Aérosol-doseur Solution pour inhalation (doses unitaires prêtes à l'emploi)

Bronchospasmolytique 

Composition

Principes actifs: Ipratropii bromidum et Salbutamoli sulfas.

1 bouffée d'aérosol contient: Ipratropii bromidum 21 microgrammes (corresp. à 20 microgrammes, Ipratropii bromidum anhydr.), Salbutamoli sulfas 120 microgrammes (corresp. à 100 microgrammes, Salbutamolum). Excipiens et Propellentia ad aerosolum. Doses pro vase 200, CFC 99,6% v/v.

1 dose unitaire prête à l'emploi (2,5 ml) contient: Ipratropii bromidum 0,52 mg (corresp. à 0,50 mg Ipratropii bromidum anhyd.), Salbutamoli sulfas 3,0 mg (corresp. à 2,5 mg Salbutamolum), dans une solution isotonique de chlorure de sodium.

Propriétés/Effets

Le bromure d'ipratropium est un dérivé quaternaire de l'atropine possédant les propriétés d'un antagoniste muscarinique, compétitif et non sélectif. Il agit en inhibant les effets du nerf vague au niveau du système bronchique, entraînant ainsi une dilatation des bronches et empêchant la constitution du bronchospasme.
Le salbutamol est un bêta2 adrénergique d'action rapide, qui relâche l'ensemble de la musculature lisse de l'arbre bronchique jusqu'aux bronchioles terminales, et protège des stimuli bronchoconstricteurs. L'association du bromure d'ipratropium et du salbutamol permet une bronchodilatation efficace et additive, qui découle de l'action synergique sur les récepteurs muscariniques et bêta2 des poumons.

Pharmacocinétique

Absorption
Il est établi pour les 2 principes actifs que l'effet après inhalation n'est pas corrélé aux taux plasmatiques.

Bromure d'ipratropium: après inhalation orale, l'absorption systémique est rapide, mais minime (biodisponibilité Â≤10%). Des pics plasmatiques sont atteints quelques minutes après l'inhalation.
Le salbutamol est rapidement et entièrement résorbé après une prise par voie orale. Le Cmax est atteint au bout d'environ 3 heures.

Début de l'effet

Bromure d'ipratropium: après 15-30 min.

Salbutamol: après 5 min.
L'efficacité du Dospir dure en général de 4-5 heures.

Distribution
Le bromure d'ipratropium ne passe pas la barrière hémato-encéphalique. Après inhalation 10-30% pénètrent dans les poumons. La liaison aux protéines plasmatiques est minime (moins de 20%).
Le salbutamol passe la barrière hémato-encéphalique et atteint env. 5% de la concentration plasmatique. La liaison aux protéines plasmatiques peut s'élever jusqu'à 10%.
Administré par inhalation, 10-20% de la dose pénètrent dans les poumons; le reste se dépose dans le pharynx pour être ensuite dégluti ou adhère à l'inhalateur.

Métabolisme

Bromure d'ipratropium
La dégradation métabolique du bromure d'ipratropium n'est connue qu'en partie. Après administration orale ou intraveineuse, la substance est en partie métabolisée avec apparition d'au moins 8 métabolites. Les principaux métabolites, retrouvés dans l'urine, ne se lient que dans une faible mesure aux récepteurs muscariniques.

Salbutamol
La fraction qui parvient dans les voies respiratoires est absorbée au niveau du parenchyme pulmonaire mais n'est pas métabolisée dans le poumon. Après avoir atteint la circulation sanguine, la substance est métabolisée par le foie, puis est excrétée par voie rénale sous forme inchangée et sous forme de sulfate de phénol.
Après l'absorption gastro-intestinale, la fraction déglutie est largement métabolisée en sulfate de phénol lors de son premier passage hépatique. La substance inchangée et le sulfate de phénol sont excrétés principalement par voie rénale.

