Limitations d'emploi

Contre-indications
Cancer du sein connu ou suspecté.
Carcinome de l'endomètre connu ou suspecté ainsi que toute autre néoplasie estrogéno-dépendante.
Hémorragies génitales anormales d'origine inconnue.
Maladie grave du foie.
Syndrome de Dubin-Johnson et de Rotor.
Porphyrie.
Thrombose veineuse aiguë, thrombophilie connue, présence ou antécédents d'affections thromboemboliques aiguës.
Antécédents d'hypersensibilité à l'un des composants du produit.
Grossesse et allaitement.
En monothérapie chez les femmes dont l'utérus est intact.

Précautions
Comme tout autre traitement par hormones sexuelles, Estraderm MX ne sera prescrit qu'après un examen médical général et un examen gynécologique complet visant à exclure toute anomalie de l'endomètre ainsi que la présence d'un cancer du sein.
Comme lors de tout traitement hormonal substitutif prolongé, les patientes devront faire l'objet de suivis réguliers, comportant un examen médical général et gynécologique et un examen de l'endomètre si nécessaire.
La fréquence de ces suivis devra être fixée de manière individuelle (normalement 1 fois/an).
Dans tous les cas de saignement vaginal ou de spotting (petites pertes sanglantes) persistants d'origine indéterminée, les mesures diagnostiques appropriées (y compris un examen histologique de l'endomètre le cas échéant) seront mises en oeuvre pour exclure toute anomalie et le traitement sera réévalué.
Une méta-analyse s'appuyant sur 51 études épidémiologiques, a montré que le risque de carcinome du sein est légèrement accru chez les femmes utilisant ou ayant utilisé un traitement hormonal substitutif (THS). Ces résultats peuvent être imputés au diagnostic plus précoce, aux effets biologiques du THS ou à une association des deux. Le risque augmente avec la durée du THS et diminue progressivement au cours des 5 ans suivant l'arrêt. Au moment où le diagnostic est posé, le cancer du sein est souvent plus localisé chez les femmes sous THS que chez les femmes ne recevant pas de THS. Chez les femmes ne recevant pas de THS, un cancer du sein est diagnostiqué chez environ 45 femmes sur 1000 entre 50 et 70 ans; le risque relatif augmente avec l'âge. Chez les patientes traitées par THS pendant 5-15 ans, l'augmentation des cas de cancer du sein a été de 2-12‰ (5 ans + 2; 10 ans + 6; 15 ans + 12), selon l'âge au début et la durée du traitement.
Les femmes qui ont utilisé un THS estrogéno-progestatif combiné, ont présenté un risque de cancer du sein similaire ou peut-être supérieur à celui des femmes ayant utilisé une monothérapie estrogénique.
Le rapport bénéfice/risque devra donc être soigneusement pesé avant de débuter un traitement à long terme.
Il faudra enseigner l'autopalpation des seins aux femmes présentant des facteurs de risque connus de cancer du sein, notamment à celles ayant des antécédents familiaux de cancer du sein chez des parentes de premier degré ou une autre modification pathologique des seins corrélée à un risque élevé de cancer du sein.
Il est recommandé d'effectuer une mammographie avant le traitement et de répéter cet examen à intervalles réguliers pendant le traitement, chez les patientes à haut risque de cancer du sein, dans la mesure où le médecin traitant le juge opportun après avoir examiné les risques individuels de chaque patiente.
Les léiomyomes ou fibromes utérins préexistants peuvent augmenter de volume lors d'une estrogénothérapie. Les femmes atteintes d'endométriose devront être surveillées étroitement.
En cas de prolactinome suspecté, il devrait être exclu avant le début du traitement.
Certaines affections peuvent s'aggraver sous THS, c'est pourquoi il est important que les patientes présentant ces affections soient surveillées étroitement. Parmi ces affections figurent: hypertension artérielle, asthme, insuffisance cardiaque, troubles de la fonction rénale ou hépatique, migraine ou épilepsie. Le traitement hormonal substitutif devra être arrêté si la fréquence des crises épileptiques augmente. Le rapport bénéfice/risque devra être réévalué en fonction du cas si une aggravation d'une de ces affections est diagnostiquée ou suspectée pendant le traitement hormonal substitutif.
La prudence s'impose chez les patientes ayant des antécédents d'ictère ou de prurit estrogénodépendants. Si un ictère cholestatique survient, le médicament devra être arrêté et la cause devra être recherchée.
Les femmes ayant des antécédents familiaux d'hypertriglycéridémie nécessitent une surveillance particulière. En outre, il est recommandé d'administrer un traitement hypolipémiant avant de débuter un traitement hormonal substitutif.
Bien que les observations faites jusqu'ici suggèrent que les estrogènes, y compris l'estradiol transdermique, ne modifient pas le métabolisme glucidique, les patientes diabétiques seront surveillées au début du traitement, dans l'attente de plus amples informations.

