Mises en garde et précautions

1. Générales
Sandimmun Neoral ne doit être prescrit que par des médecins ayant l'expérience du traitement immunosuppresseur et pouvant assurer le suivi nécessaire, qui comporte, à intervalles réguliers, un examen physique général, la mesure de la pression artérielle et le contrôle des données de laboratoire destinées à vérifier la sécurité. Le suivi des patients transplantés traités avec Sandimmun Neoral doit s'effectuer dans des locaux dotés d'un équipement de laboratoire et médical adéquat. Le médecin responsable du traitement d'entretien doit recevoir toutes les informations requises pour le suivi de son patient.
L'absorption des inhibiteurs de la calcineurine peut être réduite chez les patients atteints de mucoviscidose.
En raison du risque potentiel de modifications cutanées malignes, les patients recevant Sandimmun Neoral doivent être avertis des dangers d'une exposition au soleil excessive et sans protection.
Utilisation chez l'enfant: chez les enfants en dessous de 16 ans, en raison du manque d'expérience, l'utilisation de Sandimmun Neoral en dehors de la transplantation ne peut pas être recommandée, sauf pour le traitement du syndrome néphrotique.
2. Passage à une autre formulation de ciclosporine
Une fois que le traitement avec Sandimmun Neoral a été instauré, le patient ne doit pas recevoir une autre formulation orale de ciclosporine sans contrôle adéquat des taux sanguins de ciclosporine, des taux sériques de créatinine ainsi que de la pression artérielle en raison d'une biodisponibilité éventuellement différente.
3. Combinaison avec d'autres immunosuppresseurs
Comme d'autres immunosuppresseurs, la ciclosporine entraîne une augmentation du risque de développement de lymphomes et d'autres tumeurs malignes, notamment cutanées.
Cette augmentation du risque semble toutefois plutôt liée au degré et à la durée de l'immunosuppression qu'à l'utilisation de médicaments spécifiques.
De plus, un schéma thérapeutique comprenant plusieurs immunosuppresseurs (y compris la ciclosporine) doit être mis en œuvre avec prudence car il peut provoquer des troubles lymphoprolifératifs ou des tumeurs solides d'autres organes, qui peuvent avoir une issue fatale.
Comme avec d'autres immunosuppresseurs, les patients sous ciclosporine sont sujets à diverses infections bactériennes, fongiques, parasitaires ou virales, souvent causées par des agents pathogènes opportunistes. Chez les patients sous ciclosporine, on a observé une réactivation d'infections latentes à polyomavirus pouvant entraîner une néphropathie associée à polyomavirus (PVAN), notamment une néphropathie à virus BK (BKVN), ou une leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) associée au virus JC. Ces états sont souvent la conséquence d'une forte immunosuppression et doivent être inclus dans le diagnostic différentiel chez les patients immunodéprimés présentant une aggravation de la fonction rénale ou des symptômes neurologiques. Des issues sévères et/ou mortelles ont été rapportées. Une BKVN peut entraîner la perte du greffon. Des mesures préventives et thérapeutiques efficaces doivent être prises, notamment chez les patients traités à long terme par plusieurs immunosuppresseurs. Chez les patients présentant une PVAN ou une LEMP, il faut envisager une réduction de l'immunosuppression totale. Une réduction de l'immunosuppression peut cependant aussi mettre en danger le greffon.
4. Fonctions rénale et hépatique
L'augmentation de la créatinine et de l'urée sériques est une complication fréquente et potentiellement grave, qui peut se manifester durant les premières semaines de traitement avec Sandimmun Neoral. Ces modifications fonctionnelles, qui sont liées à la dose et réversibles, répondent généralement à une réduction posologique. Au cours d'un traitement à long terme, certains patients peuvent présenter des altérations structurelles des reins (fibrose interstitielle p. ex.) qui, chez un patient ayant subi une transplantation rénale, doivent être différenciées d'altérations dues à un rejet chronique.
Sandimmun Neoral peut aussi entraîner une augmentation, liée à la dose et réversible, de la bilirubine sérique et des enzymes hépatiques (cf. «Posologie/Mode d'emploi» et «Effets indésirables»).
Il est indispensable de surveiller régulièrement les paramètres des fonctions hépatique et rénale. Des valeurs anormales peuvent exiger une réduction posologique.
Surveiller avec un soin particulier la fonction rénale chez le patient âgé.
5. Détermination des taux sanguins de ciclosporine
Pour surveiller les taux de ciclosporine dans le sang complet, il est préférable de doser le principe actif inchangé en utilisant l'anticorps monoclonal spécifique ou une méthode d'analyse basée sur l'HPLC. Si l'on utilise le plasma ou le sérum, suivre un protocole standard de séparation avec des valeurs définies pour la durée et la température.
Pour le contrôle initial après une transplantation du foie, on aura recours soit à l'anticorps monoclonal spécifique, soit à des mesures en parallèle en utilisant l'anticorps monoclonal spécifique et l'anticorps monoclonal non spécifique afin d'assurer une immunosuppression adéquate.
Il faut aussi savoir que la concentration de ciclosporine dans le sang, le plasma ou le sérum n'est qu'un des facteurs intervenant dans l'état clinique du patient. Les résultats sont donc à considérer comme guide de posologie et doivent être mis en parallèle avec d'autres données cliniques et biochimiques (cf. «Posologie/mode d'emploi; Transplantation d'organe»).
6. Contrôle de la pression sanguine
Le traitement avec Sandimmun Neoral nécessite un contrôle régulier de la pression artérielle; si une hypertension se développe, il convient d'instaurer un traitement antihypertenseur adéquat. Il faut choisir de préférence un antihypertenseur ne présentant pas d'interactions pharmacocinétiques avec la ciclosporine (cf. «Interactions»).
