Posologie/Mode d’emploi

Posologie
Liorésal intrathécal convient pour l'injection-test sous forme de bolus (par cathéter intraspinal ou ponction lombaire) et pour le traitement continu par une pompe implantable destinée à l'administration intrathécale continue d'une solution de baclofène. La recherche de la posologie optimale comporte une phase initiale d'observation au cours de laquelle le patient reçoit une dose test en bolus suivie d'un ajustement individuel très prudent de la dose.
En cas de spasticité faisant suite à un traumatisme crânien, il est recommandé de passer à un traitement à long terme avec Liorésal intrathécal seulement quand les symptômes de spasticité sont stabilisés, soit au plus tôt 1 année après la lésion.
Il existe en effet une très grande variabilité interindividuelle en ce qui concerne la dose thérapeutique efficace qui rend nécessaire cette procédure.
Mode d'administration
L'efficacité de Liorésal intrathécal a été mise en évidence dans des études contrôlées randomisées conduites par Medtronic Inc. avec SynchroMed® Infusion System. Il s'agit d'un système d'administration implantable (avec réservoir rechargeable) placé dans une poche sous-cutanée, le plus souvent dans la paroi abdominale. Le système est connecté à un cathéter sous-cutané menant à l'espace sous-arachnoïdien. Il est possible d'utiliser d'autres pompes dont on sait par expérience qu'elles conviennent à l'administration intrathécale de baclofène.
L'administration intrathécale de Liorésal par un système implantable doit être pratiquée exclusivement par des médecins expérimentés disposant de la compétence et de l'expérience nécessaires. Il est très important de respecter scrupuleusement les instructions spécifiques du fabricant pour l'implantation, la programmation de la pompe et/ou son remplissage (cf. «Mises en garde et précautions»).
Phase de test
Avant d'administrer le baclofène en perfusion intrathécale continue, il faut s'assurer de la réaction du patient à des injections intrathécales en bolus dans une phase initiale de test. Habituellement, on administre une dose test en bolus par ponction lombaire ou cathéter intrathécal pour provoquer une réaction. La dose initiale chez l'adulte est généralement de 25 µg ou 50 µg; l'augmentation se fait par paliers de 25 µg à au moins 24 heures d'intervalle jusqu'à obtention d'un effet durant 4 à 8 heures. L'injection doit se faire par barbotage sur 1 min au moins. Chez l'enfant, la dose initiale recommandée est de 25 µg. Des ampoules faiblement dosées (0.05 mg/ml) sont disponibles à cet effet.
Prévoir le matériel de réanimation nécessaire lors de l'injection de la première dose. Les patients seront considérés comme répondeurs s'ils présentent une baisse significative du tonus musculaire et/ou de la fréquence et/ou de la gravité des spasmes.
La sensibilité au baclofène intrathécal est très variable. Des signes de surdosage grave (coma) ont été observés chez un adulte après une dose test unique de 25 µg.
Les sujets qui ne répondent pas à une dose test de 100 µg ne doivent pas en recevoir davantage et n'entreront pas en ligne de compte pour une perfusion intrathécale continue.
Phase d'ajustement de la dose
Lorsque la réponse du patient à Liorésal intrathécal a été établie à l'aide de doses tests administrées en bolus, on procède à la perfusion intrathécale avec un système d'administration adapté.
La dose totale quotidienne initiale est déterminée après l'implantation en doublant la dose ayant permis d'obtenir un effet positif dans la phase d'observation et en l'administrant sur une période de 24 h, à moins que l'effet de la dose test en bolus se soit maintenu pendant plus de 12 h. Dans ce cas, la dose test en bolus doit être administrée en 24 h comme dose totale quotidienne initiale. La dose ne devra pas être augmentée dans les premières 24 h.
Spasticité d'origine médullaire: au bout de 24 h, on ajustera la dose lentement, chaque jour, pour obtenir l'effet souhaité. Les augmentations ne dépasseront pas 10 à 30% pour éviter un surdosage.