Mises en garde
Une monothérapie estrogénique à long terme augmente le risque d'hyperplasie et de carcinome de l'endomètre chez les femmes ménopausées si elle n'est pas complétée par l'administration d'un progestatif qui exerce un effet protecteur sur l'endomètre (cf. «Posologie»).
Il est connu que toutes les préparations topiques peuvent déclencher une dermatite de contact. Les patientes susceptibles de développer une sensibilisation de contact, doivent être averties du risque, bien que très rare, de réaction grave d'hypersensibilité liée à une exposition prolongée à l'agent causal.
Des études épidémiologiques ont suggéré que le traitement hormonal substitutif peut être associé à une augmentation du risque relatif de thromboembolies veineuses (TEV), par ex. de thromboses veineuses profondes ou d'embolies pulmonaires.
Ce risque accru n'a été constaté que chez les patientes étant sous traitement substitutif à ce moment-là et n'existait plus chez celles qui avaient utilisé auparavant un tel traitement.
Chez les femmes en bonne santé traitées par THS, le risque annuel de thromboembolie veineuse est de 1/5000. Le risque semble plus élevé pendant la première année de traitement et décroît ensuite.
Les facteurs de risque de maladie thromboembolique généralement reconnus sont les antécédents personnels, les antécédents familiaux concernant les affections thromboemboliques (la survenue de thromboembolies veineuses chez un parent proche à un âge relativement jeune peut indiquer une prédisposition génétique), une obésité sévère (Body Mass Index: >30 kg/m²) et un lupus érythémateux disséminé (LED).
Le risque de thromboembolie veineuse augmente avec l'âge. Les avis divergent quant au rôle possible des varices dans la thromboembolie veineuse.
Des investigations s'imposent en cas d'antécédents de fausses-couches spontanées répétées pour exclure une prédisposition thrombophile. Chez les patientes chez lesquelles ce diagnostic est confirmé, le traitement hormonal substitutif est considéré comme contre-indiqué.
Le risque de thromboembolie veineuse peut être temporairement élevé lors d'une immobilisation prolongée, d'une intervention chirurgicale lourde élective ou post-traumatique ou d'un traumatisme grave.
Chez les femmes sous traitement hormonal substitutif, il faut prêter une grande attention au traitement prophylactique pour empêcher la survenue de thromboembolies veineuses après l'intervention chirurgicale.
Une interruption provisoire du traitement hormonal substitutif doit être envisagé selon la nature de l'événement et la durée de l'immobilisation.
Il faut informer les patientes qu'elles doivent contacter sans délai leur médecin dès qu'elles constatent un éventuel symptôme thromboembolique (par ex. gonflement douloureux d'une jambe, douleur brutale dans la cage thoracique, dyspnée).
Il faut arrêter immédiatement la préparation si une thromboembolie veineuse apparaît après le début du traitement.

Motifs imposant l'arrêt immédiat de la médication
Premiers signes d'une thrombophlébite, d'une thrombose veineuse profonde de la jambe ou d'une embolie pulmonaire, d'une thrombose de la rétine ou d'autres troubles thromboemboliques, hépatite, cholestase (ictère, prurit généralisé), multiplication des crises d'épilepsie ou de migraine, élévation significative de la pression artérielle, croissance des myomes utérins, signes d'un prolactinome (maux de tête, troubles de la vision, sécrétion de lait en dehors de la lactation), grossesse. Le traitement devra être interrompu environ 6 semaines avant une intervention chirurgicale importante planifiée.

Grossesse/Allaitement
Catégorie de grossesse X.
Pour les estrogènes, l'expérience acquise chez l'animal et chez la femme a mis en évidence des effets délétères sur le foetus, le risque éventuel l'emportant de loin sur le bénéfice thérapeutique potentiel.
Par ailleurs, les estrogènes passent dans le lait maternel et peuvent être à l'origine d'effets indésirables chez le nourrisson.
Estraderm MX est contre-indiqué chez la femme enceinte ou susceptible de le devenir et ne doit pas être utilisé pendant l'allaitement.