Mises en garde et précautions

Thymoglobuline doit toujours être utilisé sous surveillance médicale stricte en milieu hospitalier, les patients devant être attentivement surveillés pendant les perfusions. Des réactions associées à la perfusion (RAP) sont susceptibles de se produire après administration de Thymoglobuline, et ce dès la première ou la seconde perfusion au cours d'un seul cycle de traitement. La posologie correcte de Thymoglobuline diffère de celle d'autres immunoglobulines anti-thymocytes (ATG) dans la mesure où la composition et les concentrations en protéines varient en fonction de la source d'ATG utilisée. Par conséquent, les médecins doivent s'assurer que la dose prescrite est en adéquation avec l'immunoglobuline anti-thymocytes administrée.
Réactions à médiation immunologique
Dans de rares cas, des réactions à médiation immunologique graves associées à la perfusion de Thymoglobuline (réactions associées à la perfusion: RAP) ont été signalées. Les manifestations cliniques des RAP peuvent inclure certains des signes et symptômes suivants: fièvre, frissons/rigidité, dyspnée, nausées/vomissements, diarrhée, hypotension ou hypertension, malaise, éruptions cutanées diminution de la saturation en oxygène, et/ou céphalées. Ces réactions consistent en une anaphylaxie ou un syndrome sévère de relargage des cytokines (SRC) par les monocytes et lymphocytes activés. Un SCR grave et susceptible de mettre en jeu le pronostic vital est rarement rapporté. Depuis la commercialisation, des cas sévères de SRC ont été associés à une dysfonction cardio-respiratoire (notamment hypotension, syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA], oedème pulmonaire, infarctus du myocarde, tachycardie et/ou décès).
De très rares cas d'anaphylaxie d'évolution fatale ont été rapportés (voir «Effets indésirables»). En cas de survenue d'une réaction anaphylactique, la perfusion doit être immédiatement arrêtée et un traitement d'urgence approprié doit être instauré. Toute administration ultérieure de Thymoglobuline à un patient ayant des antécédents d'anaphylaxie à Thymoglobuline ne doit être effectuée qu'après en avoir mûrement pesé les avantages et les risques.
Depuis la commercialisation, des réactions telles que fièvre, éruptions cutanées, arthralgie et/ou myalgie, indiquant une possible maladie sérique, ont été rapportées. La maladie sérique tend à survenir entre 5 et 15 jours après le début du traitement par Thymoglobuline. Les symptômes disparaissent habituellement spontanément ou régressent rapidement avec une corticothérapie (voir «Effets indésirables»).
Une étroite observance des posologies et des délais de perfusion recommandés peut réduire l'incidence et la sévérité des RAP. En outre, une réduction de la vitesse de perfusion permet de minimiser un grand nombre de ces RAP. Une prémédication avec des antipyrétiques, des corticoïdes et/ou des antihistaminiques peut diminuer l'incidence et la sévérité de ces réactions indésirables.
Des vitesses de perfusion rapides ont été associées à des cas compatibles avec un SRC. Dans de rares cas, un SRC grave peut être fatal.
Infection
Thymoglobuline est régulièrement utilisé en association avec d'autres immunosuppresseurs. Des infections (bactériennes, fongiques, virales et protozoaires), une réactivation d'infections (notamment à cytomégalovirus [CMV]) et une septicémie ont été signalées après l'administration de Thymoglobuline en association avec plusieurs immunosuppresseurs. Dans de rares cas, ces infections ont été fatales.
Une surveillance attentive du patient et une prévention anti-infectieuse appropriée sont recommandées.
Effets hématologiques
Une thrombopénie et/ou une leucopénie (notamment lymphopénie et neutropénie) ont été observées; ces affections sont réversibles après une adaptation posologique. Lorsque la thrombopénie et/ou la leucopénie ne font pas partie de la pathologie sous-jacente ou ne sont pas associées à l'affection pour laquelle Thymoglobuline est administrée, une réduction de la posologie est recommandée (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Une surveillance de la numération leucocytaire et plaquettaire doit être effectuée pendant et après le traitement (au moins 2 semaines) par Thymoglobuline et le bilan de la coagulation doit également être contrôlé.
Affection maligne
L'utilisation d'immunosuppresseurs, y compris de Thymoglobuline, peut augmenter l'incidence de tumeurs malignes, y compris d'un lymphome ou d'un syndrome lymphoprolifératif post-transplantation (qui peut être à médiation virale) qui ont parfois été associés à une issue fatale, ainsi que de tumeurs solides (voir «Effets indésirables»).