Spasticité d'origine cérébrale: après les premières 24 h, la dose sera lentement augmentée de jour en jour, jusqu'à l'obtention de l'effet désiré. Les augmentations ne dépasseront pas 5 à 15% pour éviter un surdosage.
Lorsque l'on utilise une pompe programmable, la posologie ne sera augmentée que toutes les 24 h.
Pour les pompes non programmables reliées à un cathéter de 76 cm et dont le débit est de 1 ml/d, il est recommandé d'évaluer la réponse à 48 h d'intervalle. Si la posologie quotidienne a été augmentée de manière significative sans qu'un effet clinique ait pu être constaté, il convient de vérifier le fonctionnement de la pompe et la perméabilité du cathéter.
On ne dispose que d'une expérience limitée avec des doses supérieures à 1000 µg/d.
Les patients seront soumis à une surveillance étroite dans un établissement disposant de tous les équipements et du personnel nécessaires pendant la phase d'observation et la période d'adaptation consécutive à l'implantation. Le matériel de réanimation devra être sur place et prêt à servir en cas de réaction menaçant le pronostic vital ou d'effets indésirables intolérables du médicament. L'implantation de la pompe ne devra être effectuée que dans des centres possédant un personnel expérimenté afin de limiter autant que possible les risques de la phase périopératoire.
Traitement d'entretien
L'objectif clinique sera de maintenir un tonus musculaire normal et de réduire au maximum la fréquence et la gravité des spasmes sans provoquer d'effets indésirables intolérables, ou, lors de spasticité d'origine cérébrale, d'atteindre par l'ajustement des doses le tonus musculaire désiré pour une fonction optimale.
On utilisera la dose efficace la plus basse possible. Une augmentation graduelle de la posologie sera nécessaire chez la plupart des patients en cours de traitement pour maintenir un effet optimal à long terme, et ce à cause d'un échappement thérapeutique ou d'une progression de la maladie.
Il est recommandé de conserver un certain degré de spasticité pour éviter que le patient ne ressente une «sensation de paralysie». En outre, un certain tonus musculaire et des spasmes occasionnels peuvent contribuer à stimuler l'irrigation sanguine et éventuellement à prévenir la formation d'une thrombose veineuse profonde.
Spasticité d'origine médullaire: la dose quotidienne peut être augmentée graduellement, par paliers de 10 à 30%, afin que les symptômes restent sous contrôle, en modifiant le débit de la pompe et/ou la concentration de Liorésal intrathécal dans le réservoir. La dose quotidienne peut aussi être diminuée de 10 à 20% en cas d'effets indésirables.
Spasticité d'origine cérébrale: la dose quotidienne peut être augmentée progressivement de 5 à 20% au plus, afin que les symptômes restent sous contrôle, en modifiant le débit de la pompe et/ou la concentration de Liorésal intrathécal dans le réservoir. La dose journalière peut également être diminuée de 10 à 20% en cas d'effets indésirables.
Si une augmentation posologique rapide et massive s'avère soudainement nécessaire, il faut vérifier s'il n'y a pas de problème au niveau du cathéter (pli ou déplacement du cathéter) ou un dysfonctionnement de la pompe.
En cas de spasticité d'origine médullaire, la posologie quotidienne d'entretien à long terme par perfusion intrathécale de baclofène en continu se situe entre 12 µg et 2003 µg, la plupart des patients obtenant une bonne réponse entre 300 et 800 µg/d.
En cas de spasticité d'origine cérébrale, la posologie quotidienne d'entretien à long terme par Lioseral intrathécal en continu se situe entre 22 µg et 1400 µg, avec une dose moyenne, après 12 mois, de 276 µg/d et, après 24 mois, de 307 µg/d. Les enfants en dessous de 12 ans ont besoin de doses généralement plus faibles que les adultes; la posologie se situe entre 24 et 1199 µg/d et la dose quotidienne moyenne est de 274 µg.
Pendant un traitement à long terme, environ 5% des patients deviennent insensibles à des doses toujours croissantes. Ceci peut être dû à un phénomène d'échappement thérapeutique ou d'interruption de l'apport du médicament (cf. «Mises en garde et précautions - Arrêt de la médication»).
