Mises en garde et précautions

Au cours d’études de recherche de dose chez des patients atteints de leucémie aiguë, Fludara a entraîné à fortes doses des effets neurologiques sévères, allant jusqu’à une cécité, un coma et le décès. Cette forte toxicité sur le système nerveux central est survenue chez 36% des patients traités par des doses environ quatre fois supérieures à la dose recommandée pour le traitement de la LLC et du lymphome non hodgkinien de faible malignité (96 mg/m²/jour pendant 5–7 jours). Chez les patients traités par la dose recommandée pour le traitement de la LLC et du lymphome non hodgkinien de faible malignité, les effets sévères sur le SNC ont été rares (coma et excitation) ou occasionnels (confusion). Les patients doivent faire l’objet d’une étroite surveillance afin de déceler d’éventuels signes d’effets secondaires neurologiques.
On ignore quels sont les effets sur le système nerveux central d’une administration chronique de Fludara. Dans quelques études comportant une durée de traitement relativement longue (jusqu’à 26 cycles), les patients ont cependant toléré la dose recommandée.

Etat de santé déficient
Chez les patients présentant un état de santé déficient, Fludara ne doit être administré qu’avec prudence et après avoir soigneusement évalué le rapport bénéfice/risque. Ceci s’applique particulièrement aux patients présentant une altération sévère de la fonction médullaire (thrombocytopénie, anémie et/ou granulocytopénie), une immunodéficience ou des antécédents d’infections opportunistes. Un traitement préventif doit être envisagé chez les patients présentant un risque élevé d’infections opportunistes.

Myélosuppression
Une myélosuppression sévère, en particulier une anémie, une thrombocytopénie et une neutropénie, ont été rapportées chez des patients traités par Fludara (chiffre le plus bas de granulocytes après en moyenne 13 jours [dispersion: 3–25 jours] et chiffre le plus bas de plaquettes après en moyenne 16 jours [dispersion: 2–32 jours]).
Plusieurs cas sévères de pancytopénie, d’une durée allant de 2 mois à un an et en partie d’issue fatale, ont été observés.
Des contrôles réguliers de l’hémogramme sont recommandés pour détecter l’éventuel développement d’une anémie, d’une neutropénie et d’une thrombocytopénie.

Progression de la maladie
Une progression de la maladie et une transformation (p.ex. syndrome de Richter) ont fréquemment été rapportées chez des patients atteints de LLC.

Transfusion de produits sanguins
Une réaction du greffon contre l’hôte, déclenchée par une transfusion de sang non irradié (réaction des lymphocytes transfusés (immunocompétents) contre l’organisme receveur) a été observée chez des patients traités par Fludara. Une issue fatale à cette maladie a très souvent été rapportée. C’est pourquoi les patients nécessitant des transfusions sanguines pendant ou après le traitement par Fludara, ne devront recevoir que du sang irradié.

Cancer cutané
Une aggravation ou une récidive d’affections cutanées préexistantes ou une nouvelle apparition de telles affections ont été rapportées chez plusieurs patients, pendant et après un traitement avec Fludara.

Syndrome de lyse tumorale
Un syndrome de lyse tumorale a été observé chez des patients traités par Fludara et présentant une grande masse tumorale. Des précautions appropriées devront être prises chez les patients ayant un risque de développer une telle complication.

Phénomènes auto-immuns
Des événements auto-immuns mettant en jeu le pronostic vital et parfois mortels (p.ex. anémie hémolytique auto-immune, thrombocytopénie auto-immune, pemphigus, syndrome d’Evans), ont été rapportées pendant et après le traitement par Fludara, indépendamment des antécédents d’affection auto-immune ou de positivité du test de Coombs du patient. La majorité des patients ayant déjà développé une anémie hémolytique lors d’un traitement antérieur, a réagit de nouveau par une hémolyse lors de la réadministration de Fludara.
Des contrôles étroits à la recherche de signes d’une anémie hémolytique auto-immune (chute de l’hémoglobine en relation avec une hémolyse et un test de Coombs positif) doivent donc être effectués pendant le traitement par Fludara.
L’interruption du traitement par Fludara est recommandée en cas de survenue d’une hémolyse. Les mesures thérapeutiques les plus fréquentes lors d’une anémie hémolytique auto-immune sont des transfusions sanguines (sang irradié, voir ci-dessus) et un traitement par corticostéroïdes.

Grossesse
Fludara ne doit pas être utilisé pendant la grossesse, sauf en cas de nécessité absolue (p.ex. situation mettant en jeu le pronostic vital, absence de traitement alternatif sûr sans compromettre le bénéfice thérapeutique, impossibilité d’éviter un traitement). Il pourrait entraîner des lésions foetales (voir «Grossesse/Allaitement», «Données précliniques»). Le médecin prescripteur ne devrait envisager son utilisation que lorsque le bénéfice potentiel justifie le dommage potentiel pour le foetus.
Les femmes doivent éviter une grossesse pendant le traitement par Fludara.
Les femmes en âge de procréer doivent être informées du risque potentiel pour le foetus (voir «Grossesse/Allaitement», «Données précliniques»).

Contraception
Les femmes en âge de procréer ou les hommes fertiles doivent utiliser des contraceptifs efficaces pendant le traitement et au moins les 6 mois suivant celui-ci (voir «Grossesse/Allaitement»).

Allaitement
Il ne faut pas commencer un allaitement pendant le traitement par Fludara. Les femmes allaitant doivent arrêter l’allaitement.

Vaccinations
Les propriétés immunosuppressives de Fludara compromettent le succès des vaccinations et diminuent la pertinence des tests cutanés. En raison du risque d’infection, on n’inoculera aucun vaccin vivant pendant et après le traitement par Fludara.