Ces événements indésirables ont toujours été associés à une combinaison de plusieurs immunosuppresseurs.
Risque de transmission d'agents infectieux
Le procédé de fabrication de Thymoglobuline fait intervenir des composants sanguins humains (érythrocytes traités au formaldéhyde) et des thymocytes. Les mesures standard de prévention des infections dues à l'utilisation de produits médicamenteux fabriqués à partir de composants sanguins humains comprennent la sélection soigneuse des donneurs, la recherche de marqueurs d'infection spécifiques dans les différents dons et pools de plasma ainsi que la mise en oeuvre dans le procédé de fabrication d'étapes efficaces pour l'inactivation/élimination virale. Malgré ces mesures, le risque de transmission d'agents infectieux ne peut pas être totalement exclu lors de l'administration de produits médicamenteux fabriqués à partir de composants sanguins humains. Ce risque existe également pour des virus inconnus ou émergents ou d'autres types d'agents infectieux.
Les mesures prises sont efficaces pour les virus enveloppés tels que le VIH, le VHB et le VHC et pour le virus non enveloppé VHA.
Les mesures prises peuvent être d'efficacité limitée vis-à-vis des virus non enveloppés tels que le parvovirus B19.
Syndrome de méningite aseptique
Ce syndrome apparait en rapport avec l'administration intraveineuse d'immunoglobulines à de hautes doses (2 g/kg de poids corporel). Ce syndrome débute quelques heures à deux jours après le traitement avec les immunoglobulines, et se manifeste par de violents maux de tête, une raideur de la nuque, une somnolence, de la fièvre, une photophobie, des douleurs lors des mouvements oculaires, des vertiges et des vomissements.
Les examens du liquide céphalorachidien (LCR) révèlent fréquemment une pléocytose allant jusqu'à plusieurs milliers de cellules par mm³, principalement des granulocytes, et une concentration élevée de protéines, allant jusqu'à quelques centaines de mg/dl. Les patients qui présentent de tels symptômes doivent être soumis à un examen neurologique approfondi, incluant un examen du LCR, afin d'exclure d'autres causes de méningite.
L'arrêt du traitement permet la disparition des symptômes, sans séquelles, en l'espace de quelques jours.
Lorsqu'il existe des antécédents de migraine, le syndrome de méningite aseptique apparaît plus fréquemment et avec des doses plus faibles.
Atteinte réversible de la fonction rénale
Dans de rares cas, il peut apparaître une atteinte de la fonction rénale avec élévation de la créatinine sérique, allant dans des cas isolés jusqu'à l'insuffisance rénale aiguë. Les symptômes apparaissent peu de jours après le début du traitement et sont réversibles à l'arrêt du traitement.
Affections hépatobiliaires
des cas de lésions hépatocellulaires, toxicité hépatique et insuffisance hépatique ont été rapportés suite à une hépatite allergique et une réactivation de l'hépatite chez les patients souffrant d'une maladie hépatique ou une transplantation de cellules souches en tant qu'élément de comparaison.
Considérations particulières pour la perfusion de Thymoglobuline
Comme lors de toute perfusion, des réactions au point de perfusion sont susceptibles de survenir et peuvent inclure douleurs, gonflements et érythèmes.
La voie d'administration recommandée pour Thymoglobuline est la perfusion intraveineuse dans une veine de gros calibre, mais le médicament peut aussi être administré par une veine périphérique. Lorsque Thymoglobuline est administré par une veine périphérique, l'administration simultanée d'héparine et d'hydrocortisone dans une solution pour perfusion de chlorure de sodium à 9 mg/ml (0,9%) peut minimiser le risque de thrombophlébite superficielle et de thromboses veineuses profondes. L'association de Thymoglobuline, d'héparine et d'hydrocortisone dans une solution pour perfusion de glucose génère des précipités et n'est pas recommandée (voir «Incompatibilités»).
Vaccinations
La sécurité des vaccinations avec des vaccins vivants atténués après un traitement par Thymoglobuline n'a pas encore été étudiée; par conséquent, une vaccination avec des vaccins vivants atténués n'est pas recommandée pour les patients ayant récemment reçu Thymoglobuline (voir «Interactions»).
Sodium
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par flacon, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».