Mises en garde et précautions

Surveillance médicale
La pompe ne sera implantée qu'après une évaluation précise de la réponse du patient aux injections intrathécales en bolus et/ou à l'ajustement de la dose.
En raison des risques que comportent une première administration et l'ajustement de la posologie du baclofène intrathécal (dépression du SNC, collapsus cardiovasculaire et/ou insuffisance respiratoire), cette procédure ne devra se faire que dans un centre disposant des équipements requis et sous surveillance médicale, conformément aux directives figurant sous la rubrique «Posologie et Mode d'administration». Prévoir le matériel de réanimation nécessaire à utiliser immédiatement en cas de symptômes de surdosage grave menaçant le pronostic vital. Il est important que les médecins aient une formation et une expérience adéquates de conduite des traitements par perfusions intrathécales.
Surveillance des patients
Le patient devra faire l'objet d'une surveillance étroite après l'implantation chirurgicale de la pompe, surtout dans la phase initiale de fonctionnement et toutes les fois que son débit et/ou la concentration du baclofène dans le réservoir sont réajustés, et ce jusqu'à ce que l'on ait acquis la certitude que la réponse du patient à la perfusion est acceptable et suffisamment stabilisée.
Il est indispensable que le patient, les médecins qui le prennent en charge et tous ceux qui le soignent connaissent bien les risques d'un tel traitement. Toute personne participant au traitement ou aux soins que reçoit le patient doit être clairement informée des signes et des symptômes de surdosage, des procédures à mettre en œuvre en cas de surdosage, ainsi que des mesures à prendre en ce qui concerne la pompe et le site d'insertion.
Phase d'observation
Une surveillance attentive des fonctions respiratoire et cardiovasculaire est essentielle pendant la phase test initiale où l'on administre les premières doses (phase d'observation), particulièrement en présence d'une atteinte cardiopulmonaire et d'une faiblesse des muscles respiratoires. Il en va de même chez les sujets recevant conjointement des médicaments de type benzodiazépine ou des opiacés, car dans ce cas le risque de dépression respiratoire est accru.
Il faut exclure toute infection avant la phase d'observation avec Liorésal intrathécal, car une infection systémique pourrait fausser l'évaluation de la réponse du patient à l'injection intrathécale de baclofène en bolus.
Implantation de la pompe
Le patient ne doit pas non plus être porteur d'une infection avant l'implantation de la pompe, car les risques de complications opératoires s'en trouveraient augmentés. En outre, une infection systémique pourrait rendre malaisé l'ajustement de la posologie.
Une infection locale ou une insertion inadéquate du cathéter peuvent aussi être à l'origine d'une interruption de l'apport du médicament, ce qui peut conduire subitement à une situation de manque et les symptômes qui y sont liés (cf. «Mises en garde et précautions – Arrêt de la médication»).
Remplissage du réservoir
Il ne sera effectué que par du personnel entraîné et parfaitement qualifié, conformément aux instructions du fabricant. Les intervalles entre les remplissages seront calculés avec soin pour éviter que le réservoir ne se vide complètement, ce qui provoquerait une recrudescence de spasticité grave ou l'apparition de symptômes de sevrage pouvant mettre la vie du patient en danger (cf. «Mises en garde et précautions – Arrêt de la médication»).
Le remplissage doit se faire dans des conditions d'asepsie rigoureuses afin d'éviter toute contamination microbienne ou infection grave. Une période d'observation adaptée à la situation clinique suivra chaque remplissage ou chaque manipulation du réservoir.
Une prudence extrême est de rigueur lorsque l'on remplit une pompe implantable équipée d'un site d'accès direct au cathéter intrathécal, car l'injection directe dans le cathéter risque d'entraîner un surdosage menaçant le pronostic vital.
