez le BOTOX immédiatement après la reconstitution et la dilution dans la seringue. Éliminez la solution de chlorure de sodium à 0,9 % sans conservateur non utilisée.
Informations complémentaires: Une amélioration clinique survient généralement en l'espace de 2 semaines. On peut envisager de pratiquer une nouvelle injection chez les patients lorsque l'effet clinique de l'injection précédente diminue (la durée médiane, dans l'étude clinique en double aveugle à groupes parallèles, s'élevait à 207 jours [~30 semaines] à raison de 200 unités de BOTOX, adaptées en fonction du poids afin de ne pas dépasser 6 U/kg), en respectant toutefois un délai minimum de 3 mois après l'injection vésicale précédente.
AFFECTIONS DE LA PEAU ET APPARENTÉES:
Hyperhidrose axillaire primaire
Adultes seulement
Aiguille recommandée: Aiguille stérile de 30 gauges.
Instruction d'administration: Il est possible de délimiter la zone hyperhidrotique en utilisant des techniques de coloration standard, p.ex. le test iode-amidon de Minor.
Dose recommandée: 50 unités de BOTOX (100 unités /4,0 ml) sont injectés par voie intradermique, réparties équitablement entre plusieurs sites distants d'environ 1 à 2 cm, dans la zone hyperhidrotique de chaque aisselle atteinte.
Dose totale maximale: D'autres doses que 50 unités par aisselle n'ayant pas fait l'objet d'études, elles ne peuvent pas être recommandées. Les injections ne doivent pas être répétées plus fréquemment que toutes les 16 semaines.
Informations complémentaires: L'amélioration clinique se manifeste généralement dans la première semaine suivant l'injection. Des injections consécutives peuvent être effectuées lorsque les effets cliniques des injections précédentes diminuent et que le médecin traitant l'estime nécessaire. Par expérience, la réponse au traitement persiste pendant 4 à 7 mois.
TOUTES LES INDICATIONS:
En cas d'absence, un mois après la première injection, d'effet thérapeutique, il y lieu de prendre les mesures suivantes:
·Vérification clinique, pouvant inclure un examen électromyographique dans un centre spécialisé, de l'action de la toxine sur le(s) muscle(s) traités).
·Analyse des causes de l'échec thérapeutique, p.ex. mauvaise sélection des muscles à traiter, dose insuffisante, technique d'injection inadaptée, apparition d'une contracture fixée, muscles antagonistes trop faibles, formation d'anticorps.
·Réévaluation de la pertinence du traitement par la toxine botulique de type A.
En l'absence de tout effet indésirable à l'issue de la première séance de traitement, mise en œuvre d'une deuxième séance en respectant les conditions suivantes:
1.ajustement de la dose en fonction de l'analyse de l'échec thérapeutique précédent,
2.utilisation du guidage électromyographique,
3.maintien d'un intervalle de trois mois entre deux séances.
En cas d'absence d'effet thérapeutique ou de diminution des effets après des injections répétées, d'autres méthodes thérapeutiques devront être envisagées.
Dans le traitement des adultes, y compris le traitement d'indications multiples, la dose maximale cumulée sur une période de 12 semaines ne doit pas dépasser 400 unités.
Dans le traitement des enfants, y compris le traitement d'indications multiples, la dose maximale cumulée de 10 unités/kg de poids corporel ou de 340 unités sur une période de 12 semaines, selon la plus faible de ces deux valeurs, ne doit pas être dépassée.