Elimination

Bromure d'ipratropium
Après administration par voie intraveineuse la demi-vie de la phase d'élimination terminale est d'env. 1,6 heure. La demi-vie d'élimination après inhalation du principe actif radiomarqué et des métabolites est de 3,6 heures. La clearance totale du principe actif est 2,3 l/min. Env. 46% de la clearance se fait par voie rénale, le reste essentiellement par le foie.

Salbutamol
La demi-vie d'élimination est de 4 heures. La plus grande partie de la dose de Salbutamol administrée oralement ou par inhalation est principalement excrétée sous forme inchangée par voie rénale en l'espace de 24 heures.
On a pu montrer que l'inhalation simultanée des deux principes actifs ne provoquait pas d'effet additif systémique.

Indications/Possibilités d'emploi

Indication reconnue

Aérosol-doseur : pneumopathie chronique obstructive, c'est-à-dire bronchite chronique obstructive, avec ou sans emphysème, et bronchite asthmatique, si les traitements par les principes actifs pris isolément se sont avérés insuffisamment efficaces.

Solution pour inhalation (doses unitaires prêtes à l'emploi): cas sévères de bronchopneumopathie chronique obstructive.

Posologie/Mode d'emploi

L'association salbutamol/bromure d'ipratropium ne peut habituellement pas remplacer les médicaments antiinflammatoires.

Aérosol-doseur

Adultes (y compris les patients âgés et les enfants de plus de 12 ans): 4 fois par jour 2 bouffées d'aérosol. La posologie doit être adaptée en fonction des besoins individuels et peut, si besoin est, être portée au maximum à 12 bouffées d'aérosol par 24 heures.

Mode d'emploi: voir la notice d'emballage.

Enfants: on ne dispose d'aucune expérience concernant l'administration du Dospir à des enfants de moins de 12 ans.
Le patient doit être informé qu'en cas de dyspnée aiguë ou s'aggravant rapidement, et si des inhalations supplémentaires n'apportent pas une amélioration suffisante, il doit consulter immédiatement le médecin ou l'hôpital le plus proche.

Solution pour inhalation (doses unitaires prêtes à l'emploi)
Les doses unitaires prêtes à l'emploi ne sont indiquées que pour des cas très sévères de bronchopneumopathie chronique obstructive.

Posologie: 1 dose unitaire prête à l'emploi 3 ou 4 fois par jour. L'administration par inhalation se fait au moyen d'un électronébulisateur ou d'un respirateur à pression positive intermittente (IPPB). Lorsque l'inhalation se fait à travers un masque, on veillera à bien ajuster le masque pour éviter que le produit n'entre au contact des yeux. Les doses unitaires prêtes à l'emploi peuvent être diluées avec une solution de NaCl à 0,9% si l'on souhaite augmenter le volume d'inhalation.

Mode d'emploi: voir la notice d'emballage.
Les doses unitaires sont à utiliser pour l'inhalation, ne pas administrer par voie orale ou par voie parentérale.
Les doses unitaires sont exemptes d'agents conservateurs. L'inhalation doit donc débuter rapidement après l'ouverture du récipient. Les doses unitaires ouvertes, mais non utilisées ou endommagées sont à éliminer.

Traitement de la crise
Une dose unitaire est suffisante pour soulager une dyspnée.

Limitations d'emploi

Contre-indications
Cardiomyopathie obstructive hypertrophique, tachyarythmie et hypersensibilité connue à l'un des constituants, à l'atropine ou aux substances atropiniques.

Aérosol-doseur Dospir: allergie au soja.

Précautions
Il est nécessaire d'expliquer aux patients la manipulation correcte de l'aérosol-doseur et de la solution pour inhalation (doses unitaires prêtes à l'emploi).