7. Modifications biochimiques
Des cas de légère augmentation réversible des lipides sanguins ont été rapportés sous Sandimmun Neoral, c'est pourquoi un dosage des lipides sanguins avant le traitement et après le premier mois de traitement est recommandé. Lors d'un accroissement des valeurs des lipides, une réduction de l'apport en lipides dans l'alimentation ainsi que, éventuellement, une réduction de la dose doivent être envisagés.
La ciclosporine accroît le risque d'hyperkaliémie, notamment chez les patients atteints de troubles de la fonction rénale. La prudence est de rigueur lorsque la ciclosporine est administrée simultanément à des médicaments épargnant le potassium (p.ex. diurétiques d'épargne potassique, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II) et à des médicaments contenant du potassium, ou donnée à des patients consommant des aliments riches en potassium (cf. «Interactions»). Dans de telles situations, un contrôle de la kaliémie est recommandé.
La ciclosporine augmente l'élimination du magnésium. Ceci peut conduire à une hypomagnésiémie symptomatique, surtout dans la période suivant immédiatement une transplantation. Durant cette période, des contrôles des taux sériques de magnésium sont également recommandés, surtout en cas de survenue de symptômes neurologiques. En cas de nécessité, du magnésium doit être administré.
Le traitement doit être appliqué avec prudence chez les patients hyperuricémiques.
8. Traitements concomitants (cf. «Interactions»)
Durant le traitement par la ciclosporine, la vaccination peut se révéler moins efficace et l'administration de vaccins vivants est déconseillée.
La prudence est de mise lors de l'administration simultanée de lercanidipine et de ciclosporine (cf. «Interactions»).
La ciclosporine peut augmenter les concentrations plasmatiques et ainsi les risques d'effets secondaires dose-dépendants de médicaments administrés simultanément, qui sont des substrats de Pgp/multidrug efflux transporter (glycoprotéine P de transport de Multidrug Efflux) ou des protéines de transport des anions organiques (OAPT) tels que l'aliskirène, le dabigatran ou le bosentan. Il convient d'éviter une prise simultanée de ciclosporine et d'aliskirène, de dagibitran ou de bosentan (cf. «Interactions»).
Les patients psoriasiques ne doivent pas recevoir de bêtabloquants ni de diurétiques.
9. Surveillance en vue de la détection précoce de troubles lymphoprolifératifs et de tumeurs malignes solides
Comme pour d'autres traitements immunosuppresseurs (y compris la ciclosporine), une augmentation du risque d'apparition de troubles lymphoprolifératifs ou de tumeurs solides, en particulier cutanées, doit être prise en considération. Afin de reconnaître ceux-ci précocement, les patients recevant un traitement de longue durée avec Sandimmun Neoral doivent être surveillés soigneusement. Lorsqu'un état cancéreux ou précancéreux est détecté, le traitement doit être interrompu.
10. Exposition aux rayons UV
En raison du risque potentiel de modifications cutanées malignes, les patients recevant Sandimmun Neoral, en particulier ceux qui sont traités pour un psoriasis ou une dermatite atopique, doivent être avertis des dangers d'une exposition au soleil excessive et sans protection ou qu'ils ne doivent pas s'exposer aux rayons UV-B ou recevoir une photochimiothérapie PUVA (cf. «Interactions»).
11. Éthanol
La teneur en éthanol de la solution buvable doit être prise en considération lors de l'utilisation de Sandimmun Neoral chez les patients à risque, notamment les femmes enceintes, les femmes allaitantes, les patients atteints d'hépatopathies ou d'épilepsie, les alcooliques et les enfants.
12. Uvéite endogène
Un éventuel lien entre la ciclosporine et des manifestations neurologiques de la maladie de Behçet a été rapporté. La prudence est donc de mise lors de l'administration de Sandimmun Neoral chez ces patients, dont l'état neurologique doit être étroitement surveillé.
Excipients
Hydroxystéarate de macrogolglycérol
Sandimmun Neoral Capsules de 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg contient 40,5 mg, 101,25 mg, 202,5 mg, 405,0 mg d'hydroxystéarate de macrogolglycérol par capsule.
Sandimmun Neoral solution buvable contient 383,7 mg d'hydroxystéarate de macrogolglycérol par ml.
L'hydroxystéarate de macrogolglycérol peut causer des maux d'estomac et de la diarrhée.
Éthanol
Sandimmun Neoral capsules de 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg contient 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg d'éthanol par capsule, ce qui correspond à 12% V/V (9,5% m/V). La quantité d'éthanol dans une capsule de 100 mg correspond à environ 3 ml de bière ou 1 ml de vin.
Sandimmun Neoral solution buvable contient 94,7 mg d'éthanol par ml, ce qui correspond à 12% V/V (9.5% m/V). Cette quantité d'éthanol correspond à environ 3 ml de bière ou 1 ml de vin.
La faible quantité d'alcool présente dans ce médicament n'a aucun effet perceptible.
Propylèneglycol
Sandimmun Neoral capsules de 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg contient 20,8 mg, 46,4 mg, 90,4 mg, 148,3 mg de propylèneglycol par capsule, ce qui correspond à 30 mg/kg de propylèneglycol pour une dose quotidienne maximale de 15 mg/kg de ciclosporine.
Sandimmun Neoral solution buvable contient 94,7 mg de propylèneglycol par ml, ce qui correspond à 14,2 mg/kg pour une dose quotidienne maximale de 15 mg/kg de ciclosporine. L'utilisation simultanée d'un substrat de l'alcool déshydrogénase, comme l'éthanol, peut causer des effets secondaires graves chez le nouveau-né.