Ajustement posologique: remarques complémentaires
On emploiera Liorésal intrathécal avec précaution pour prévenir une faiblesse excessive ou une chute lorsqu'un certain degré de spasticité est nécessaire à la position debout ainsi qu'à l'équilibre indispensable à la déambulation ou encore toutes les fois que la spasticité contribue au maintien fonctionnel. Il peut être important de garder un certain tonus musculaire au prix de spasmes occasionnels pour faciliter la fonction circulatoire et prévenir d'éventuelles thromboses veineuses profondes.
Dans la mesure du possible, pour éviter un surdosage éventuel ou des interactions non souhaitables, il est recommandé d'interrompre toute médication antispastique orale concomitante, de préférence avant d'instaurer la perfusion de baclofène et sous surveillance médicale étroite. Il conviendra d'éviter cependant toute réduction ou interruption abrupte de la médication antispastique associée pendant le traitement chronique avec le baclofène par voie intrathécale.
Précautions pour les groupes particuliers de patients
En cas de circulation anormale du LCR, la diffusion du médicament et donc la répartition de l'activité antispastique risquent d'être inappropriées.
Les patients souffrant de troubles psychotiques, de schizophrénie, d'états confusionnels ou de maladie de Parkinson seront traités avec prudence par Liorésal intrathécal et soumis à une surveillance étroite, une exacerbation de ces atteintes ayant été observée avec le baclofène oral.
Dans le cadre du traitement par Liorésal, les patients présentant des facteurs supplémentaires de risques de suicide doivent faire l'objet d'une surveillance étroite. Les patients (ainsi que leurs aides-soignants) doivent être informés de la nécessité d'une surveillance permettant de détecter une aggravation clinique, un comportement ou des pensées suicidaires ou des changements inhabituels du comportement, et doivent recevoir pour instruction de se faire soigner immédiatement en cas d'apparition de ces symptômes (cf. «Effets indésirables»).
Les patients épileptiques feront l'objet d'une attention particulière, car des crises se sont produites occasionnellement lors de surdosage, d'arrêt de la médication ou de traitement d'entretien à doses thérapeutiques de Liorésal intrathécal.
On emploiera Liorésal intrathécal avec prudence chez les sujets présentant des antécédents de dysréflexie autonome (syndrome aigu observé lors de lésions de la moelle épinière au-dessus de D6 et se manifestant par des réactions excessives du système nerveux autonome à des stimuli comme la distension de la vessie et de l'intestin, les stimuli cutanés et la douleur). Une stimulation nociceptive ou une interruption abrupte du traitement risquent de provoquer de tels épisodes.
La même prudence s'impose en présence d'une insuffisance cérébrovasculaire ou respiratoire, car le baclofène peut aggraver de tels états.
Il est peu vraisemblable que le baclofène intrathécal influe sur des maladies sous-jacentes non liées au SNC, car la disponibilité systémique du médicament après administration intrathécale est nettement moindre que par voie orale. Des observations faites lors de médication orale incitent néanmoins à la prudence dans les cas suivants: antécédents d'ulcère gastroduodénal, hypertonie sphinctérienne préexistante.
Insuffisance rénale
Des événements neurologiques sévères ont été rapportés après l'administration de comprimés de Liorésal à des patients atteints d'insuffisance rénale. L'administration de Liorésal intrathécal doit être prudente chez ces patients.
Arrêt de la médication (y compris dans les cas liés à un dysfonctionnement du cathéter ou de l'appareil)
L'arrêt soudain de l'administration de Liorésal intrathécal, indépendamment de la raison de l'arrêt, peut conduire à un syndrome de sevrage avec comme premiers symptômes une augmentation de la spasticité, du prurit, des paresthésies ainsi que de l'hypotonie et à des séquelles incluant un état hyperactif avec spasmes rapides incontrôlables, une hyperthermie et des symptômes (comme par ex. état mental altéré et rigidité musculaire) évoquant un syndrome des neuroleptiques malin (NMS). Dans de rares cas, une évolution vers des convulsions ou un état épileptique, une rhabdomyolyse, une coagulopathie, une défaillance multiple d'organes et la mort, a été observée. Tous les patients recevant Liorésal intrathécal sont exposés à un risque potentiel de syndrome de sevrage.