Complications ophtalmologiques
Dans de rares cas, il a été rapporté des troubles oculaires tels que mydriase, troubles de la vision et douleurs oculaires lors d'une projection accidentelle dans les yeux d'une solution contenant du bromure d'ipratropium. Il convient pour cette raison de bien veiller à ce que le Dospir n'entre pas en contact avec les yeux.
Cela vaut notamment en cas d'inhalation des doses unitaires prêtes à l'emploi avec un masque et en particulier en cas de glaucome, étant donné le risque d'élévation de la pression intra-oculaire chez un patient prédisposé. Il est nécessaire de conseiller aux patients de consulter le médecin lors de l'apparition de troubles oculaires.
Dans les situations suivantes, il convient de n'utiliser le Dospir qu'après avoir soigneusement évalué les risques éventuels et les bénéfices attendus, particulièrement si l'on doit recourir à des posologies plus élevées que celles recommandées: diabète sucré insuffisamment stabilisé, infarctus du myocarde récent et/ou affections organiques graves du coeur ou des vaisseaux, affection coronarienne avec angine de poitrine, hyperthyroïdie, phéochromocytonie, glaucome à angle fermé, hyperplasie de la prostate, obstruction du col vésical ou rétention urinaire.
Le médecin doit être immédiatement consulté en cas de dyspnée aiguë ou s'aggravant rapidement.

Traitement de longue durée
En cas d'aggravation de l'obstruction bronchique, il est déconseillé et potentiellement dangereux d'administrer le Dospir durant une période prolongée à des doses plus élevées que celles recommandées. Si des doses plus élevées s'avèrent nécessaires pour maîtriser les symptômes, il convient de réévaluer le plan de traitement du patient.
Le traitement par des bêta2 adrénergiques peut provoquer une hypokaliémie potentiellement dangereuse.
Quelques cas de crises d'épilepsie ont été rapportés.
Une prudence particulière est recommandée en cas d'obstruction sévère des voies respiratoires, car cet abaissement des taux de potassium peut être renforcé par les dérivés de la xanthine, les stéroïdes et les diurétiques. En outre, une hypoxie peut accentuer les effets de l'hypokaliémie sur le rythme cardiaque.
Dans de telles situations, il est recommandé de contrôler régulièrement les taux sériques du potassium.
Les patients souffrant de mucoviscidose peuvent être sujets à des troubles de la motilité gastro-intestinale.

Grossesse/Allaitement
Catégorie de grossesse C.
Le Dospir ne doit pas être utilisé pendant la grossesse (particulièrement au cours du premier trimestre), à moins que le bénéfice potentiel pour la patiente justifie le risque pour le foetus. L'utilisation du salbutamol chez l'homme pendant de nombreuses années n'a révélé aucun indice d'action tératogène. Chez l'animal il existe des indices qui montrent que des effets négatifs pour le foetus ne sont pas à exclure lorsque les doses sont très élevées. Des études de reproduction chez l'animal traité par le bromure d'ipratropium n'ont démontré aucun risque pour le foetus; on ne dispose toutefois pas d'études contrôlées chez la femme enceinte.

Allaitement: comme il est probable que le salbutamol passe dans le lait maternel, il n'est pas recommandé d'utiliser le Dospir pendant l'allaitement, à moins que le bénéfice thérapeutique justifie le risque potentiel: on ne sait pas si le salbutamol ou le bromure d'ipratropium exerce une action néfaste sur le nourrisson.

Effets indésirables

Comme d'autres bêta-agonistes, le Dospir peut provoquer avant tout un fin tremblement musculaire et un sentiment d'agitation.
On observe moins fréquemment - en particulier chez des patients hypersensibles - de la tachycardie, des vertiges, des palpitations ou des céphalées.
Le traitement par des bêta2 agonistes peut provoquer une hypokaliémie potentiellement dangereuse (voir «Précautions»).
Dans des cas isolés, il peut apparaître des réactions locales (telles que sécheresse buccale, irritations de la gorge, occasionnellement toux) et aussi des réactions allergiques et des irritations locales.
Comme c'est le cas avec d'autres bronchodilatateurs, on a observé après l'administration de Dospir dans des cas très rares des bronchoconstrictions paradoxales.
De plus des cas de nausées, vomissements, transpiration, faiblesse musculaire, myalgie, crampes musculaires ont été rapportés. Très rarement on a observé une diminution de la tension diastolique et une augmentation de la tension systolique et des arythmies, spécialement lors de dosages élevés.
L'utilisation d'anticholinergiques (p.ex. le bromure d'ipratropium) peut aggraver une rétention urinaire, en particulier chez des patients présentant des troubles obstructifs de l'écoulement urinaire (voir «Précautions»).
Des altérations psychiques ont été observées lors d'un traitement par inhalation.