Un tel «échappement» peut être traité par une réduction graduelle de la dose de Liorésal intrathécal, sur une période de 2 à 4 semaines et en passant à un traitement alternatif de la spasticité (par ex. administration intrathécale de sulfate de morphine sans agents conservateurs). Après quelques jours la sensibilité au baclofène peut être parfois rétablie; on reprendra le traitement avec la dose initiale de perfusion continue. La prudence est recommandée lors d'un passage de Liorésal intrathécal à la morphine et inversement (cf. «Interactions»). En règle générale, une surveillance clinique régulière est nécessaire pendant tout le traitement afin d'évaluer les besoins posologiques du patient, de veiller au bon fonctionnement du système d'administration et de constater des effets indésirables éventuels ou les indices d'une infection.
Arrêt de Liorésal intrathécal
En dehors de surdosages relevant des urgences, l'arrêt du traitement par Liorésal intrathécal doit toujours être effectué en réduisant graduellement la posologie. L'administration de Liorésal intrathécal ne doit pas être interrompue soudainement (cf. «Mises en garde et précautions – Arrêt de la médication»).
Remarques particulières pour l'administration
Les ampoules de Liorésal à 10 mg/5 ml et 10 mg/20 ml ont été développées spécialement pour les pompes à perfusion. La concentration précise à choisir dépend de la dose quotidienne totale nécessitée par le patient ainsi que du débit de la pompe.
Veuillez vous reporter au manuel du fabricant qui contient toutes les recommandations spécifiques.
Mode d'administration
Le plus souvent, Liorésal intrathécal est employé en perfusion continue immédiatement après l'implantation de la pompe. Une fois le patient stabilisé du point de vue de la posologie quotidienne et de l'aspect fonctionnel, et dans la mesure où la pompe le permet, il sera possible de passer à un mode d'administration plus différencié pour un contrôle optimal de la spasticité à différentes heures du jour. Les sujets dont les spasmes augmentent au cours de la nuit, par exemple, peuvent avoir besoin d'un accroissement de 20% du débit horaire de perfusion. Cette vitesse de perfusion modifiée doit être programmée de telle sorte qu'elle débute 2 h avant l'effet clinique attendu.
Groupes particuliers de patients
Insuffisance rénale
Il n'existe pas de données concernant le traitement par Liorésal intrathécal de patients atteints d'insuffisance rénale. Étant éliminé principalement sous forme inchangée par les reins (cf. «Pharmacocinétique»), le baclofène doit être administré avec prudence chez les patients atteints d'insuffisance rénale.
Insuffisance hépatique
Il n'existe pas de données concernant le traitement par Liorésal intrathécal de patients atteints d'insuffisance hépatique. Aucun ajustement posologique n'est recommandé chez ces patients, car le foie ne joue pas de rôle significatif dans le métabolisme du baclofène. Une insuffisance hépatique ne devrait pas influencer l'exposition systémique au principe actif (cf. «Pharmacocinétique»).
Enfants et adolescents
Les enfants doivent présenter un poids corporel suffisant pour que la pompe à perfusion continue puisse être implantée. On ne dispose que de données cliniques très limitées concernant l'utilisation de Liorésal intrathécal chez les enfants de moins de 6 ans. La sécurité de l'utilisation de Liorésal intrathécal chez les enfants de moins de 4 ans n'a jusqu'à présent pas été démontrée.
Patients âgés
Plusieurs patients de plus de 65 ans ont été traités par du baclofène intrathécal au cours de diverses études cliniques sans qu'aucun problème spécifique ne se soit produit. Les patients âgés sont davantage susceptibles de présenter des effets indésirables avec le baclofène par voie orale au cours de la phase d'ajustement, et cette considération peut également s'appliquer au baclofène administré par voie intrathécale. Bien que les doses soient ajustées individuellement, il convient de surveiller attentivement les patients âgés afin de déceler la survenue d'effets indésirables.