Les symptômes cliniques en relation avec l'arrêt de Liorésal intrathécal peuvent être semblables à des symptômes de dysréflexie végétative, d'une infection (septicémie), d'une hyperthermie maligne, d'un syndrome malin des neuroleptiques ou d'autres affections associées à un hypermétabolisme ou une rhabdomyolyse aiguë.
Les patients, ainsi que le personnel qui les soigne, devraient être avisés de l'importance de respecter les rendez-vous de remplissage de la pompe et devraient connaître les signes et symptômes d'un sevrage de baclofène en particulier les symptômes apparaissant au stade précoce du syndrome de sevrage (par ex. priapisme).
Dans la plupart des cas, les symptômes de sevrage apparaissent dans les premières heures jusqu'à quelques jours suivant l'arrêt du traitement par Liorésal intrathécal. Les raisons courantes d'un arrêt soudain de l'administration de Liorésal intrathécal comprennent le dysfonctionnement du cathéter (en particulier une déconnexion) et un volume insuffisant dans le réservoir de la pompe ainsi qu'un dysfonctionnement du système. Des dysfonctionnements du système et des changements d'administration de la médication qui en résultaient, ayant entraîné des symptômes de sevrage voire le décès, ont été rapportés. La prévention de l'arrêt soudain de l'administration de Liorésal intrathécal nécessite une attention particulière pour la programmation et le monitoring du système de perfusion, pour le respect de l'agenda des remplissages, pour le remplissage lui-même, ainsi que des alarmes de la pompe. Toutefois si la reprise de l'apport de Liorésal intrathécal est retardée, un traitement par agonistes GABA ergiques, tels que le baclofène oral ou entéral ou des benzodiazépines orales, entérales ou intraveineuses, peut potentiellement prévenir des complications mortelles. Toutefois, il n'est pas garanti que la seule administration de baclofène oral ou entéral puisse prévenir la progression du sevrage de Liorésal intrathécal.
Formation de granulomes (masses inflammatoires) à l'extrémité des cathéters intrathécaux
Des cas de granulomes à l'extrémité du cathéter implanté, susceptibles de provoquer des déficits neurologiques sévères, ont été rapportés en rapport avec Liorésal intrathécal. Les symptômes les plus fréquents associés aux granulomes sont: 1) une diminution de la réponse thérapeutique (aggravation de la spasticité, réapparition de la spasticité après un contrôle préalablement satisfaisant, symptômes de sevrage, mauvaise réponse à des augmentations posologiques ou augmentation fréquente ou importante des doses), 2) des douleurs, 3) un déficit ou une dysfonction neurologique. Les patients recevant un traitement intrarachidien doivent faire l'objet d'une surveillance médicale attentive afin de déceler tout nouveau signe ou symptôme neurologique éventuel, surtout lorsque des formules médicamenteuses soumises à ordonnance ou des mélanges faits en pharmacie à base d'opioïdes sont utilisés. Chez les patients qui présentent de nouveaux signes ou symptômes neurologiques qui suggèrent la présence d'un granulome, il convient selon les circonstances de faire appel à un neurologue, car de nombreux symptômes ressemblent aux symptômes de la maladie chez les patients présentant une spasticité sévère. Dans certains cas, des procédés d'imagerie diagnostique peuvent s'avérer appropriés pour confirmer ou exclure un granulome.
Scoliose
Des cas d'apparition d'une scoliose ou d'accentuation d'une scoliose préexistante ont été rapportés au cours de traitements par Liorésal intrathécal. Une surveillance des signes de scoliose doit être mise en place pendant le traitement par Liorésal intrathécal.
Sodium
Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par ampoule à 0.05 mg/ml, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».
Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par ampoule à 10 mg/5 ml (= 2 mg/ml), c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».
Ce médicament contient 70.81 mg de sodium par ampoule à 10 mg/20 ml (= 0.5 mg/ml), ce qui équivaut à 3.54% de l'apport alimentaire quotidien maximal recommandé par l'OMS de 2 g de sodium par adulte.