Complications ophtalmologiques: voir sous «Précautions».

Interactions

Les bêta2 adrénergiques, les dérivés de la xanthine et les corticostéroïdes peuvent renforcer l'effet du Dospir. L'administration simultanée d'autres bêtamimétiques, d'anticholinergiques systémiques et de dérivés de la xanthine peut entraîner une augmentation des effets indésirables. L'administration concomitante de bêtabloquants peut provoquer une diminution potentiellement dangereuse de l'effet du Dospir.
Les effets anticholinergiques d'autres médicaments peuvent êtres renforcés. Lors de l'administration simultanée de dérivés de la xanthine, de glucocorticoïdes et de diurétiques il existe un risque d'hypokaliémie.
L'hypokaliémie peut intensifier les arythmies lors d'un traitement simultanée avec la digoxine (voir «Précautions»).
L'effet des bêta-agonistes peut être renforcé par une administration simultanée des inhibiteurs de la MAO ou des antidépresseurs tricycliques et peut conduire à des problèmes cardiovasculaires.
L'halothane, le trichloréthylène et l'enflurane peuvent accentuer l'effet cardiovasculaire des bêta-agonistes.

Surdosage

Symptômes
Les manifestations de surdosage devraient être principalement dues au salbutamol.
Les symptômes possibles tels que tachycardie, arythmie, douleurs angineuses, palpitations, tremblements, augmentation de l'amplitude du pouls, hypertonie, hypotonie, hypokaliémie et flush sont dus à une stimulation bêta2 excessive.
Les symptômes d'un surdosage avec le bromure d'ipratropium tels que sécheresse de la bouche et troubles de l'accomodation sont minimes.

Thérapie

Traitement
Administration de sédatifs, tranquillisants et dans les cas sévères traitement de réanimation.
Les antidotes spécifiques recommandés sont les bêtabloquants, de préférence les bêta1 bloquants, mais ces médicaments doivent être utilisés prudemment, en particulier chez les patients qui ont des antécédents de crises aiguës de bronchospasmes.
Lors d'une administration orale, qui a eu lieu dans un intervalle de moins d'une heure et qui pourrait conduire à une intoxication sévère, lavage gastrique suivi d'une administration répétée de charbon actif. En cas d'intoxications graves surveiller et corriger l'équilibre électrolytique et acido-basique.

Remarques particulières

Conservation

Aérosol-doseur
Le récipient contenant l'aérosol est sous pression et ne doit pas être ouvert de force, ni exposé à des températures élevées (conserver au-dessous de 30 °C). Protéger de l'exposition directe au soleil, de la chaleur et du gel.

Solution pour inhalation (doses unitaires prêtes à l'emploi)
A conserver à une température inférieure à 25 °C et à l'abri de la lumière. Ne pas congeler. Si la solution limpide et incolore présente un changement de couleur, celle-ci ne doit plus être utilisée.
Les doses unitaires prêtes à l'emploi sont destinées à une utilisation immédiate. Les récipients ouverts, mais non utilisés sont à éliminer.
Les médicaments ne doivent pas être utilisés au-delà de la date de péremption figurant sur l'emballage avec la mention «EXP».

Numéros OICM

52939, 53844.

Mise à jour de l'information

Février 2001.
RL88